「腕关节-2」TFCC损伤解析及康复

1、腕关节-2TFCC损伤解析及康复腕部三角纤维软骨损伤TFCC损伤你是否会有经常抱怨手腕尺侧（小拇指侧）疼痛，在手腕旋前或旋后时会有咔嗒声或是劈裂声（类似感觉）、手部握力降低，手腕扭力变差（拧毛巾、转动门把手都使不上力）？！这可能是你的*腕部三角纤维软骨损伤TFCC损伤*让我们来了解一下腕部的解剖手腕是由模骨（radius）、尺骨（ulna）、八块腕骨（carpalbones）、27条韧带（ligaments）以及三角纤维软骨复合体（TFCC）所组成。*其中包含了三个关节面*三个关节面分别是：.远端梯尺关节（distalradioulnarjoint,DRUJ）.梯腕关节（radiocarpal

2、joint）.腕中关节（midcarpaljoint）尺骨、梯骨*梯尺关节主要可以帮助前臂做旋前/旋后*本文不做详细解释八块腕骨近端：A=舟骨，B=月骨，C=m角骨，D=豌豆骨远端：E=大多角骨，F=小多角骨，G=头状骨，H=钩骨将近侧ABCD联合称为舟、月、三角、豆；将远侧EFGH联合称为大小头状钩TFCC是手腕关节尺侧(小拇指侧)的一个复合体结构。*常被形容被手腕的半月板*由一群韧带及纤维软骨组成主要包括：1 .关节盘(articulardisc)或者是半月板同系物(meniscushomologue).掌侧及背侧的梯尺韧带(radioulnarligaments).尺月韧带(ulnolu

3、nateligament).尺三角韧带(ulnotriquetralligament).尺侧副韧带(ulnarcollateralligament,UCL).尺侧伸腕肌腱腱鞘(ECUsheath)与三角纤维软骨(triangularfibrocartilage,TFC)相相连的厚而强壮的周边胶原纤维束有良好的血管，而且TFCC周边的动脉分枝可以提供良好的血液供给；然而浅薄的关节盘中央部分却是与无血管的胶原纤维相接连。因为如此血液供应的不同，使得在TFC周边部分的伤害可以得到较快速的复原。这些血管只渗透周围10%-40%的TFCC,如TFCC外周损伤可具有治愈的能力，而中央部分如果不及时缝合需要

4、做清创术。(AdaptedfromThiru-PathiRG,FerlicDC,ClaytonML,etal:Arterialanatomyofthetriangularfibrocartilageofthewristanditssurgicalsignificance.JHandSurg.1986;11A:261.)TFCC有三个重要的功能：1 .远端梯尺关节(DRUJ)的主要稳定结构。2 .稳定尺侧的腕骨。3 .将尺侧腕骨所受的压力转移至尺骨远端。(Ahn,A.K.,Chang,D.,&Plate,A-M.,2006)TFCC损伤分类TFCC的伤害可能发生在任何一个相关的解剖位置上

5、(水平关节盘、周边组织或附著点)，其中可能不只联合邻近骨头的软骨的周边组织伤害，也可为附近月三角韧带等韧带结构的伤害(Palmar,1989),主要分为两类：1.创伤性损伤TFCC的创伤性损伤通常发生在手腕过度伸展加上扭转的动作下，在远端尺骨处的手腕尺侧（小拇指侧）遭受外力的冲击。最常见的创伤性损伤是发生在：与梯骨远端乙状切迹相连接处、背侧至掌侧的胶原纤维（TypeIA）。位于尺骨茎突基部TFC的起点周边组织的分离或撕裂（Type旧）有可能与梯骨的骨折、或是其他与TFCC本身没什么相关联的上肢伤害。撕裂也有可能牵扯到尺腕韧带（包括尺月韧带及尺三角韧带）（TypeIC）TFCC在远端梯骨曲的乙状

6、切迹的完全分离，通常是撕裂性伤害（TypeID）与DRUJ的不稳定有关，并且使由强烈的撞击或扭转所造成手腕或是前臂的伤害2.退化性损伤退化性损伤几乎都发生在关节盘的中央部分，通常会造成不平滑的边缘，而且是由于尺侧（小拇指侧）腕骨与尺骨头的撞击所造成。最早期的阶段，被定义为关节盘变薄，但并没有穿孔的情形由现(TypeIIA)除了关节盘变薄外，伴随着于尺骨头和月状骨相连接的软骨软化现象由现(TypeIIB)关节盘的穿孔伴随着尺骨头及月状骨的软骨软化(TypeIIC)月三角韧带有部分撕裂的情形发生，关节软骨会进一步被破坏(TypeIID)梯尺关节的关节盘表面会有裂缝并且纤维化，并伴随着关节盘的破裂以

7、及月三角韧带的滑膜炎(TypeIIE)TFCC损伤机制TFCC会受伤常常是因为：.网球、高尔夫球、羽毛球等运动者手腕尺侧受力和快速扭转活动.车祸中司机手握方向盘腕部受到旋转牵张暴力.突然摔倒时用手撑地.提重物不慎或手腕用力不当时扭伤手腕在做旋前或是旋后(pronation/supination)的动作时，梯尺之间的韧带会变得紧绷。Trumble,Gilbert,andVedder(1996)的研究指出,在前臂做旋前(pronation)的动作时，会增加TFCC所承受的负荷。PalmerandWerner(1981)也指由，手腕在做伸展(extension)的动作时，手腕尺侧所受的负荷会增加。同

8、时研究都显示由，手腕的尺侧偏移(ulnardeviation)会增加尺侧结构的压力。另外一些手腕尺侧骨折或是结构性的问题，如远端梯骨骨折(distalradiusfracture)或尺腕碰撞症候群(ulnocarpalImpactionSyndrome)都有可能会造成TFCC的伤害。在健美操技巧7动作中图(a)上手(TOHand)是一项基础动作，一位运动员需要站在另一位运动员的手上，此时，下方运动员的手腕做了一个完全旋前(fullpronation)加上伸展(extension)的动作，Fu代表尺骨支撑的力。根据研究指由，在这样的动作下，尺侧的腕部结构会相当紧绷、并承受很大的负荷。如果运动员技

9、术不熟练，手腕承受一个人的重量(W),腕部肌群产生的力矩(MF)不足以抵抗上方运动员的重量产生的力矩(MW)、为做好足够的保护或由现晃动，腕部就会容易造成TFCC受伤或尺侧腕部韧带的扭伤。TFCC主要症状由现形式：1.被动的尺骨偏移十分疼痛，特别是当手腕同时伸展或屈曲时。2.手腕在被动伸展时会十分疼痛(如用手支撑桌子)3,将梯骨和尺骨做被动压迫会感到疼痛4.尺骨远端尺骨头处有压痛感损伤评估在进行损伤评估时，主要分为病史、触诊、理学检查以及仪器检查四部分。1.病史患者通常抱怨有手腕尺侧疼痛，抓握力量减退，以及在工作或活动上的动作受限。如果患者只抱怨在做旋前/旋后的动作时有不舒服的感觉，则有可能是

10、关节盘损伤。如果患者抱怨日常生活时有持续性疼痛，并且关节活动受到限制，则可能是周围稳定结构的损伤(Raskin&Belaner1998)2,触诊TFCC在尺骨头和三角骨之间会被触诊到，在尺骨远端外侧面，会摸到尺骨茎突。再往更深处和掌侧方向则会发现一个窝状处，这个窝状处即是耻骨茎突基部沟，提供了TFCC附着点(Ahn等2006)理学检查理学检查上可能有肌腱发炎、TFCC、尺侧腕骨及DRUJ处的肿胀情形。1.功能性检查屈曲(Flexion):090伸展(Extension):070梯侧偏移(RadialDeviation):015尺侧偏移(UlnarDeviation):0452.Shar

11、peysTest患者坐姿椅子上，手臂房子桌子上（中立位，拳眼朝上），治疗师一只手稳定远端梯尺关节，一只手握住手腕并给一个向内的压力，然后进行旋前旋后的动作。如果由现疼痛或咔嚓声为阳性。3.UTDGlideTest患者坐位,手臂旋内放在桌子上，治疗师先将拇指按在患者尺骨远端，再将食指按在患者豌豆骨上，然后慢慢用力挤压。两只手都要测试。如果产生疼痛或由现过度松弛，则为阳性。4.Pianokeytest患者坐位，治疗师一只手握着患者的手掌使前臂抬离桌面，并用另一只手的食指按压远端尺骨背侧（和掌侧），两只手都要测试。如果两只手尺骨松弛程度明显，则松弛侧的手为阳性。5.TFCCLoadTest患者坐位，

12、治疗师一只手握住患者的前臂，另一只手握住患者手部，然后沿着中轴施加力量并将手腕向尺侧偏移，同时将手腕往背侧和掌侧移动或旋转前臂。如果此测试会引起TFCC处疼痛感、有喀、啪声则测试为阳性。6.FoveaSign触诊到尺侧窝时会有疼痛感，两只手都测试对比。如果一侧手异常疼痛，则可能有TFCC的损伤。仪器检查1.X-ray检查尺骨以及梯骨之间的位置、骨折或退化情形2.MRI对水平的关节盘有精确的判断力，但对TFCC周边分离较难发现3.Arthrography对于发现TFCC穿孔标准十分准确4.Arthroscopy对结构直接影像化，可以精确评估TFCC撕裂的大小、位置以及稳定度、而关节镜可以做视觉检

13、查和对关节内组织进行触诊，对与软组织和关节表面更有很大的意义康复计划1.急性期在受伤急性期阶段（24-72小时），处理原则一PRICE为主。针对TFCC受伤的运动员时，可以以手腕护具提供支撑与保护，避免伤处再次受伤。在手腕受伤后，即应停止继续运动和训练，避免伤势恶化，并以冰敷的方式进行最初步的第一线处理。在冰敷时可使用弹性绷带缠绕以固定，并抬高患侧。2.复健期复健期主要分为四期，然而在伤害的处理上，并没有明确的时间分期，伤害的实际发展情形以决定复健方式（Prentice,1999）3.受伤之受伤后两周1）固定：ChouanLee（2000）指由，创伤性的TFCC损伤，在没有不稳定的情形下，应该

14、在开始的2-3周固定。一般而言，将手腕固定在中央位置，而且最主要的是让前臂不能有旋转动作。如果损伤发生在TFCC血液供应充分的地方，那有很大机会在这段时间内疚可以痊愈。在固定手腕时，由于手腕上的曲度较大，因此可以使用SAM夹板加上弹力绷带固定来代替手腕护具。如果是运动员需要继续训练，可以采用平时固定，训练时拆下改为贴扎方式支撑。2）冷敷：用冰袋冷敷能减缓神经纤维的传导速度，降低疼痛并减轻发炎反应。急性期是冷敷的最佳时机，冷敷时间建议15-20分钟，一天二至四次。4.受伤第二周至第四周1）固定、冷敷；2）热敷：由于通过手腕部分的血管及动脉分支并不多，因此无法提供充分的养分，使手腕部软组织恢复缓慢

15、。热敷可以促进血液循环，相对可以增加养分的供给。（可用热毛巾，暖水袋等）每天2-3次，每次15-20分钟，敷于患处。3）等长肌力训I:等长训练可以刺激肌肉中的横桥，使其及早恢复原有的功能。而早期的肌力训练可以使促进患者之后的肌力恢复。最简单的方式是采用握弹力球的训练方式，每次3保持-10秒。（网球、弹力球等）4）主动的关节活动度：早期关节活动可以避免关节粘连的情形发生。在这个阶段，主动关节活动度时在无痛的情况下进行（在无痛的范围内进行）5.受伤第四周至第六周1）固定、冰敷、热敷；2）等张肌力训练：此时的肌力训练主要是加强手腕周围的肌群，可以手拿小哑铃进行屈伸、梯侧偏与尺侧偏等反复性肌力训练，每

16、次10-20次/3组。每天2-3大组（无痛情形时进行）3）伸展：主要针对腕部屈曲与伸展进行被动伸展。每次10-30秒/3组，每天2-3大组。6.受伤第六周1）冰敷、热敷、肌力训练、伸展；2）本体感觉训练：用腕力球（Powerball）进行训练，奥宝可购将一个球（篮球、足球）放在桌面上，双手放在球面上，缓慢的进行球的旋转、滚动。腾飞总结：在手腕旋前加上伸展的动作下，会造成TFCC强大的负荷。平时经常加强腕部肌力，特别是屈肌，可以在手腕旋前加伸展动作时给手腕提供更大的支撑力。手腕尺侧损伤（小拇指侧）不只有TFCC,还有DRUJ损伤、尺侧夹挤症候群（UlnarImpingementSyndrome）

17、,尺侧伸腕肌半脱位（ExtensorCarpiUlnarisSubluxation）等损伤都会使手腕尺侧产生疼痛。要弄清导致手腕疼痛的真正原因，进行详尽的诊断（包括医院的仪器）腕关节-1腕管综合征的预防与康复训练高尔夫球肘康复与训练网球肘康复与训练肩关节-7胸椎的影响参考文献：竦雅惠（2000）。冷瘵在建蜀害中扮演的角色。大事ft育，47,77-83。竦机月券、董厚吉、哪建民、林昭宏群（2008）。建害陶床指南。蓼事千圃善生版社：台北市。(原著：Bahr,R.,Bolic,T.(2004).ClinicalGuidetoSportsInjuries.HumanKineticsInc.:Oslo

18、)tears:AChoulagecomplex.JournalofOrthopSurg,19,1-8.PalmomplexoftheAhn,A.K.,Chang,D.,&Plate,A-M.(2006).Triangularfibrocartilagecomplexreview.BulletinofNYUHospitalforJointDisease,64(3),114-118.,C.H.,&Lee,J.S.(2000).TreatmentofdistalradioulnarjointsubluxationwithrepairoftriangularfibrocartiNetter,F.H.(2003).AtlasofHumanAnatomy(3rded.).ICONLearningSystem,LLC.er,A.K.,&Werner,F.W