钙化扭曲成角病变的介入治疗策略ppt课件

1、钙化、扭曲、成角病变的介入治疗战略王伟民北京大学人民医院心内科“中重度钙化B型病变是导致冠状动脉球囊成形术PTCA手术失败和血管急性闭塞的主要危险要素 1988年ACC/AHA心血管诊治技术评价的报告钙化病变的分类q 内膜面钙化q 严重者影响球囊、支架的充分扩张，需求旋磨q 外膜或斑块基底部钙化q 造影显示明显，对PCI影响不大，不需旋磨q 冠脉造影q 对轻至中度钙化病变的敏感性较差，明显钙化的 q 敏感性仅为中等。一项研讨显示，11造影所见q 的钙化病变，经IVUS检查却无钙化q 血管内超声IVUSq 对于钙化程度和部位的评价更准确，能更好地指q 导治疗钙化病变的评价手段钙化病变介入治疗的评

2、价Iq 单纯球囊扩张PTCAq 胜利率低74，夹层率高，急性血管闭塞率高q 球囊扩张支架术q 可改善球囊扩张后的效果，提高胜利率q 严重钙化病变，单凭高压力植入支架，并发症高、q 再狭窄率高钙化病变介入治疗的评价IIq 旋磨术q 去除钙化斑块可增大管腔、提高严重钙化病变的 q PCI胜利率94；但并不改善再狭窄率q 其他斑块消蚀成形术q 准分子激光对钙化病变无效，DCA，TEC亦不适宜钙化病变单纯PTCA的局限性q 即刻效果即刻效果q 冠脉钙化与手术胜利率的关系看法不一。管腔扩冠脉钙化与手术胜利率的关系看法不一。管腔扩q 大不理想的机制包括病变不能扩展和发生弹性回大不理想的机制包括病变不能扩展

3、和发生弹性回缩缩q 再狭窄再狭窄q 多数研讨没有显示钙化病变和多数研讨没有显示钙化病变和PTCAPTCA后再狭窄之间后再狭窄之间的的q 关系关系经皮冠脉球囊成形术PTCAq 冠脉夹层q IVUS显示钙化病变对PTCA术后的夹层构成有直接作q 用。钙化的病变中，冠脉夹层的发生率高，程度重。q 冠脉夹层发生的部位在钙化与非钙化斑块的移行处，q 与球囊扩张过程中所产生的不均匀的剪切力有关q 夹层的发生率从旋磨后的22添加到辅以球囊扩张后q 的77，夹层分别的部位也从钙化斑块的内旋磨后q 移至钙化斑块的外PTCA后经皮冠脉球囊成形术PTCAq 技术要求q 常需求高压扩张，添加了球囊破裂和夹层分别的q

4、危险。虽然89%的病变能用充盈压16atm仍未使支架充分扩张者，q 采用更高压力 20atm ，仍能够不会到达称心q 的支架扩张q 支架不能充分扩张，亚急性血栓发生率添加q 内膜夹层、撕裂率添加q 球囊破裂、血管破裂、心包填塞添加钙化病变的器械选择Iq 导引导管：q 提供最好的支撑力是严重钙化病变PCI胜利的关键q 导引导丝： q 远端亲水涂层导丝利于经过病变；支撑力好，利于q 球囊和支架经过q 球囊导管：q 外径小、推送杆推送力好的球囊钙化病变的器械选择IIq 支架q 环状或缠绕支架柔软性好，但是构造松散，易与斑q 块相抵触，不易经过钙化病变，建议选择设计有桥连q 接的支架q 设计良好的管状

5、支架，闭环系统、辐射力好、金属覆q 盖率好。可以使支架更合理扩张、血栓率低、再狭窄q 率低钙化病变的器械选择IIIq 旋磨头q 根据血管直径，从小到大改换，最大旋磨头应q 选择直径小于血管直径的75。多项选择1.5mmq 直径的旋磨头旋磨后，球囊扩张，再植入支架。钙化病变的器械选择IVq 切割球囊的运用q 切割球囊主要经过紧缩斑块、出现夹层到达与普通q 球囊扩张到达同等程度的管腔扩展。IVUS显示，切q 割球囊可以消除狭窄、明显扩展管腔横截面积，而q 外弹力膜横截面积EEA、斑块中膜横截面积q PM与普通球囊相比无变化。小样本研讨显示，q 明显钙化病变的切割球囊治疗平安有效钙化病变的操作要点I

6、q 预扩张：非常重要！q 支架往往不能直接经过病变；支架直接植入常会q 导致支架不能充分扩张q 球囊扩张 q 选择比血管直径小0.5mm以上的半顺应性、耐高压q 球囊，扩张压在8atm以上，逐渐添加压力，直至q 球囊切迹消逝钙化病变的操作要点IIq 支架释放q 为保证支架与钙化斑块的良好贴壁，常需q 要高压力释放支架。建议选择略小于血管q 直径的支架，先以810atm释放支架，q 再用短球囊于支架内采用14atm以上充分q 扩张支架。钙化病变的操作要点IIIq 当深插导引导管、超支持力导丝、球囊预q 扩张及旋磨后，支架依然不能经过钙化病q 变：首选采用较大旋磨头再次旋磨、小于q 血管直径0.5

7、mm球囊扩张，并平行植入另一q 超支持力导丝辅助支架植入。钙化病变的操作要点IVq 当病变钙化严重、弥漫导致支架难以到位，可以q 放入两个强支撑导丝buddy wire将近端血管q 拉直有助于支架经过病变q 假设导丝缠绕1用力推送支架解除缠绕；2q 从两根导丝缠绕起点重新放置第一根导丝；3q 球囊或支架远端缠绕者可将导丝回撤到球囊头端，q 然后重新放置于远端血管腔长钙化病变的治疗q 采用长球囊扩张，夹层率高及结果不理想。q ELCA的长期效果令人绝望。旋磨术的“无复q 流和再狭窄的危险高。从小磨头1.75mmq 缓慢经过，逐渐添加磨头大小，每次不超越q 0.25mm，并发症少和造影结果好。DE

8、S时代钙化病变治疗的要点q 钙化病变预扩张q 支架完全覆盖病变q 支架释放压16-18ATMq 后扩张q 血管内超声 深部钙化病变的治疗q 深部钙化位于或接近中膜外膜q 交界，通常不影响PTCA或支架植入。q 可以基于病变特点，预先采用或不采q 用旋磨术处置。造影显示严重钙化旋磨术血管血管2.5mm2.5mm血管血管2.5mm2.5mmPTCA/结果不理想者植入支架PTCA/支架 DES球囊球囊局灶钙化病变的治疗IVUS造影严重钙化IVUSIVUS表浅和深部钙化表浅和深部钙化深部钙化深部钙化旋磨旋磨血管血管2.5mm2.5mm血管血管2.5mm2.5mm血管血管2.5mm2.5mm血管血管2.

9、5mm2.5mmPTCA/PTCA/结果不结果不理想者植入支架理想者植入支架PTCAPTCA或支架或支架旋磨旋磨+PTCA+PTCA或或PTCAPTCA旋磨旋磨+PTCA+PTCA旋磨旋磨+ +支架支架PTCA/PTCA/支架支架 DES扭曲、成角病变扭曲病变的定义q 冠脉近段扭曲病变：q 靶病变近端有2个或2个以上75的弯曲，至少一q 个近端弯曲90 q 靶病变近端血管大于45 的弯曲数目分级：q 无或轻度扭曲：近段血管存在01个弯曲q 中度扭曲：近段存在2个弯曲q 重度扭曲：近段血管存在3个或3个以上的弯曲成角病变的定义q 多数学者以为成角45者定义为成角病变q 轻度成角： 60 q 严重

10、成角： 90 冠脉近段扭曲及成角病变PCI的共同问题q 多体位投照并仔细分析靶病变近段情况，注重和q 发现扭曲成角病变q 选择器械的原那么：超支持力。同时强调导引导管q 的同轴性和支持性、导丝近段长杆的支持力q 导引导管深插可以加强支持力，但能够损伤冠脉q 开口q 常见并发症：病变近、远端内膜撕裂、血管痉挛、q 成角病变斑块未被完全覆盖而突出管腔成角病变的PCIq 成角病变4560的PTCA手术风险增q 加、主要缺血并发症和再狭窄率高q 并发症主要为夹层和急性闭塞，主要为q 球囊充盈时将血管撑直所致。非顺应性q PET或薄壁的聚乙烯球囊和长球囊血q 管撕裂的机率小临床研讨结果评价q 扭曲病变：

11、q 冠脉近段扭曲病变PTCA及支架的胜利率低，并发症q 高。失败缘由是导丝、支架不能经过病变及导引导q 管的支持力不够q 成角病变：q 缺血并发症率较高，表现为内膜撕裂和血管急性闭q 塞，尤其是重度成角病变。缘由是球囊或支架扩张q 时呵斥的球囊或支架两端的内膜撕裂扭曲病变不同介入技术的评价q 冠脉支架及冠脉斑块切除技术DCA、ELCA与q PTCA相比，跟踪性差，胜利率更低、并发症添加q 旋磨器械的柔韧好、弹性好，普通可经过中重q 度扭曲，其胜利率与血管近段扭曲无关q 早期的管状支架和缠绕支架的推送力较差，用于q 重度扭曲病变失败率较高成角病变不同介入技术的评价q 冠脉斑块切除技术TEC、EL

12、CA在重q 度成角病变容易呵斥血管内膜夹层和q 血管穿孔，应防止运用q 重度成角病变，旋磨术的运用的缺血和穿q 孔明显增多成角病变位置对治疗的影响斑块位于弯曲外侧，斑块位于弯曲外侧，思索采用旋磨、思索采用旋磨、ELCAELCA斑块位于弯曲内侧，器械斑块位于弯曲内侧，器械治疗能够损伤无病变血管，治疗能够损伤无病变血管，添加夹层和穿孔的危险添加夹层和穿孔的危险扭曲、成角病变介入治疗途径的选择q 最好于右股动脉放置30cm的长鞘，以降低q 髂动脉的扭曲，添加导引导管的支撑q 假设经股动脉穿刺失败，思索经桡动脉途q 径，采用深插技术可添加手术胜利率扭曲、成角病变导引导管的选择q 提供最大的支持力及最好

13、的同轴性，如，XB、EBU、q VODA系列，或Amplatze系列建议运用7F导引导q 管。运用6F导引导管常需求采用深插技术q 深插导引导管可获得自动支撑力，如将JR导管深插q 成型未Amplatze型导管q 左冠扭曲或成角病变，引荐运用JL短头导引导管，q 便于深插减少损伤主干的风险；减少导管近段与血q 管开口的成角，利于支架的传送近段扭曲病变导引导管的选择q 理想的指引导管q 提供稳定的位置、同轴性和容易旋转控制，不q 容易打折，顶端软，但是导管应较硬以便提供q 最大的“后座back-up支撑力。q 导引导管的选择通常由靶血管的方向和自动脉 q 根部的大小决议根据靶血管的方向选择导引导

14、管 血管方向同轴的导管顶端形状 右冠脉 开口向上左Amplatz,Hockey Stick, IMA或塑性的右冠导管 开口向下Multipurpose或Amplatz导管；如用JR需采用深插技术 程度开口JR4,Hockey Stick或右Amplatz 左冠脉XB EBU 左Amplatz或塑性的左冠导管深插技术的操作要点q 将导引导管沿球囊导管往前推送，并悄然顺钟向q 旋转q 给予导引导管继续性向前的压力，球囊可再向前q 推送q 当深插导引导管送入球囊或支架达病变远端后，q 应迅速回撤导管深插部分，防止呵斥长时间血管q 缺血，而添加手术风险左、右冠脉的深插技术扭曲成角病变导引导丝的选择Iq

15、 柔软导丝：q 易经过扭曲病变到达血管远端，但是推送支架时有一q 定困难，如，Choice PT Floopy, Hitoque Floopy q II等。此时可利用导引导管的自动支持力将支架顺利q 送入远段病变q 超支持力导丝：q 可提供较强的支持力，可使扭曲的近段血管拉直，便q 于支架的传送，但导丝不易送至血管远端，并能够出q 现因血管拉直呵斥狭窄假象，需植入支架后将导丝撤q 至近段造影协助判别狭窄假象。如，Extrasupport，q ATW等 扭曲成角病变导引导丝的选择IIq 超滑导丝：q 此类导丝带亲水涂层，容易到达扭曲病变q 远端q 特殊外形导丝：q 导丝远段中心轴锥形变细的导丝较

16、易经过q 扭曲病变，如，Stablizer系列扭曲成角病变导引导丝的操作要点Iq 应添加导丝的旋转性以抑制扭曲血管对导丝q 的阻力q 导丝经过病变后，其支配性和顶端的反响会q 丧失，部分送入球囊导管能够添加导丝的支q 撑、旋转控制和可支配性扭曲成角病变导引导丝的操作要点IIq Wiggle导丝Guidant的顶端有多个正q 弦曲线样弯曲，经过迂曲血管阻力小，易q 经过。其外形的改动不仅可改动球囊的方q 向，而且可减少接触面积，降低经过病变q 的阻力，非常适宜在弯曲血管放置支架扭曲成角病变导引导丝的操作要点扭曲成角病变球囊的选择Iq 容易经过的球囊特点：q 尖端柔软、循迹性好、球囊与中心杆的同轴

17、性好、q 推送杆支持力好，如，Maverick，Crossail等q 不易经过的球囊特点：q 球囊尖端过长、过硬、低顺应性高压球囊。尖端由q 化学粘接或热焊接的球囊不如激光焊接球囊容易通q 过扭曲成角病变扭曲成角病变球囊的选择IIq Over-the-wire球囊的跟踪性、推送性好，q 改换导丝方便q 单轨导丝的球囊外径较小、操作方便、q 容易经过病变，是目前运用最多的球囊q 固定导丝球囊的外径最小，但缺乏导丝q 顶端的反响和可支配性扭曲成角病变球囊的选择IIIq 对于高度成角病变，可用长球囊进展扩张。可采q 用3040mm的具有非常好的屈曲性conformabilityq 45的成角病变可以运用切割球囊；对于中度成角q 病变必需求运用切割球囊时，10mm的切割球囊较易q 经过病变扭曲成角病变球囊的操作要点q 当导丝不能经过多个、延续扭曲成角使，q 可用球囊跟随支持q 处置成角病变，为防止球囊位移，不应使q 用短球囊；球囊与导引导管相对固定，且q 球囊中部至成角部位，扩张压力不宜过大扭曲成角病变支架的选择q 支架的长度尽量跨越