呼吸内科2016.04护理查房

1、 病情介绍病情介绍 体格检查体格检查 护理问题、目标、措施护理问题、目标、措施 护理难点讨论护理难点讨论一、病情介绍一、病情介绍 呼吸呼吸内科内科 2016-04-21病例基本情况病例基本情况 患者：廖文波患者：廖文波 男性，男性，7 70 0岁，已婚岁，已婚 汉族，务农，文盲汉族，务农，文盲 ，宗教信仰无，宗教信仰无 病史陈述人：患者儿子、女儿病史陈述人：患者儿子、女儿 入院日期：入院日期：2012017 7年年3 3月月1818日日入院诊断入院诊断 1. 1.肺部感染肺部感染 2 2. .慢性阻塞性肺病急性加重慢性阻塞性肺病急性加重 3.3.禽流感禽流感 既往史既往史 既往史既往史 否认高

2、血压、糖尿病、冠心病，否认胆结石、胆囊炎，否认传染病史，否认输血史、药物过敏史、食物过敏史 婚育婚育史史 已婚已育，爱人及一子一女身体健康 家族史家族史 否认与患者类似病史。家族三代直系亲属否认家族遗传性病史现病史现病史 因发热因发热1周，加重并咳嗽周，加重并咳嗽3天于天于2017-3-18日入我院感日入我院感染科。曾在当地卫生院治疗，效果不佳，最高体温达染科。曾在当地卫生院治疗，效果不佳，最高体温达39.6，发热无规律，感胸闷、气促，入院查体：，发热无规律，感胸闷、气促，入院查体：T 39.5，P 103次次/分，分，R 20次次/分，分，BP 117/55mmHg。神清，皮肤、巩膜未见黄染

3、、皮疹及出血点，全身。神清，皮肤、巩膜未见黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈软，颈静脉无怒张，两肺浅表淋巴结未触及肿大，颈软，颈静脉无怒张，两肺呼吸稍粗，两肺闻及干湿性啰音，左侧明显，心脏、呼吸稍粗，两肺闻及干湿性啰音，左侧明显，心脏、腹部查体未见明显异常，双下肢不肿。腹部查体未见明显异常，双下肢不肿。 。现病史 入院时我院胸部入院时我院胸部CT示：两肺炎症，左侧为重，呈现斑示：两肺炎症，左侧为重，呈现斑片状渗出影，肺气肿。血常规：白细胞数目片状渗出影，肺气肿。血常规：白细胞数目 5.67 *109/L ，血红蛋白，血红蛋白 133 g/L ，红细胞压积，红细胞压积 0.38 ，

4、血小板数目血小板数目 70 *109/L ，中性粒细胞比率，中性粒细胞比率 83.40 % ，淋巴细胞比率，淋巴细胞比率 11.80 % ；肾功能：尿素氮；肾功能：尿素氮 8.82 mmol/l ，肌酐，肌酐 95.90 umol/L ；入院当天采样咽拭子；入院当天采样咽拭子送检送检CDC，并予磷酸奥司他韦抗病毒治疗，同时给予，并予磷酸奥司他韦抗病毒治疗，同时给予哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星（后升级为莫西沙星左氧氟沙星（后升级为莫西沙星）联合抗感染以覆盖阳性菌、阴性菌及不典型菌。嘱）联合抗感染以覆盖阳性菌、阴性菌及不典型菌。嘱患者注意休息，加强营养，行补液、止咳、退热等对患者注

5、意休息，加强营养，行补液、止咳、退热等对症及支持治疗。症及支持治疗。 病情简介病情简介 3.20日接市疾控中心报告：患者日接市疾控中心报告：患者H7N9初筛阳性。胸部初筛阳性。胸部CT提提示左肺渗出影明显加重并累及右肺，考虑患者病情进行性加示左肺渗出影明显加重并累及右肺，考虑患者病情进行性加重，收入我科重，收入我科ICU 入科时患者呼吸急促，在面罩吸氧条件下氧饱和度为入科时患者呼吸急促，在面罩吸氧条件下氧饱和度为88-93%，行气管插管接呼吸机辅助通气，给予小潮气量、高，行气管插管接呼吸机辅助通气，给予小潮气量、高PEEP保保护性通气治疗，选用护性通气治疗，选用A/C模式，参数设置为：潮气量模

6、式，参数设置为：潮气量360ml，f 20次次/分，分，PEEP 7cmH2O，FiO2 45%，氧饱和度维持在，氧饱和度维持在95%以上以上 继续给予达菲抗病毒，省内调用帕拉米韦加强抗病毒治疗，继续给予达菲抗病毒，省内调用帕拉米韦加强抗病毒治疗，同时给予护胃、化痰、补液、营养、维持内环境稳定等对症同时给予护胃、化痰、补液、营养、维持内环境稳定等对症支持治疗；加用丙种球蛋白，并使用中药制剂调理。支持治疗；加用丙种球蛋白，并使用中药制剂调理。治疗 3.20日晚上日晚上23点血压下降，低至点血压下降，低至90/43mmHg，故立，故立即建立中心静脉导管监测血流动力学变化，给予去甲即建立中心静脉导管

7、监测血流动力学变化，给予去甲肾上腺素（肾上腺素（0.16ug/kg/min）维持血压在）维持血压在110-120/50-60mmHg； 3月月23日起每天行俯卧位通气日起每天行俯卧位通气。 3.25日痰培养提示合并多重耐药的鲍曼不动杆菌，遂日痰培养提示合并多重耐药的鲍曼不动杆菌，遂将抗生素改为舒普深将抗生素改为舒普深+米诺环素。米诺环素。 3.25日痰培养提示合并多重耐药的鲍曼不动杆菌，遂日痰培养提示合并多重耐药的鲍曼不动杆菌，遂将抗生素改为舒普深将抗生素改为舒普深+米诺环素。米诺环素。治疗治疗 3月月31日间歇脱呼吸机，日间歇脱呼吸机， 4月月1日完全脱呼吸机，日完全脱呼吸机， 4月月2日拔

8、除气管插管，日拔除气管插管， 4月月4日转传染科继续治疗。日转传染科继续治疗。评估 患者自理能力患者自理能力1010分分 跌倒坠床跌倒坠床3 3分分 压疮难免评分压疮难免评分1010分分 导管风险评估7分三、三、护理问题、目标、护理问题、目标、措施措施护理评估系统系统评估内容评估内容存在问题存在问题呼吸系统呼吸系统有创呼吸机辅助通气SPO2 在96%以上，脱机时血氧饱和度最高达90%两肺呼吸音低胸部X线示两肺炎症，左侧为重，呈现斑片两肺炎症，左侧为重，呈现斑片状渗出影，肺气肿状渗出影，肺气肿黄绿色色粘痰不能自行咳出 气体交换受损：与缺氧及二氧化碳潴留、肺血管阻力增加及肺顺应性下降有关消化系统消

9、化系统腹平软，无压痛反跳痛体型消瘦，三头肌无皮下脂肪鼻饲管置管，每日给予肠内营养一瓶 匀浆膳一日三次营养失调：低于机体需要量：与食欲缺乏、呼吸困难、机体消耗增加有关神经系统神经系统神志清楚护理评估系统系统评估内容评估内容存在问题存在问题皮肤皮肤Braden评分10分。全身皮肤稍干燥全身皮肤完好皮肤完整性受损运动与运动与休息休息卧床，定时予翻身 全身无力 俯卧位通气每日达4小时以上活动无耐力心理心理能正确面对疾病积极配合诊治情感上家属能给予关心和支持社会社会全家人共同参与护理过程，主动向医生护士了解病情，耐心细致地与病人交流，表示尽全力救治患者 家庭经济状况差患者存在的主要护理问题患者存在的主要

10、护理问题气体交换受损：与肺组织有效换气面积减少有气体交换受损：与肺组织有效换气面积减少有关关清理呼吸道低效：与痰液粘稠有关清理呼吸道低效：与痰液粘稠有关营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与食欲缺乏、与食欲缺乏、机体消耗增加有关机体消耗增加有关有皮肤完整性受损的危险：与患者长期卧床，有皮肤完整性受损的危险：与患者长期卧床，长时间俯卧位通气有关。长时间俯卧位通气有关。活动无耐力活动无耐力：与长期卧床有关气体交气体交换受损换受损目标：十天目标：十天后患者可拔后患者可拔除气管插管除气管插管无创呼吸机辅助呼吸，无创呼吸机辅助呼吸，鼓励咳嗽、深呼吸促进鼓励咳嗽、深呼吸促进肺复张。维持肺复张

11、。维持SPO2 在在90%以上，如有下降及以上，如有下降及时查找原因时查找原因表现：人机表现：人机协调及胸片协调及胸片显示白肺显示白肺遵医嘱予解痉平喘、抗感遵医嘱予解痉平喘、抗感染药物，并观察用药反应。染药物，并观察用药反应。病情观察：观察患者痰液的病情观察：观察患者痰液的颜色，量，性状颜色，量，性状进行俯卧位通气，每日至进行俯卧位通气，每日至少持续少持续4小时小时确认目标、护理措施、效果评价确认目标、护理措施、效果评价效果：患者于效果：患者于4月月2日拔除气管日拔除气管插管插管参考文献：低于机体低于机体需要量需要量 目标：患者目标：患者体重无明显体重无明显变化，白蛋变化，白蛋白正常白正常监测

12、并记录患者的出入监测并记录患者的出入液量液量监测患者生化、白蛋白、监测患者生化、白蛋白、血红蛋白等情况血红蛋白等情况表现：体型表现：体型消瘦消瘦予肠内营养及匀浆膳鼻饲予肠内营养及匀浆膳鼻饲遵医嘱使用静脉营养治疗。遵医嘱使用静脉营养治疗。并使用白蛋白支持治疗并使用白蛋白支持治疗确认目标、护理措施、效果评价确认目标、护理措施、效果评价结局：患者体重结局：患者体重无明显变化，患无明显变化，患者白蛋白上升至者白蛋白上升至32.50g/L，参考文献：有皮肤完有皮肤完整性受损整性受损的危险的危险 目标：患者目标：患者在住院期间在住院期间未发生压疮未发生压疮及时更换患者衣被，保及时更换患者衣被，保证患者床单

13、位的整洁与证患者床单位的整洁与干燥干燥加强营养，提高机体质量。加强营养，提高机体质量。输注白蛋白输注白蛋白使用气垫床，每使用气垫床，每2小时予小时予翻身，俯卧位时利用翻身翻身，俯卧位时利用翻身枕，保护长期受压的皮肤。枕，保护长期受压的皮肤。每日予温水擦浴，保证皮每日予温水擦浴，保证皮肤的干洁肤的干洁确认目标、护理措施、效果评价确认目标、护理措施、效果评价效果评价：患者效果评价：患者在住院期间未发在住院期间未发生压疮生压疮活动无耐力目标：活动目标：活动耐力逐渐加耐力逐渐加强强指导病人有效咳嗽、咳指导病人有效咳嗽、咳痰、深呼吸痰、深呼吸表现：主诉表现：主诉易疲乏、无易疲乏、无力力鼓励早期从床上坐起

14、鼓励早期从床上坐起早期绝对卧床休息，减少早期绝对卧床休息，减少热量与蛋白质的消耗，水热量与蛋白质的消耗，水肿有所缓解后鼓励适当床肿有所缓解后鼓励适当床上活动与翻身上活动与翻身增强患者的营养，给予高增强患者的营养，给予高蛋白、高维生素易消化半蛋白、高维生素易消化半流质食物流质食物确认目标、结局、和护理措施确认目标、结局、和护理措施效果评价：病人效果评价：病人能在护士指引下能在护士指引下翻身，稍活动四翻身，稍活动四肢肢参考文献：四、护理查房重难点问题护理查房重难点问题讨论讨论相关知识学习 人感染人感染H7N9禽流感是由禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。其中重

15、症肺炎病例常可合并急的急性呼吸道传染病。其中重症肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫综合征、感染性休克，甚至多器官功能衰性呼吸窘迫综合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭竭 禽流感，是由甲型流感病毒的一种亚型引起的急性传染性疾病。它通常只感染鸟类，少见情况会感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。目前尚无确切证据显示此次的H7N9病毒可以通过人与人之间传播。 潜伏期一般为7天以内。 既往人感染高致病性禽流感的病死率十分高，约为60%。这次H7N9禽流感病毒，也有很高的病死率。 人感染H7N9禽流感病例起病急，一般表现为流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，表现为重症肺炎，体温大多持续在39以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征等。 （1）注意个人卫生，保持勤洗手、室内勤通风换气、注意营养，保证充足的睡眠和休息，加强体育锻炼。尤其在接触禽畜后及时彻底洗手。 （2）尽可能减少与禽畜不必要的接触，特别注意尽量避免接触病死禽畜。食用禽肉蛋时要充分煮熟。