支气管哮喘的诊治和管理学习教案

1、会计学1支气管哮喘支气管哮喘(xiochun)的诊治和管理的诊治和管理第一页，共61页。支气管哮喘支气管哮喘(xiochun)的诊治和的诊治和管理管理2第1页/共61页第二页，共61页。哮喘哮喘(xiochun)的负担的负担3第2页/共61页第三页，共61页。我国哮喘治疗面临着严峻我国哮喘治疗面临着严峻(ynjn)的挑战的挑战4第3页/共61页第四页，共61页。支气管哮喘支气管哮喘(xiochun)的定义的定义5第4页/共61页第五页，共61页。导致哮喘发生导致哮喘发生(fshng)的危险因的危险因素素6第5页/共61页第六页，共61页。哮喘哮喘(xiochun)的病理生理改变的病理生理改变.

2、7第6页/共61页第七页，共61页。气道炎症和临床症状的相互气道炎症和临床症状的相互(xingh)作用和相互作用和相互(xingh)联联系系炎炎 症症气道高反应(fnyng)性临床临床(ln chun)症状症状气道阻塞8第7页/共61页第八页，共61页。支气管哮喘的诊治支气管哮喘的诊治(zhnzh)和管和管理理9第8页/共61页第九页，共61页。支气管哮喘支气管哮喘(xiochun)的诊断的诊断病史病史症状症状体格检查体格检查(jinch)(jinch)诊断和检测方法诊断和检测方法肺功能肺功能气道炎症标记物检查气道炎症标记物检查(jinch)(jinch)过敏状态检查过敏状态检查(jinch)

3、(jinch)10v肺量仪v呼气(h q)峰流速v气道可逆性测定第9页/共61页第十页，共61页。临床临床(ln chun)诊断方法诊断方法11第10页/共61页第十一页，共61页。支气管缓解试验：FEV1较吸入支气管扩张剂前改善12%和200ml吸入支气管扩张剂后PEF增加60L/min（或较吸入前PEF 改善20%）；或PEF 日间变异率20%（每日2 次，均超过10%）气道反应性测定：引起FEV1 一定程度下降（通常20%）的激发浓度（或剂量）气道炎症的非侵入(qnr)性指标：没有吸入糖皮质激素的哮喘患者呼出一氧化氮水平高于无哮喘者过敏状态的测定：变应原皮试或血清特异IgE3.实验诊断(

4、zhndun)方法第11页/共61页第十二页，共61页。哮喘(xiochun)的鉴别诊断哮哮 喘喘 COPD年龄年龄早年发病（通常在儿早年发病（通常在儿童期）童期）中年后起病中年后起病症状症状每日症状变化快，夜每日症状变化快，夜间和清晨症状明显间和清晨症状明显缓慢进展逐渐加重缓慢进展逐渐加重诱因诱因有过敏史、鼻炎和有过敏史、鼻炎和（或）湿疹（或）湿疹长期吸烟史、有害气长期吸烟史、有害气体颗粒接触、感染体颗粒接触、感染 家族史家族史哮喘家族史哮喘家族史 气流受限可逆性气流受限可逆性大多可逆大多可逆大多不完全可逆大多不完全可逆13第12页/共61页第十三页，共61页。哮喘哮喘(xiochun)的分

5、级的分级14第13页/共61页第十四页，共61页。日间症状日间症状夜间症状夜间症状肺功能变化肺功能变化间歇间歇状态状态每周每周1 次次症状短暂出现症状短暂出现每月每月2 次次FEV1 或或PEF80%预计值预计值PEF 或或FEV1 变异率变异率20%轻度轻度持续持续每周每周1 次，但次，但每日每日1 次次可能影响活动可能影响活动每月每月2 次次可能影响睡眠可能影响睡眠FEV1 或或PEF80%预计值预计值PEF 或或FEV1 变异率变异率20-30%中度中度持续持续每日有症状每日有症状可能影响活动可能影响活动每周每周1 次次可能影响睡眠可能影响睡眠每日吸入短效每日吸入短效2 受体激动剂受体激

6、动剂FEV1 或或PEF 占预计值占预计值60-80%PEF 或或FEV1 变异率变异率30%严重严重持续持续每日有症状，每日有症状，频繁出现，体频繁出现，体力活动受限力活动受限经常出现夜间经常出现夜间哮喘症状哮喘症状FEV1 或或PEF60%预计值预计值PEF 或或FEV1 变异率变异率30%第14页/共61页第十五页，共61页。哮喘控制哮喘控制(kngzh)水平分级水平分级当前哮喘控制当前哮喘控制完全控制完全控制（满足以下所有（满足以下所有条件）条件）部分控制部分控制（任一周内出现任何（任一周内出现任何情况）情况）未控制未控制日间症状日间症状无无 (2次次 /周周)2次次 /周周出现出现3

7、项项部分控制部分控制特征特征活动受限活动受限无无有有夜间症状夜间症状/憋醒憋醒无无有有需要使用缓解药物需要使用缓解药物无无 (2次次 /周周)2次次 /周周肺功能肺功能(PEF 或或FEV1)正常正常95%预计值预计值 1 95-90 2 89-80 3 79-70 4 69-60 5 59-50% 6 50%预计值预计值分值总和分值总和平均得分平均得分ACQ评分：取所有评分：取所有7项得分的平均值，范围项得分的平均值，范围0-6分（控制良好分（控制良好控制极差），控制极差），0.75分指哮喘控制良好，分指哮喘控制良好，1.5分指哮喘控制不佳。分指哮喘控制不佳。ACQ具有强的评估性和鉴别具有强

8、的评估性和鉴别(jinbi)性，能可靠地评估哮喘的控制性，能可靠地评估哮喘的控制27第26页/共61页第二十七页，共61页。支气管哮喘的管理和预防支气管哮喘的管理和预防 评估评估(pn )、治疗、治疗和监测哮喘和监测哮喘评估(pn )哮喘控制治疗并达到哮喘(xiochun)控制监测并维持哮喘控制28第27页/共61页第二十八页，共61页。哮喘哮喘(xiochun)的药物治疗的药物治疗治疗目的：达到和维持临床控制治疗目的：达到和维持临床控制控制药物控制药物缓解药物缓解药物l主要通过抗炎作用使哮喘主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制维持临床控制l迅速解除支气管收缩，迅速解除支气管收缩，缓解哮喘症状缓

9、解哮喘症状l需要长期每天使用的药物需要长期每天使用的药物l按需使用的药物按需使用的药物29第28页/共61页第二十九页，共61页。哮喘治疗的药物哮喘治疗的药物(yow)控控制药物制药物(yow)全身用药物等30第29页/共61页第三十页，共61页。吸入性糖皮质激素吸入性糖皮质激素治疗地位治疗地位 有效减轻哮喘症状、改善生活质量、改善肺功能、降低气道有效减轻哮喘症状、改善生活质量、改善肺功能、降低气道高反应性、控制气道炎症，减少哮喘发作的频率和严重程度高反应性、控制气道炎症，减少哮喘发作的频率和严重程度，降低病死率，降低病死率 但激素不能治愈哮喘，停药数周或数月后部分患者的病情会但激素不能治愈哮

10、喘，停药数周或数月后部分患者的病情会出现恶化出现恶化不良反应不良反应 局部：包括不良反应包括口咽念珠菌感染、声嘶，以及偶因局部：包括不良反应包括口咽念珠菌感染、声嘶，以及偶因上呼吸道刺激引起咳嗽上呼吸道刺激引起咳嗽 全身：长期，高剂量吸入激素的全身不良反应包括易于出现全身：长期，高剂量吸入激素的全身不良反应包括易于出现瘀斑、肾上腺抑制、骨密度降低；横断面研究还发现吸入激瘀斑、肾上腺抑制、骨密度降低；横断面研究还发现吸入激素可导致白内障和青光眼素可导致白内障和青光眼31第30页/共61页第三十一页，共61页。2-受体激动剂受体激动剂32第31页/共61页第三十二页，共61页。长效吸入长效吸入2-

11、受体激动剂受体激动剂常用药物常用药物福莫特罗、沙美特罗福莫特罗、沙美特罗治疗地位治疗地位对哮喘的气道炎症无影响，所以不应单独用于哮喘治疗。它们与吸对哮喘的气道炎症无影响，所以不应单独用于哮喘治疗。它们与吸入性糖皮质激素联合使用时能发挥最大的作用入性糖皮质激素联合使用时能发挥最大的作用如果吸入中等剂量的激素后哮喘仍然无法得到控制，联合吸入长效如果吸入中等剂量的激素后哮喘仍然无法得到控制，联合吸入长效2 激动剂是首选方法激动剂是首选方法联合吸入糖皮质激素能够改善哮喘症状，减少夜间哮喘的发生，改联合吸入糖皮质激素能够改善哮喘症状，减少夜间哮喘的发生，改善肺功能，减少速效吸入性善肺功能，减少速效吸入性

12、2 激动剂的应用，减少急性发作的次数激动剂的应用，减少急性发作的次数吸入性长效吸入性长效2 激动剂联合激动剂联合ICS可能预防运动诱发的支气管痉挛（中可能预防运动诱发的支气管痉挛（中国无此适应征）国无此适应征）不良反应不良反应心律增快、骨骼肌震颤、低钾血症心律增快、骨骼肌震颤、低钾血症常规使用速效常规使用速效2 激动剂，无论长效还是短效制剂均可导致相对的受激动剂，无论长效还是短效制剂均可导致相对的受体耐受现象体耐受现象33第32页/共61页第三十三页，共61页。长效口服长效口服(kuf)2-受体激动剂受体激动剂常用药物常用药物沙丁胺醇缓释剂、特布他林缓释剂、班布特罗沙丁胺醇缓释剂、特布他林缓释

13、剂、班布特罗*治疗地位治疗地位仅在需要额外支气管扩张作用的少数情况下使用仅在需要额外支气管扩张作用的少数情况下使用不良反应不良反应 长效口服长效口服2 激动剂的不良反应高于吸入性激动剂的不良反应高于吸入性2 激动剂，主要表激动剂，主要表现为心血管刺激（心动过速）、焦虑和骨骼肌震颤现为心血管刺激（心动过速）、焦虑和骨骼肌震颤 与茶碱合用时也会出现心血管系统的不良反应与茶碱合用时也会出现心血管系统的不良反应 常规单用长效口服常规单用长效口服2 激动剂治疗哮喘可能是不利的，这些药激动剂治疗哮喘可能是不利的，这些药物必须与吸入性糖皮质激素联合使用。物必须与吸入性糖皮质激素联合使用。*班布特罗是特布他林

14、的前体，在体内(t ni)转化成特布他林34第33页/共61页第三十四页，共61页。口服口服(kuf)糖皮质激素糖皮质激素治疗地位治疗地位重度未控制的哮喘可以长期口服糖皮质激素（如两周以上），重度未控制的哮喘可以长期口服糖皮质激素（如两周以上），但由于显著不良反应的风险使其应用受限但由于显著不良反应的风险使其应用受限在哮喘治疗中，长期吸入糖皮质激素的治疗指数（疗效在哮喘治疗中，长期吸入糖皮质激素的治疗指数（疗效/不良反不良反应）始终优于长期使用全身糖皮质激素。应）始终优于长期使用全身糖皮质激素。长期治疗时，口服要优于胃肠外途径（肌注或静脉），因为口长期治疗时，口服要优于胃肠外途径（肌注或静脉）

15、，因为口服糖皮质激素的盐皮质作用弱、半衰期相对短、对横纹肌的作用服糖皮质激素的盐皮质作用弱、半衰期相对短、对横纹肌的作用小，可以更方便调整到维持控制的最低剂量小，可以更方便调整到维持控制的最低剂量不良反应不良反应 长期可引起骨质疏松症、高血压、糖尿病、下丘脑长期可引起骨质疏松症、高血压、糖尿病、下丘脑-垂体垂体-肾上肾上腺轴的抑制、肥胖症、白内障、青光眼、皮肤变薄导致皮纹和腺轴的抑制、肥胖症、白内障、青光眼、皮肤变薄导致皮纹和易于出现瘀癍、肌无力。易于出现瘀癍、肌无力。35第34页/共61页第三十五页，共61页。其他其他(qt)控制药物控制药物36第35页/共61页第三十六页，共61页。哮喘哮

16、喘(xiochun)治疗的药物治疗的药物缓解药物缓解药物37第36页/共61页第三十七页，共61页。速效速效(sxio)吸入性吸入性2 激动剂激动剂常用药物常用药物吸入沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗吸入沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗治疗地位治疗地位适用于缓解适用于缓解哮喘急性发作哮喘急性发作时气道痉挛及预防运动诱发的支气时气道痉挛及预防运动诱发的支气管收缩管收缩应当以最小的剂量和频率按需使用应当以最小的剂量和频率按需使用需求量增加，尤其是每天使用增加是哮喘控制恶化的一个信需求量增加，尤其是每天使用增加是哮喘控制恶化的一个信号，提示需要重新评价治疗方案号，提示需要重新评价治疗方案哮喘急性发作期间使用

17、哮喘急性发作期间使用2 激动剂不能获得迅速和持续的效激动剂不能获得迅速和持续的效果时，须引起重视，提示可能需要短期口服激素治疗果时，须引起重视，提示可能需要短期口服激素治疗不良反应不良反应 标准量口服标准量口服2受体激动剂的全身不良反应如肌肉颤动、心律紊受体激动剂的全身不良反应如肌肉颤动、心律紊乱等较吸入剂型更多乱等较吸入剂型更多38第37页/共61页第三十八页，共61页。短效口服短效口服(kuf)2 激动剂激动剂治疗地位治疗地位适用于适用于不能使用吸入剂不能使用吸入剂的少数患者的少数患者不良反应不良反应不良反应的发生率较高不良反应的发生率较高39第38页/共61页第三十九页，共61页。短效茶

18、碱短效茶碱(ch jin)治疗地位治疗地位在在哮喘急性发作哮喘急性发作中的治疗作用存在争议中的治疗作用存在争议在使用足量的在使用足量的2激动剂后，激动剂后，服用短效茶碱可能改善呼吸驱动，服用短效茶碱可能改善呼吸驱动，但不能产生额外的支气管舒张作用但不能产生额外的支气管舒张作用不良反应不良反应 不推荐已长期服用缓释茶碱治疗的哮喘患者使用短效茶碱，不推荐已长期服用缓释茶碱治疗的哮喘患者使用短效茶碱，除非已知茶碱血药浓度过低或者可以监测。除非已知茶碱血药浓度过低或者可以监测。40第39页/共61页第四十页，共61页。全身性糖皮质激素全身性糖皮质激素治疗地位治疗地位适用于适用于严重的哮喘急性发作严重的

19、哮喘急性发作阻止哮喘的急性加重，减少患者急诊或住院的可能，避免急诊治疗后阻止哮喘的急性加重，减少患者急诊或住院的可能，避免急诊治疗后的早期复发，降低病死率；的早期复发，降低病死率； 全身性激素在急性哮喘发作时的起效时间为全身性激素在急性哮喘发作时的起效时间为46 小时，口服激素和静小时，口服激素和静脉激素同样有效，可首选；脉激素同样有效，可首选；哮喘急性发作时经典的短期口服激素疗程为泼尼松龙哮喘急性发作时经典的短期口服激素疗程为泼尼松龙4050mg天，天，根据疾病严重程度使用根据疾病严重程度使用510 天。当症状减轻、肺功能达到个人最佳值天。当症状减轻、肺功能达到个人最佳值时，在继续吸入激素治

20、疗的情况下可停用或递减使用口服激素时，在继续吸入激素治疗的情况下可停用或递减使用口服激素不良反应不良反应 主要有可逆性的糖代谢紊乱、食欲增加、水肿、向心性肥胖主要有可逆性的糖代谢紊乱、食欲增加、水肿、向心性肥胖、满月脸、情绪改变、高血压、消化性溃疡和股骨的无菌性、满月脸、情绪改变、高血压、消化性溃疡和股骨的无菌性坏死等坏死等41第40页/共61页第四十一页，共61页。抗胆碱抗胆碱(dn jin)药物药物治疗地位治疗地位是哮喘治疗中的支气管舒张剂是哮喘治疗中的支气管舒张剂吸入异丙托溴铵的舒张支气管作用弱于速效吸入性吸入异丙托溴铵的舒张支气管作用弱于速效吸入性2 激动剂激动剂不良反应不良反应 口干

21、、口中有苦味口干、口中有苦味42第41页/共61页第四十二页，共61页。根据控制水平根据控制水平(shupng)决定阶决定阶梯治疗梯治疗43第42页/共61页第四十三页，共61页。第1级第5级根据控制水平制定阶梯根据控制水平制定阶梯(jit)治疗治疗*控制控制维持并找到最维持并找到最低低控制步骤控制步骤部分控制部分控制考虑升级考虑升级以达到以达到控制控制未控制未控制升级直到控制升级直到控制急性发作急性发作针对急性发作进行治疗针对急性发作进行治疗降低增加治疗步骤治疗步骤升级升级哮喘教育环境控制降级第2级 第3级 第4级 按需使用速效按需使用速效2受体激动剂受体激动剂控制药物选择控制药物选择选用一

22、种选用一种加用一种或以上加用一种或全部低剂量ICS低剂量ICS加长效2激动剂中高剂量ICS加长效2激动剂口服糖皮质激素（最小剂量）白三烯调节剂中高剂量ICS白三烯调节剂抗-IgE治疗低剂量ICS加白三烯调节剂缓释茶碱低剂量ICS加缓释茶碱44*适合5岁以上儿童、青少年和成人使用第43页/共61页第四十四页，共61页。第第1阶梯阶梯 按需使用缓解按需使用缓解(hun ji)药物药物45第44页/共61页第四十五页，共61页。第第2阶梯阶梯 缓解缓解(hun ji)药物药物+1种控制药物种控制药物46第45页/共61页第四十六页，共61页。第第3阶梯阶梯(jit) 缓解药物缓解药物+1或或2种种控制药物控制药物47第46页/共61页第四十七页，共61页。第第4阶梯阶梯 缓解药物缓解药物+2种或以种或以上上(yshng)控制药物控制药物48第47页/共61页第四十八页，共61页。第第5阶梯阶梯(jit) 缓解药物缓解药物+额外的额外的控制药物控制药物49第48页/共61页第四十九页，共61页。支气管哮喘的管理和预防支气管哮喘的管理和预防(yfng) 评估、治疗和监测哮评估、治疗和监测哮喘喘评估(pn )哮喘控制治疗并达到哮喘(xiochun)控制监测并维持哮喘控制50第49页/共61页第五十页，