品管圈 如何降低AVF闭塞的风险几率 (2)

1、 圈名：甘露圈圈名：甘露圈 单位：肾内科单位：肾内科 报告者：李若颖报告者：李若颖 圈的组成圈的组成成立日期：成立日期：2013年年03月月28日日 完成日期：完成日期：2013年年04月月22日日圈长圈长:李若颖李若颖辅导员：黄维凤辅导员：黄维凤 童春香童春香圈员圈员: 倪晓东倪晓东 杨慧杨慧 何淑婉何淑婉 梅静梅静 范范秀秀秀秀 李媛媛李媛媛 夏菲菲夏菲菲 谢韦韦谢韦韦 张翔张翔翎翎 圈员简介圈员简介 成员名单成员名单职职 称称学学 历历年年 龄龄性性 别别分分 工工黄维凤黄维凤童春香童春香主管护师主管护师护师护师本科本科女女监督、监督、 指导、培训指导、培训倪晓东倪晓东护师护师大专大专女

2、女计划计划 、 领导、组织领导、组织 、培训培训杨慧杨慧何淑婉何淑婉梅静梅静张翔羚张翔羚护师护师护师护师护师护师护师护师大专大专女女记录记录 、整理、交流、整理、交流刘星刘星范秀秀范秀秀护师护师护士护士大专大专女女协调、配合其他成员协调、配合其他成员 李若颖李若颖李媛媛李媛媛护士护士护士护士大专大专女女文字输入文字输入夏菲菲夏菲菲谢韦韦谢韦韦护士护士护士护士大专大专女女文字输入文字输入 “甘露圈甘露圈”的意义的意义 肾内科又叫肾病科，常见的疾病有肾小球肾肾内科又叫肾病科，常见的疾病有肾小球肾炎，尿路感染，急性肾衰，慢性肾衰，肾病综合炎，尿路感染，急性肾衰，慢性肾衰，肾病综合征，尿毒症等。透析是

3、肾内科常见的血液净化方征，尿毒症等。透析是肾内科常见的血液净化方法之一，包括血液透析和腹膜透析。它是利用半法之一，包括血液透析和腹膜透析。它是利用半透膜的原理，通过血液中溶质的布朗运动，清除透膜的原理，通过血液中溶质的布朗运动，清除血液中的毒性物质，从而达到水，电解质和酸碱血液中的毒性物质，从而达到水，电解质和酸碱平衡的目的。我们取名为平衡的目的。我们取名为“甘露圈甘露圈”因为因为“甘露甘露”有洁净，甘甜，美好有洁净，甘甜，美好 之意，一是希望广大患者在之意，一是希望广大患者在我们的精心治疗和护理下摆脱疾病困扰，重获健我们的精心治疗和护理下摆脱疾病困扰，重获健康；二是希望我们的爱心就像春天的甘

4、露一样滋康；二是希望我们的爱心就像春天的甘露一样滋润每个患者的心灵，给他们带来温暖和希望。润每个患者的心灵，给他们带来温暖和希望。圈徽 圈徽由简单的三部分圈徽由简单的三部分组成，两个绿色的肾脏图组成，两个绿色的肾脏图形和一个蓝色的雨滴图形，形和一个蓝色的雨滴图形，绿色代表着生命和生机，绿色代表着生命和生机，蓝色代表着纯净和开阔，蓝色代表着纯净和开阔，它的寓意是我们医务人员它的寓意是我们医务人员的爱心和医术以及护理，的爱心和医术以及护理，犹如春天的甘露，滋润着犹如春天的甘露，滋润着广大患者，使他们重获健广大患者，使他们重获健康和快乐。整个图形又像康和快乐。整个图形又像一个苹果，是一种和谐，一个苹

5、果，是一种和谐，和平，平安的象征。和平，平安的象征。圈徽 主题选定主题选定题目（问题点）迫切性圈能力上级政策可行性总分顺序选定如何最大程度地降低动静如何最大程度地降低动静脉瘘堵塞的风险机率脉瘘堵塞的风险机率302627261091如何避免血液透析后的局如何避免血液透析后的局部出血部出血26202428982如何做好肾内科患者的健如何做好肾内科患者的健康宣教康宣教28222419933如何更好地检测患者的动如何更好地检测患者的动态血压变化态血压变化26241921904如何降低床头铃的呼叫率如何降低床头铃的呼叫率22202219835主题选定方法主题选定方法 本圈圈员使用脑力激荡法充分发挥大家的

6、本圈圈员使用脑力激荡法充分发挥大家的主观能动性和主观能动性和 丰富的想象力采用丰富的想象力采用5，3，1打分打分标准选定主题。标准选定主题。 主题选定理由主题选定理由 1.有效的血管通路是充分血液透析（有效的血管通路是充分血液透析（hemodialysis, HD）的前提，肢体动静脉内瘘（）的前提，肢体动静脉内瘘（arterio-venous fistula, AVF）是最常用的血管通路，但有）是最常用的血管通路，但有12.4%患患者出现者出现AVF血栓形成血栓形成1，这是，这是AVF功能不良的功能不良的主要原因，特别易发生于围手术期和糖尿病患者。主要原因，特别易发生于围手术期和糖尿病患者。因

7、此，除了及早因此，除了及早AVF手术并提高手术技能外，还要手术并提高手术技能外，还要掌握术后维护技巧，积极防治血栓形成，最大程度掌握术后维护技巧，积极防治血栓形成，最大程度降低动静脉堵管的风险性。降低动静脉堵管的风险性。 2. AVF阻塞会增加患者的痛苦和经济负担，对内瘘术阻塞会增加患者的痛苦和经济负担，对内瘘术后的围手术期及成熟使用中，均应监测血管通路，后的围手术期及成熟使用中，均应监测血管通路，采取适当的防治措施，降低采取适当的防治措施，降低AVF阻塞的发生率，及阻塞的发生率，及时再通，提高患者的生活质量和生存率。时再通，提高患者的生活质量和生存率。 3.据据2013年年3月月28至至20

8、13年年4月月24在科病人数据统计我在科病人数据统计我科患者中有科患者中有1/31/2的患者带有的患者带有AVF，其中约，其中约61.2%长期带管，长期带管，38.8%临时置管。目前临时置管。目前86位带管位带管患者中发生患者中发生AVF闭塞的共闭塞的共1人，约占人，约占1.16% 。改善前数据收集改善前数据收集调查时间调查时间: 2013: 2013年年3 3月月1 1日日0404月月 2828日日调查地点调查地点: : 肾内科肾内科调查方式调查方式: : 自制调查记录表，观察并记自制调查记录表，观察并记 录每位留置动静脉瘘患者堵管的隐患因素录每位留置动静脉瘘患者堵管的隐患因素调查者调查者:

9、 : 全体圈员全体圈员调查次数调查次数: 85: 85次次存在缺陷次数存在缺陷次数: 12: 12次次缺陷率缺陷率: 14.1%: 14.1% 发生发生AVL血栓形成致使堵管的原因血栓形成致使堵管的原因:1.早期血栓形成的原因有：早期血栓形成的原因有：（1）多与手术情况有关；）多与手术情况有关；（2）自身血管条件差，如血管硬化、）自身血管条件差，如血管硬化、糖尿病血管病变糖尿病血管病变、肥胖女、肥胖女性等；性等；（3）高凝状态；）高凝状态；（4）各种原因所致低血压或休克；）各种原因所致低血压或休克；（5）AVF受压。受压。2 .后期血栓形成后期血栓形成 其形成原因有：其形成原因有：（1）同一部

10、位复制穿刺，）同一部位复制穿刺，静脉壁静脉壁内膜受损内膜受损;（2）穿刺针重复使用，损伤血管壁；）穿刺针重复使用，损伤血管壁；（3）AVF受压；受压；（4）低血压或休克。）低血压或休克。 影响AVF血栓形成以及未及时处理的因素项目项目频数频数百分率百分率累积百分比累积百分比操作不当操作不当 引发并引发并发症发症 611.4%32.8%32.8%药物刺损伤药物刺损伤AVF，如高渗溶液等如高渗溶液等111114.9%21.7%21.7%未加强观察 未严格交接班121217.9%17.9%22.6%22.6%动静脉固定穿刺动静脉固定穿刺点点 282821.4%21.4%37.1%37.1%AVF手臂

11、负荷过手臂负荷过重重222218.2% 32.3%32.3%改善前柏拉图总目标设定总目标设定 目标值目标值=现况值现况值-改善值改善值(现况值现况值累计百累计百 分比分比圈员能力圈员能力) 目标值目标值=43%-(43%77.6%80%) =16.31% 26.69%缺陷率43%分分 目目 标标 设设 定定解决固定穿刺问题目解决固定穿刺问题目 标标 设设 定：定：目标值目标值=现况值现况值-改善值改善值(现况值现况值累计百分比累计百分比 圈员能力圈员能力)目标值目标值=22-(2232.8%80%) =22-6 =16解决固定位置动静脉穿刺分目解决固定位置动静脉穿刺分目 标标 设定设定6缺陷频

12、数分分 目目 标标 设设 定定降低因医护人员观察不仔细因素引起降低因医护人员观察不仔细因素引起AVF堵管率堵管率分目分目 标标 设设 定：定： 目标值目标值=现况值现况值-改善值改善值(现况值现况值累计累计 百分比百分比圈员能力圈员能力) 目标值目标值=18-(1859.7%80%) =18-9 =9降低因医护人员观察不仔细因素降低因医护人员观察不仔细因素引起引起AVF堵管率分目堵管率分目 标标 设设 定定9缺陷频数18工作量大护士护士缺乏AVF相关护理知识穿刺不过硬认识不足患者患者疏忽大意病病房房环环境境病区人员流动性大依赖性健康宣教不到位其他其他不重视使用高渗药物病人多 难一一观察到位AV

13、F受压； 同一部位复制穿刺，静脉壁内膜受损; 观察设备不够完善血管硬化、糖尿病血管病变、肥胖女性等 手术操作不当 引发并发症要因分析要因分析高凝体质 手术并发证新进人员疏忽大意认识不足患者配患者配合程度合程度环境环境不够重视知识缺乏因果关连图因果关连图1思想认思想认识不足识不足病房环境病房环境沟通不到沟通不到位位工作方法工作方法欠佳欠佳精神紧张精神紧张专业技能缺专业技能缺乏乏0，-5+1，-3+1，-1+5，0+1，-1+2，-1+2，-1+2, -1 处置问题点处置问题点 治标问题点治标问题点 过度现象过度现象 根本原根本原因专业知识和技能缺乏观察不细致知识缺乏宣教不到位疏忽大意沟通不到位思

14、想认识不足动静脉瘘堵塞的因果关连分析结动静脉瘘堵塞的因果关连分析结果果对策拟定对策拟定问题点主要因素对策方案提案人实施计划时间责任者协助者专业技能缺乏缺乏AVF相关知识 护理人员经验不足加强理论知识学习，进行案例分析和讨论 黄维凤5月6月许淑婉全体护士观察不到位 未及时发现问题责任心不强，没有加强巡视和重点交接班制定专人管理维护和指导，每班重点交接，各班加强巡视，一旦堵塞及时溶栓治疗。李若颖5月6月范秀秀全体护士患者疏忽大意认知度不够对患者宣教不到位 患者有关知识缺乏加强宣教 医护人员和患者都应做到保护好AVF，避免其受压 避免在患侧肢体穿刺 量血压等操作童春香5月6月童春香全体护士同一部位复

15、制穿刺，静脉壁内膜受损 患者血管条件差 穿刺时没意识到避免长时间同一部位穿刺，一旦静脉受损及时采取措施刘星5月6月梅静全体护士对策实施具体内容对策实施具体内容PDCA问题点一：专业技能缺乏问题点一：专业技能缺乏P计划计划1.制定专科培训计划制定专科培训计划2.加强操作技能培训加强操作技能培训3.观看动静脉瘘穿刺相关护理录像观看动静脉瘘穿刺相关护理录像D实施实施1.每位护士轮流当一次维护每位护士轮流当一次维护AVF的小组长，介绍的小组长，介绍AVF护理护理的知识及心得，为期一个月的知识及心得，为期一个月2.新上岗护士每月培训一次，老护士每季度培训一次，新上岗护士每月培训一次，老护士每季度培训一次

16、，并考核并考核3.护士之间相互观看操作，学习、总结经验，扬长避短护士之间相互观看操作，学习、总结经验，扬长避短C确认确认全科护士能按计划培训，专业理论和操作技能提高，全科护士能按计划培训，专业理论和操作技能提高，大家主动维护的积极性和重视度提高大家主动维护的积极性和重视度提高A处置处置实施评估效果好实施评估效果好实施日期：实施日期：2013.05负责人负责人:黄维凤黄维凤 许淑婉许淑婉 对策实施具体内容对策实施具体内容PDCA问题点二：问题点二：观察不到位 未及时发现问题计划计划.加强巡视及交接班，及时发现问题及时解决加强巡视及交接班，及时发现问题及时解决.学会换位思考，感受患者的心情学会换位

17、思考，感受患者的心情实施实施.制定制定AVF交接本，进行班班交接，推选交接本，进行班班交接，推选AVF维护维护组长，对每个圈员工作进行指导和督察。组长，对每个圈员工作进行指导和督察。.加强与患者及家属的沟通，去除由于护士和患加强与患者及家属的沟通，去除由于护士和患者的疏忽大意引起堵管的因素，了解患者一旦发生者的疏忽大意引起堵管的因素，了解患者一旦发生堵管对身心和经济造成影响后的心理。堵管对身心和经济造成影响后的心理。确认确认通过各方面的加强，护士和患者都提高了重视度通过各方面的加强，护士和患者都提高了重视度处置处置实施评价好实施评价好实施日期：实施日期：2013.05负责人：童春香负责人：童春

18、香 范秀秀范秀秀对策实施具体内容对策实施具体内容PDCA问题点三：患者疏忽大意问题点三：患者疏忽大意 知识缺乏知识缺乏P计划计划1.加强健康宣教加强健康宣教2.护士注重与患者的沟通和交流护士注重与患者的沟通和交流3.主动关心患者，时刻注意到患者主动关心患者，时刻注意到患者AVF的情况的情况D实施实施1. 制定健康宣教宣传单和宣教栏，加强新置管患者的宣制定健康宣教宣传单和宣教栏，加强新置管患者的宣教教2.教会患者自我检测，学会判断是否发生堵管，以及紧教会患者自我检测，学会判断是否发生堵管，以及紧急处理措施。急处理措施。3.避免患者自身一些身体因素和不良习惯引起的堵管，避免患者自身一些身体因素和不

19、良习惯引起的堵管，如肥胖，糖尿病没得到控制，情绪过于激动，吸烟饮酒如肥胖，糖尿病没得到控制，情绪过于激动，吸烟饮酒等。等。C确认确认患者了解了患者了解了AVF的自我维护和保护方法，以及相关知识，的自我维护和保护方法，以及相关知识，重视度提高。重视度提高。A处置处置实施评估效果好实施评估效果好实施日期实施日期:2013.05负责人负责人:许淑婉许淑婉 李媛媛李媛媛 刘星刘星 内瘘成型术后护理 1 内瘘口观察及术肢护理 手术后保持局部无菌，更换敷料，每3天1次，以防感染。内瘘术后初期应抬高术肢前臂，促进静脉回流，减轻末梢水肿。术后24h密切观察内瘘搏动情况，用手触摸有无震颤或用听诊器听诊有无血管杂音。术后45d若伤口愈合良好，于吻合口10cm上近心端静脉段行湿热敷，每次2030min，23次/天，嘱患者做适当的握拳运动，使血管扩张，促进血液流动，防止血栓形成。高凝患者应给予适当的抗凝治疗，如口服阿司匹林或肌注低分子肝素等。造瘘侧肢体禁测血压及各种注射，避免受压和用力过猛，防