冠心病患者行非心脏手术的麻醉管理

1、会计学1冠心病患者行非心脏手术的麻醉管理冠心病患者行非心脏手术的麻醉管理第1页/共61页第1页/共61页第2页/共61页第2页/共61页第3页/共61页上述五种类型可合并存在第3页/共61页第4页/共61页ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction, STEMI）第4页/共61页第5页/共61页纤维帽中层管腔管管腔腔脂脂核核脂核易损斑块稳定性斑块稳定性心稳定性心绞痛绞痛破破裂裂出出血血急性冠脉综急性冠脉综合征合征非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛 (UA)ST段不抬高的心

2、肌梗死 (NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纤维纤维帽帽中层中层第5页/共61页第6页/共61页第6页/共61页第7页/共61页 心绞痛心绞痛 性质性质 部位部位 诱发因素诱发因素 缓解因素缓解因素 发作次数发作次数 具体治疗措施具体治疗措施 有无其他伴随疾病有无其他伴随疾病第7页/共61页第8页/共61页第8页/共61页第9页/共61页TnTTnT）CK-MBCK-MB、TnITnI / /TnTTnT 血清血清心肌坏死标记物心肌坏死标记物第9页/共61页第10页/共61页3-6h开始升高开始升高，AMI特异诊断特异诊断指标指标1.5h开始升高开始升高，AMI早期诊断早期诊

3、断指标指标第10页/共61页第11页/共61页n “金标准金标准”EF50%：低低危危EF25%49%：中危中危EF25%：高高危危第11页/共61页第12页/共61页V4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV第12页/共61页第13页/共61页V4、V5、V6 和、aVF导联ST段弓背向上抬高第13页/共61页第14页/共61页nV5V6前侧壁nV7V9正后壁nV3RV5R右室第14页/共61页第15页/共61页2.2.患者的活动耐力评估患者的活动耐力评估3.3.手术相关的危险因素手术相关的危险因素第15页/共61页第16页/共61页高危型外科手术高危型外科手术缺血性心脏

4、病史缺血性心脏病史充血性心力衰竭病史充血性心力衰竭病史脑血管病史脑血管病史术前使用胰岛素术前使用胰岛素治疗的糖尿病治疗的糖尿病术前血清肌酐浓度高于术前血清肌酐浓度高于2mg/dl2mg/dl（176.8umol/L176.8umol/L）第16页/共61页第17页/共61页GoldmanGoldman心脏危险指心脏危险指数数第17页/共61页第18页/共61页PCMPCM临床危险因素（临床危险因素（20072007年，年，ACC/AHA ACC/AHA ）不稳定性冠脉综合征 急性（心梗发生于检查前7天内）或近期（大于7天但小于等于1个月）心梗，（不再沿用传统的3个月和6个月），同时有心肌缺血的

5、危险因素。不稳定或严重心绞痛 CCA心绞痛分级III级或IV级失代偿心力衰竭明显心律失常 重度房室传导阻滞、有症状的室性心律失常、室上性心律失常（包括房颤）、伴随无法控制的室性心率（静息状态室性心率大于100bpm）、有症状的心动过缓、新出现的室性心动过速严重瓣膜疾病第18页/共61页第19页/共61页PCMPCM临床危险因素（临床危险因素（20072007年，年，ACC/AHAACC/AHA）第19页/共61页第20页/共61页PCMPCM临床危险因素（临床危险因素（20072007年，年，ACC/AHAACC/AHA）轻度高危因素：轻度高危因素：老年 70岁心电图异常 左心室肥大、左束支传

6、导阻滞、ST-T异常非窦性节律 心房纤颤、起搏心律低运动耐量中风病史未控制的系统性高血压（SBP180mmHg,DBP110mmHg）4MET10METs参加剧烈的体育运参加剧烈的体育运动，如游泳，壁球。动，如游泳，壁球。踢足球，打篮球或踢足球，打篮球或滑冰滑冰杜克活动状态指数第21页/共61页第22页/共61页5%1-5%1%高危手术高危手术 急诊大手术，尤其是老年人急诊大手术，尤其是老年人 主动脉和其他大血管手术主动脉和其他大血管手术 外周血管手术外周血管手术 长时间手术伴有大量液体转长时间手术伴有大量液体转移和移和/ /或失血或失血中危手术中危手术 颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 头颈

7、部、胸腹部手术头颈部、胸腹部手术 骨科手术骨科手术 前列腺手术前列腺手术低危手术低危手术 内镜手术内镜手术 体表手术体表手术 乳腺手术乳腺手术 白内障手术白内障手术第22页/共61页第23页/共61页 围术期心肌缺血的机制？围术期心肌缺血的机制？第23页/共61页第24页/共61页HR左心室左心室舒张末压舒张末压主动脉主动脉舒张压舒张压CO动脉氧动脉氧含量含量冠脉张力冠脉张力开放情况开放情况心肌心肌氧供氧供第24页/共61页第25页/共61页第25页/共61页第26页/共61页 心动过速 高血压 容量负荷增加 应激 应用拟交感神经药 停用受体阻滞剂 心动过速 低血压 贫血 低氧血症 心输出量下

8、降 急性冠脉栓塞或痉挛供供需需失失衡衡心心肌肌缺缺血血第26页/共61页第27页/共61页手术手术血流减血流减慢慢血液血液凝固凝固性增性增高高应激反应激反应应炎性因炎性因子子凝血系凝血系统激活统激活血 管 壁血 管 壁损伤损伤抗凝因素抗凝因素减弱减弱促凝因素促凝因素增强增强血小板活血小板活化化纤溶活性纤溶活性减弱减弱交感神交感神经兴奋经兴奋肾上腺素肾上腺素改 变 内 皮改 变 内 皮功能功能 术中有效循环血容量不足、低体温 麻醉状态下，肢体肌肉处于松弛状态，血流变得更慢，同时有涡流形成和血流粘度增高 手术并发休克，微血管血流淤滞以及酸中毒可促使血栓形成 手术引起肠麻痹, 使髂静脉、下腔静脉回流

9、受阻 术后长时间制动 血管壁内皮细胞破坏, 引起舒血管物质前列环素( PGI2) 和内皮细胞衍生松弛因子( EDRF) 减少;内皮细胞合成和释放的溶酶原激活剂抑制物( PAI- 1) 增多, 纤溶活性减弱 血管收缩, 血小板沉积 内皮细胞下胶原被激活, 释放内源ADP、血栓烷A2 ( TXA2) 等活性物质，内皮细胞合成的抗凝血酶( AT) 、组织因子途径抑制物( TFPI) 、凝血酶调节蛋白( TM) 、组织纤溶酶原激活剂( t-PA) 、尿纤溶酶原激活剂( u-PA) 减少 vWF 因子、内皮素使血管强烈收缩, 加速血栓形成第27页/共61页第28页/共61页第28页/共61页第29页/共

10、61页第29页/共61页第30页/共61页第30页/共61页第31页/共61页 何为何为PCIPCI？经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous transluminal coronary intervention, PCI）是指采用经皮穿刺技术送入球囊导管或其他相关器械，解除冠状动脉狭窄或梗阻，重建冠状动脉血流的技术。在经皮冠状动脉腔内球囊成型术以后，有部分患者因为各种原因，比如血管弹性回缩、血管内膜增生、血栓形成等，会使被扩张的冠脉血管重新发生狭窄，故多于狭窄处放入支架。第31页/共61页第32页/共61页CABCABG G第32页/共61页第33页/共61页左冠状动脉前降支近端左冠状

11、动脉前降支近端95狭窄狭窄第33页/共61页第34页/共61页球囊扩张支架植入术后球囊扩张支架植入术后狭窄消失狭窄消失第34页/共61页第35页/共61页支架类型支架类型阿司匹林阿司匹林环氧化酶抑环氧化酶抑制剂制剂氯吡格雷氯吡格雷ADP受体拮抗受体拮抗剂剂替罗非班替罗非班血小板血小板GP IIb/IIIa受体受体拮抗剂拮抗剂普通金属普通金属裸支架裸支架至少1个月至少1个月最好12个月术后24-36h（静脉制剂）半衰期2h药物洗脱药物洗脱支架：西支架：西罗莫司罗莫司至少3个月至少12个月同上药物洗脱药物洗脱支架：紫支架：紫杉醇杉醇至少6个月至少12个月同上但对ACS患者，无论置入BMS或DES，

12、双联抗血小板药物治疗至少持续应用12个月。 第35页/共61页第36页/共61页裸支架植入裸支架植入4-6周后，周后，血管内膜多已完全修复，覆盖于支架表面。建议建议：择期手术应推迟至择期手术应推迟至PCI术后术后4-6周周，但最好不迟于支架置入后，但最好不迟于支架置入后12周，因为周，因为12周可能出现再次狭窄。考虑手术出血周可能出现再次狭窄。考虑手术出血，可停用氯吡格雷，可停用氯吡格雷1周，而阿司匹林是周，而阿司匹林是否停用应仔细权衡手术出血和其对患者否停用应仔细权衡手术出血和其对患者心血管系统保护作用给患者带来的益处心血管系统保护作用给患者带来的益处。 裸支架裸支架 第36页/共61页第3

13、7页/共61页药物洗脱支架药物洗脱支架可使冠脉再狭窄率降低至5-10%。但其抑制内皮细胞的增殖，延迟支架内有效的血管内皮化，且使血管产生炎性或过敏反应，从而导致血管内皮化不全。建议：对围术期出血风险高的手术应推迟至建议：对围术期出血风险高的手术应推迟至支架植入术后支架植入术后12个月，待患者完成全程双联个月，待患者完成全程双联抗血小板治疗后再进行手术。对于考虑术中抗血小板治疗后再进行手术。对于考虑术中出血，必须停用氯吡格雷者，围术期最好持出血，必须停用氯吡格雷者，围术期最好持续应用阿司匹林，同时术后尽早恢复使用氯续应用阿司匹林，同时术后尽早恢复使用氯吡格雷。吡格雷。第37页/共61页第38页/

14、共61页推 迟 择推 迟 择期 非 心期 非 心脏手术脏手术 22-42-4周周4-64-6周周4-64-6周周121212个个月月曾行曾行PCIPCI球囊成球囊成形形裸 金 属裸 金 属支架支架药 物 洗 脱药 物 洗 脱支架支架推 迟 择推 迟 择期 非 心期 非 心脏手术脏手术手 术 ，手 术 ，不 停 用不 停 用阿 司 匹阿 司 匹林林手 术 ，手 术 ，不 停 用不 停 用阿 司 匹阿 司 匹林林PCIPCI时时间间既往曾有心梗病史的患者，在心梗6周后，心肌瘢痕形成后再行手术较为安全。第38页/共61页第39页/共61页抗血小板治疗者，可在围术期给予肝素、低分子肝素或血小板GP I

15、Ib/IIIa受体拮抗剂，但这种方法的有效性还需进一步研究予以证实。第39页/共61页第40页/共61页第40页/共61页第41页/共61页第41页/共61页第42页/共61页 3. TEE？不作为常规监不作为常规监测测第42页/共61页第43页/共61页 监测仪心电图电极的安放位监测仪心电图电极的安放位置置3导联属综合监护导联，没有心电图定位诊断意义，仅适用于监测心率及心律失常。标准标准3导联的电极安放导联的电极安放: RA=右臂（可放置右锁骨）LA=左臂（可放置左锁骨）LL=左下肢（可放左肋骨下缘） 第43页/共61页第44页/共61页 监测仪心电图电极的安放位监测仪心电图电极的安放位置置

16、CABCABG G 连续观察心电图的动态变化在术中更有意义连续观察心电图的动态变化在术中更有意义5导联除监测心率、心律外，可取得肢体6导联的心电图，选择性监测胸导联，对心电图的变化可有定位诊断心脏病变的作用，也可用于心律失常的进一步分析。第44页/共61页第45页/共61页和死亡率。第45页/共61页第46页/共61页心绞痛的患者。预防性应用硝酸甘油必须考虑到麻醉方案和患者的血流动力学。第46页/共61页第47页/共61页第47页/共61页第48页/共61页椎管内麻醉椎管内麻醉第48页/共61页第49页/共61页第49页/共61页第50页/共61页第50页/共61页第51页/共61页 预防低血

17、压预防低血压 避免高血压避免高血压 避免心动过速避免心动过速 完善术后镇痛完善术后镇痛 围术期抗凝治疗围术期抗凝治疗 继续术前药物治疗继续术前药物治疗 维护循环稳定维护循环稳定 加强术中监测加强术中监测 优化容量管理优化容量管理 避免贫血、低体温避免贫血、低体温 术前风险评估及预警术前风险评估及预警第51页/共61页第52页/共61页第52页/共61页第53页/共61页纤维帽中层管腔管管腔腔脂脂核核脂核易损斑块稳定性斑块稳定性心稳定性心绞痛绞痛破破裂裂出出血血急性冠脉综急性冠脉综合征合征非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛 (UA)ST

18、段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纤维纤维帽帽中层中层第53页/共61页第54页/共61页 心绞痛心绞痛 性质性质 部位部位 诱发因素诱发因素 缓解因素缓解因素 发作次数发作次数 具体治疗措施具体治疗措施 有无其他伴随疾病有无其他伴随疾病第54页/共61页第55页/共61页TnTTnT）CK-MBCK-MB、TnITnI / /TnTTnT 血清血清心肌坏死标记物心肌坏死标记物第55页/共61页第56页/共61页3-6h开始升高开始升高，AMI特异诊断特异诊断指标指标1.5h开始升高开始升高，AMI早期诊断早期诊断指标指标第56页/共61页第57页/共61页3-6h开始升高开始升高，AMI特异诊断特异诊断指标指标1.5h开始升高开始升高，AMI早期诊断早期诊断指标指标第57页/共61页第58页/共61页3-6h开始升高开始升高，AMI特异诊断特异诊断指标指标1.5h开始升高开始升高，AMI早期诊断早期诊断指标指标第58页/共61页第