的健康生活质量和美国经济学结果

1、 David J. Cohen, Tara A. Lavelle, Patrick W. Serruys,et al.on behalf of the SYNTAX Investigators上海市第十人民医院 徐亚伟 李伟明 翻译2009年3月Saint Lukes Mid America Heart InstituteUniversity of Missouri-Kansas CityKansas City, MissouriSYNTAXSYNTAX得到波士顿科学公司科研补助金的资助得到波士顿科学公司科研补助金的资助SYNTAXSYNTAX研究近一年的结果已表明：左主干或研究近一年的结果已

2、表明：左主干或3 3支血支血管病变的患者，管病变的患者，CABGCABG组组MACEMACE发生率低于发生率低于PCIPCI（应用（应用DES DES ）的，主要表现为需要再次血运重建的比例）的，主要表现为需要再次血运重建的比例明显减少明显减少SYNTAXSYNTAX研究在不可逆性终点方面没有总体的差异研究在不可逆性终点方面没有总体的差异，但在决定这些复杂病变的最佳治疗时，生活质，但在决定这些复杂病变的最佳治疗时，生活质量和经济学因素必须重点考虑量和经济学因素必须重点考虑为了阐明这些问题，生活质量和健康经济学分析为了阐明这些问题，生活质量和健康经济学分析都被包括在都被包括在SYNTAXSYNT

3、AX研究的设计中研究的设计中方法方法描述描述/ /作用作用西雅图心绞痛问卷调查西雅图心绞痛问卷调查(SAQ)(SAQ)CAD-specific QOLCAD-specific QOLDomains: Angina Frequency, Physical Domains: Angina Frequency, Physical Limitations, Disease Perception/QOLLimitations, Disease Perception/QOLScores: 0-100 (higherScores: 0-100 (higher = better) = better)SF-36

4、 SF-36 General physical and mental healthGeneral physical and mental healthScores: 0-100 (higherScores: 0-100 (higher = better) = better)EQ-5D (EuroQOL)EQ-5D (EuroQOL)Generic instrument for assessment of Generic instrument for assessment of utilities and utilities and QALYsQALYsScores: 0-1 (0=death;

5、 1=perfect health)Scores: 0-1 (0=death; 1=perfect health)采用自身管理的问卷调查方式对基值、采用自身管理的问卷调查方式对基值、1 1、6 6和和1212个月进个月进行评估行评估主要终点：主要终点：SAQ-SAQ-心绞痛频率等级心绞痛频率等级分析的观点分析的观点美国健康保健系统美国健康保健系统病人群病人群所有病人，不论来自哪个国家，均必须完成所有病人，不论来自哪个国家，均必须完成1 1年年的随访的随访一般途径一般途径Multiply counts of resources derived from Multiply counts of re

6、sources derived from trial population by price weights derived trial population by price weights derived from a comparable US population from a comparable US population 导管室和手术室的成本是根据所测定的资源使用情导管室和手术室的成本是根据所测定的资源使用情况（手术持续时间、球囊、支架、导丝等）和当前况（手术持续时间、球囊、支架、导丝等）和当前的单位成本的单位成本医院的辅助成本建立在病人事件（而不是基于资源医院的辅助成本建立在病

7、人事件（而不是基于资源）的回归模型上，而病人来源于）的回归模型上，而病人来源于20062006年年MedPARMedPAR资资料中料中SYNTAXSYNTAX合格的美国病人合格的美国病人避免由于避免由于LOSLOS跨越不同健康保健系统存在显著的跨越不同健康保健系统存在显著的差别而产生曲解差别而产生曲解成本也包括成本也包括其他的其他的CVCV和非和非CVCV性住院、性住院、MDMD费用费用、门诊、门诊CVCV保健保健/ /测试、心脏康复以及门诊药物治疗测试、心脏康复以及门诊药物治疗主要终点主要终点一年内科保健总成本一年内科保健总成本递增的成本递增的成本效益比（效益比（$/QALY$/QALY获得

8、的）获得的）次要终点次要终点个人部分的成本个人部分的成本疾病疾病特殊特殊C/EC/E之比（之比（$/$/避免的再次血运重建；避免的再次血运重建；$/$/避免避免的死亡、心肌梗死、脑卒中）的死亡、心肌梗死、脑卒中） 预设的亚组预设的亚组左主干对照左主干对照3 3支血管病变支血管病变糖尿病糖尿病SYNTAXSYNTAX积分三分位积分三分位PCIPCI(n=837)(n=837)CABGCABG(n=802)(n=802)SAQ Angina Frequency SAQ Angina Frequency Daily (0-30)Daily (0-30)11.7%11.7%11.6%11.6%Week

9、ly (40-60)Weekly (40-60)26.2%26.2%27.9%27.9%Monthly (70-90)Monthly (70-90)39.9%39.9%38.4%38.4%None (100)None (100)22.2%22.2%22.1%22.1%SF-36 PCSSF-36 PCS4040 10104040 1010SF-36 MCSSF-36 MCS4545 12124545 1212EQ-5D UtilityEQ-5D Utility0.750.75 0.190.190.740.74 0.190.19P=NS for all comparisonsD D = +1.3

10、P=0.17D D = -1.7P=0.04D D = -1.7P=0.03PCI Benefit vs. OMT in COURAGE6 points 6 months3 points 12 months* Defined as improvement 20 points vs. baselineP = NS （所有时间终点）（所有时间终点）* 定义为SAQ-AF积分=100P=NSP=NSP=0.05一般的一般的QOLQOL和效用和效用 Generic QOL and UtilitiesGeneric QOL and Utilities304050Baseline1 month6 mont

11、hs12 monthsSF- 36 Mental Component SummaryP0.001P=0.23P=0.43304050Baseline1 month6 months12 monthsSF- 36 Mental Component SummaryP0.001P=0.23P=0.43303540455055Baseline1 month6 months12 monthsP0.001P=0.50P=0.07SF- 36 Physical Component Summary303540455055Baseline1 month6 months12 monthsP0.001P=0.50P=

12、0.07SF- 36 Physical Component Summary0.50.60.70.80.91Baseline1 month6 months12 monthsP0.001P=0.16P=0.99EQ-5D Utilities (US)0.50.60.70.80.91Baseline1 month6 months12 monthsP0.001P=0.16P=0.99EQ-5D Utilities (US)PCICABGPCICABGQuality Adjusted Life YearsD D = 0.02 (P0.01)$27,560$33,254D D=$5693 (p0.001)

13、再次血运重建的人群再次血运重建的人群HospitalizationsMD feesRehabServicesOutpatient MedicationsD D=$1502D D=$368D D=($834)D D=$1247Total F/U CostsPCI $8425CABG $6144D D = $2282p0.001 D D=$3590 (P0.001) $35,991$39,581*$/QALYD D Quality Adjusted Life-Years (CABG-PCI) D D 1-yr cost (CABG-PCI)$50,000 per QALY Cost QALYs C

14、ost QALYs Cost QALYs Cost QALYsCABG DominatedD D cost = $3590D D effect = - 0.02 QALYs D D=$6154D D=$3889D D=$467Total 1-Year CostP = 0.001 for interactionLow (22)Middle 23-32High (33)PCICABGDominatedICER-0.047D D QALY$6154D D CostLow (22)Pr $50K/QALY = 0.0%DominatedICER-0.013D D QALY$3889D D CostMi

15、d (23-32)Pr $50K/QALY = 0.3%$43,000/QALYICER+0.010D D QALY$467D D CostHigh (33)Pr $50K/QALY = 49%n根据美国的观点进行分析根据美国的观点进行分析由于采用的资源类型由于采用的资源类型和成本不同，其结果容易与其他健康保健系统不和成本不同，其结果容易与其他健康保健系统不一样一样pDES DES 成本：美国成本：美国- $2000- $2000 英国英国- $1200- $1200德国德国- $800- $800p住院天数：美国住院天数：美国- $1500- $1500 英国英国- $ 400- $ 400

16、德国德国- $320- $320n一年的时间范围不能完全捕捉长期存活和一年的时间范围不能完全捕捉长期存活和QOLQOL存在存在的种种差异的种种差异p计划计划5 5年的经济学和年的经济学和QOLQOL分析分析n因为左主干或因为左主干或3 3支病变进行血运重建的病人，支病变进行血运重建的病人，CABGCABG组在组在6 6个月和个月和1212个月时心绞痛缓解情况与个月时心绞痛缓解情况与DESDES组同组同期相比均略胜一筹。不过，所获益处小于之前期相比均略胜一筹。不过，所获益处小于之前CABGCABG对照对照PCIPCI的研究，而大多数病人尚未发现其在的研究，而大多数病人尚未发现其在临床上的重要意义临床上的重要意义n所有其他的所有其他的QOLQOL终点显示终点显示PCIPCI在在1 1个月时有利，不过个月时有利，不过这些差异是短暂的，而且大部分在这些差异是短暂的，而且大部分在6 6个月时消失个月时消失nPCIPCI的手术成本确实较高，但的手术成本确实较高，但CABGCABG初始治疗费用也高达初始治疗费用也高达$6000/pt$6000/pt，比，比PCIPCI更高些更高些主要在于主要在于LOSLOS、并发症以及、并发症以及医生成本方面的差异医生成本方面的差异nCABGCABG随访成本较低，约为随访成本