肺炎球菌肺炎

1、肺炎肺炎概述l定义：定义：是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的的肺实质炎症。肺实质炎症。可由感染、理化因素、免疫损伤、过敏因素、可由感染、理化因素、免疫损伤、过敏因素、药物等引起。药物等引起。以感染最为常见以感染最为常见。l在我国肺炎居各种致死病因的第五位。在我国肺炎居各种致死病因的第五位。肺炎的分类一、一、病因分类：病因分类： 感染性：感染性：细菌性、病毒性、支原体、真菌等；细菌性、病毒性、支原体、真菌等； 非感染性：非感染性：过敏性、化学性、放射性等过敏性、化学性、放射性等二、二、解剖分类解剖分类：大叶性：大叶性：多为肺炎球菌，其次葡萄球菌、结核杆

2、菌、多为肺炎球菌，其次葡萄球菌、结核杆菌、 G杆菌杆菌小叶性：小叶性：葡萄球菌、肺炎球菌、腺病毒、流感病毒葡萄球菌、肺炎球菌、腺病毒、流感病毒间质性：间质性：细菌、病毒均可引起细菌、病毒均可引起三、三、按感染场所分类：按感染场所分类：院外获得性院外获得性（社区获得性（社区获得性CPA）：肺炎球菌占）：肺炎球菌占（40）院内获得性院内获得性（HPA）：）：以以G杆菌为主杆菌为主（50）肺炎球肺炎球菌占菌占（30）肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎概述概述l发病特点：发病特点：是是院外感染院外感染性肺炎的性肺炎的首位首位，好发于，好发于 壮年男性和冬春季节。壮年男性和冬春季节。l典型特征：典型特征：突发起病

3、，恶寒高热，胸痛，咳嗽，突发起病，恶寒高热，胸痛，咳嗽， 血痰。血痰。病因和发病机制病因和发病机制l致病菌：致病菌：肺炎球菌（肺炎球菌（G G）为上呼吸道正常寄居）为上呼吸道正常寄居菌群，只有当免疫力降低时才能侵入机体菌群，只有当免疫力降低时才能侵入机体l冬春季易发，多见于青壮年、男性冬春季易发，多见于青壮年、男性l是机体抵抗力骤减和致病菌侵入肺内两种因素是机体抵抗力骤减和致病菌侵入肺内两种因素 的结果的结果l发病诱因：发病诱因：上呼吸道感染、受凉、醉酒、全麻上呼吸道感染、受凉、醉酒、全麻病理病理l充血期充血期l红肝变期红肝变期l灰肝变期灰肝变期l消散期消散期l由于肺炎球菌不产生毒素，故不会导

4、致原发性由于肺炎球菌不产生毒素，故不会导致原发性组织坏死形成空洞。组织坏死形成空洞。临床表现临床表现l前驱症状：前驱症状：半数病例发病前有上呼吸道感染的症状。半数病例发病前有上呼吸道感染的症状。l典型表现：典型表现：起病急骤，可在数小时内突然起病起病急骤，可在数小时内突然起病寒战高热寒战高热，多呈，多呈稽留热；稽留热；呼吸症状：呼吸症状：咳嗽、伴患侧胸痛咳嗽、伴患侧胸痛放射至上腹部、或肩放射至上腹部、或肩部，部，呼吸困难呼吸困难典型者咳血痰和典型者咳血痰和铁绣色痰铁绣色痰l不典型表现不典型表现：可有上腹或下腹痛，或伴恶心呕吐，腹痛可有上腹或下腹痛，或伴恶心呕吐，腹痛 或腹泻而导致误诊。或腹泻而

5、导致误诊。l休克型肺炎：休克型肺炎：除上述表现外，有感染性休克和微循环障除上述表现外，有感染性休克和微循环障 碍征象。碍征象。体征：体征：l急性病容、口角和鼻周可出现急性病容、口角和鼻周可出现单纯疱疹单纯疱疹l早期肺部体征，早期肺部体征，仅表现为胸廓呼吸运动减弱、仅表现为胸廓呼吸运动减弱、轻轻 度叩浊、呼吸音减低、有时可闻及胸膜摩擦音度叩浊、呼吸音减低、有时可闻及胸膜摩擦音l典型实变体征：患侧典型实变体征：患侧 触诊：语颤增强，触诊：语颤增强，叩诊：浊音叩诊：浊音听诊：可闻支气管呼吸音，消散期可闻及湿听诊：可闻支气管呼吸音，消散期可闻及湿 啰音啰音体征：体征：l重症者，可伴肠胀气重症者，可伴肠

6、胀气l有败血症者，皮肤粘膜出血点、巩膜黄疸、肝有败血症者，皮肤粘膜出血点、巩膜黄疸、肝脾肿大；脾肿大；l严重感染可伴发休克、严重感染可伴发休克、DIC、ARDS、神经精神、神经精神症状。症状。发病第发病第510天，发热可自行减退天，发热可自行减退使用有效抗菌药物可使体温在使用有效抗菌药物可使体温在13天内恢复正天内恢复正常。常。并发症并发症l感染中毒性休克感染中毒性休克BPBP，四肢厥冷、多汗、口，四肢厥冷、多汗、口唇青紫。唇青紫。l心肌炎：心肌炎：心动过速、心律紊乱心动过速、心律紊乱l胸膜炎：胸膜炎：浆液纤维蛋白性渗出液浆液纤维蛋白性渗出液l脓胸脓胸辅助检查辅助检查l血常规：血常规：WBCW

7、BC（10103030）10109 9/L/L，N 80N 80，核左移，核左移l血培养：血培养：2020呈（）呈（）l痰液检查：痰液检查：痰涂片：痰涂片：大量大量N N，G G球菌，在细胞内更有意义球菌，在细胞内更有意义痰培养：痰培养：可确定病原体可确定病原体应用聚合酶链反应技术、或荧光标记抗体检测有助于应用聚合酶链反应技术、或荧光标记抗体检测有助于提高病原学诊断阳性率。提高病原学诊断阳性率。l胸部胸部X X线线实变期可见肺段叶性大片均匀的高密度肺实变阴影实变期可见肺段叶性大片均匀的高密度肺实变阴影诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断l诊断要点：诊断要点：病史：诱因、临床表现病史：诱因、临床表现症状

8、症状体征体征X X线线血常规血常规痰、血培养痰、血培养l鉴别诊断：鉴别诊断：其他病原体引起的肺炎：其他病原体引起的肺炎：见表见表5 51 14 4（p164p164）干酪型肺炎干酪型肺炎l结核中毒症状结核中毒症状lX X线：多位于上叶，空洞常见线：多位于上叶，空洞常见l痰涂片、培养检出抗酸杆菌；抗生素治疗无效。痰涂片、培养检出抗酸杆菌；抗生素治疗无效。肺癌肺癌l年龄较大，起病缓慢，中毒症状不明显年龄较大，起病缓慢，中毒症状不明显l伴阻塞性肺病患者，经抗菌素治疗后炎症消退，肿瘤阴影显伴阻塞性肺病患者，经抗菌素治疗后炎症消退，肿瘤阴影显现现lCTCT、MRIMRI、纤支镜、脱落细胞检查等以明确诊断

9、、纤支镜、脱落细胞检查等以明确诊断急性肺脓肿：急性肺脓肿：l咳出大量脓臭痰咳出大量脓臭痰l胸片：显示脓腔和液平为其特征。胸片：显示脓腔和液平为其特征。治疗治疗l抗菌药物：抗菌药物：首选青霉素首选青霉素G G：轻者肌注，重者静滴轻者肌注，重者静滴 剂量：剂量：1000100030003000万万U/dU/d也可选用头孢氨苄、头孢拉啶。也可选用头孢氨苄、头孢拉啶。重症选用重症选用、代头孢或氟喹诺酮类代头孢或氟喹诺酮类PGPG过敏，可用林可霉素、红霉素（过敏，可用林可霉素、红霉素（1.5g/d1.5g/d静滴）静滴）l疗程：疗程：5 57 7天，或退热后天，或退热后3 3天停药；或由静脉用天停药；或

10、由静脉用药改为口服，维持数日。药改为口服，维持数日。l支持对症：支持对症：休息、止痛、饮食、吸氧、热敷，镇静（禁用呼吸抑休息、止痛、饮食、吸氧、热敷，镇静（禁用呼吸抑制作用的药物）制作用的药物）l休克型肺炎的治疗：休克型肺炎的治疗：加强监护加强监护补足血容量：先快后慢，先盐后糖，先晶体后胶体，补足血容量：先快后慢，先盐后糖，先晶体后胶体， 见尿补钾。根据见尿补钾。根据CVPCVP指导补液。指导补液。纠酸纠酸应用血管活性药物和糖皮质激素应用血管活性药物和糖皮质激素加强抗感染治疗加强抗感染治疗l并发症的治疗并发症的治疗预后预后l多数经合理治疗多数经合理治疗2 23 3周可康复，预后良好周可康复，预后良好l预后差者：年老、原先患有慢性心、肺、肝、预后差者：年老、原先患有慢性心、肺、肝、肾疾病，体温和肾疾病，体温和WBCWBC不高者，免疫缺不高者，免疫缺陷者；病变广泛，多叶受累者；并陷者；病变广泛，多叶受累者；并发症严重，有循环衰竭者。发症严重，有循环衰竭者。预防预防l避免受寒等诱因避免受寒等诱因l对于体弱和免疫功能减退者，适当应用免疫增对于体弱和免疫功能减退者，适当应用免疫增强剂，强剂，l多价肺炎球菌疫苗有助于降低肺炎