最新溶栓与PPCI精品课件资料讲解

1、溶栓与PPCI共享共享共赢共赢 既往十年STEMI再灌注治疗无改善 再灌注治疗是关键的不规范诊疗环节 - 适宜患者治疗率55%，十年无改善 - 城市医院、县级医院均无改善 - P-PCI虽增加，但溶栓治疗萎缩 - 住院后30分钟实施溶栓仅在40%Jing Li, et al. Lancet. 2014; S0140-6736(14)60921-1CHINA-PEACE：过去10年STEMI再灌注严重不足我国直接PCI的现状 按50人/10万人口算，我国每年新发STEMI患者50万人 注册直接PCI的STEMI患者2.5万（5%） 北京D2B90min 仅19% (美国D2B90min 35%)

2、CAMI Registry：各级医院AMI死亡率中国AMI患者发病后就诊医院情况出现症状院前急救系统患者相关延迟1/4 in PCI hospital3/4 in non-PCI hospital美国D2B时间与死亡率关系Daniel, et al.NEJM,2013:365（10） D2B时间缩短但死亡率并没降低中国STEMI救治面临的问题患者延误：发病至就诊5、8小时转运延误：院前与院内有缝衔接院内延误：D2B、D2N延误PCI医院和非PCI医院之间缺乏有效协作机制医保政策早期再灌注率仅5%预后差如何解决？三级分级诊疗势在必行更多ACS患者将首诊于基层医院，而基层医院诊疗ACS的条件和能力

3、有限2策略与思考建立区域协同救治体系建立区域协同救治体系-胸痛中心胸痛中心建立建立PCI中心医院与基层医院一体化救治新模式中心医院与基层医院一体化救治新模式 区域协同救治机制，就是STEMI患者发病后能在最短时间内转运到合适医疗机构接受指南所推荐的最佳治疗 建立区域性协同救治机制将是未来中国AMI救治必然趋势 具体模式和标准需因地制宜 各级卫生行政部门参与和政策支持能更好推动体系建立 .策略与思考南海区区域协同救治体系是不断健全的过程心心内内科科急急诊诊科科放射科放射科其他科室其他科室网网络络医医院院基基层层胸胸痛痛中中心心目 的 使胸痛患者在“合适的时间被送至合适的医院接受合适的治疗”中国基

4、层胸痛中心认证标准五大要素基本条件与资质对急性胸痛患者的评估和救治院前急救系统与院内绿色通道的整合培训与教育持续改进 接诊量、基本急救及心血管条件、转运条件接诊量、基本急救及心血管条件、转运条件 30min30min：转出：转出/ /溶栓溶栓/PPCI/PPCI，与，与PCIPCI医院的联络机制医院的联络机制 传输传输ECGECG、现场分诊、直达、现场分诊、直达PCIPCI医院或溶栓场所医院或溶栓场所医院全员、社区医院、社区大众教育与培训医院全员、社区医院、社区大众教育与培训保持持续改进的机制，改进效果保持持续改进的机制，改进效果STEMI再灌注策略的选择申请单位根据本单位目前实际开展的再灌注

5、治疗方法进行下列选项(单选或多选，已经开展的必须选择，根据选项计算分值)： 溶栓 转运PPCI 本院PPCI 中国2015STEMI指南再灌注策略转运PCI者：DIDO30min溶栓患者：D2N30min，溶栓后尽快转运基层胸痛中心基层胸痛中心STEM再灌注策略的选择流程图再灌注策略的选择流程图向定成等，规范化胸痛中心建设与认证，人民卫生出版社，2017，第1版人员资质及专科救治条件以溶栓为主要策略者应具备的条件： 溶栓场所：方便患者快速到达、具备监护、急救设备和人员 常备溶栓药物：最好备用特异性纤溶酶原激活剂，落实先救治后收费的原则，确保FMC2N30分钟 溶栓团队：应由急诊和心血管内科/I

6、CU专业人员组成，能熟练掌握STEMI的诊断、溶栓适应症、禁忌症、溶栓药物使用方法、溶栓注意事项、溶栓结果判定标准、各种并发症的处理以及心肺复苏能力，如果值班一线医师不具备上述能力，应建立支援机制以溶栓为主要策略者应具备的条件： 溶栓筛查表：包括STEMI确诊条件、溶栓适应症、禁忌症； 溶栓知情同意书：双方签字时间应精确到分钟； 溶栓方案：包括溶栓前准备、溶栓药物选择及剂量、用法、监测指标及时机、结果判断、并发症处理预案、溶栓后抗凝治疗方案等； 溶栓SOP：指引一线医师进行溶栓治疗； 流程优化：确保从自行来院或经120入院的STEMI患者能在FMC后30分钟内开始溶栓治疗(FMC-to-N)；

7、 溶栓后转运方案和转运机制：其中包括转运时机、与PCI医院的联络机制、转运流程、转运途中病情变化时的应急预案等安全保障措施。人员资质及专科救治条件以PPCI为主要策略应具备的条件：导管室：状态良好的DSA、监护、呼吸机、除颤器、心脏临时起搏器、IABP等生命支持设备介入人员资质：至少一名以上具备PPCI能力的介入医师，要求接受过规范的介入诊疗技术培训、年手术量不低于75例常备PPCI相关的各类消耗性器材 导管室激活时间（急诊PCI手术组最后一名人员到达时间）30分钟人员资质及专科救治条件以转运以转运PCI为主要策略者为主要策略者应具备的条件：与至少1家以上具有急诊PCI能力且导管室全天候开放的

8、医院建立了常规转诊机制，包括与PCI医院签订联合救治协议、共同制订的STEMI再灌注流程图、一键启动机制、绕行急诊直达导管室的机制等，能确保所有STEMI患者在120分钟内完成转运PCI；具备全天候转运STEMI患者的救护车，包括车载设备和人员具备处理转运途中并发症的能力； 建立了确保本院首诊的STEMI患者能在患者进入医院大门后30分钟内转出医院的机制人员资质及专科救治条件提高了EMS的院前救治能力到达现场后10分钟内完成首份心电图并传输对于首份心电图诊断为STEMI的患者，应满足以下三条之一：以溶栓为主要再灌注策略者，EMS能将患者直接送到进行溶栓治疗的地点；在本院实施PPCI者，EMS能

9、实施绕行急诊将STEMI患者直接送进导管室； 以转运PCI为主者，EMS能通过共享的信息平台的指引将患者绕行本院直接转运至PPCI医院持续改进效果对于以溶栓为优先选择的再灌注治疗手段者，应满足以下至少4条，其中第和条为必备条件：适合溶栓者接受溶栓治疗的比例不低于50%且在过去6个月内呈现增加趋势；经120入院的STEMI患者直达溶栓场所的比例大于50%或呈明显增加趋势；接受溶栓治疗的全部STEMI患者D2N时间已缩短，月平均在 30min以内，且至少75%的病例达到此标准；如果目前无法达到，至少近6个月已经呈现出明显的缩短趋势且达标率 50%，并已制定改进措施确保在1年内达到75%；经救护车入

10、院的溶栓患者，FMC2N呈缩短趋势，且小于30分钟的比例大于30%； 溶栓后早期（2小时内）转运至PCI医院的比例在增加持续改进效果 以直接转运PCI为主者，应满足以下全部条件：在除外合并心源性休克、急性左心衰等需要PCI医院派出救护车双程转运的患者之后，月平均DIDO时间应 30min，如果目前达不到，应显示明显的缩短趋势，并且需要针对当前存在的主要问题制订改进措施，确保在通过认证后1年内逐步达到；在过去6个月内实施转运PCI的患者中，向接收转诊的PCI医院传输心电图的比例不低于50%且呈现增长趋势； 在过去6个月内实施转运PCI的患者中绕行PCI医院急诊科和CCU直到导管室的比例不低于50

11、%持续改进效果 在本院实施PPCI的患者，应满足以下至少3条，不足3条者不记分，其中第条为必备条件：月平均D2B 90min，且达标率 75%，若当前无法达到，则应呈现改进趋势，且应制订措施促进改进，确保在通过认证后1年逐步达到上述要求；导管室激活时间小于30min；经救护车入院、接受PPCI治疗的STEMI患者，若从FMC到进门时间大于30min，绕行急诊和CCU直达导管室的比例不低于30%，且呈现增高趋势； 自行来院、接受PPCI治疗的STEMI患者，绕行CCU从急诊科直接送入导管室的比例不低于50%，且呈现增高趋势2017 ESC STEMI指南：总缺血时间总缺血时间患者延迟患者延迟EM

12、S EMS 延迟延迟系统延迟系统延迟FMC: FMC: EMSEMS1010STEMISTEMIdiagnosdiagnosisis1010FMC:FMC:Non-PCI Non-PCI 中心中心10min120 min120 min到到PCIPCI时间时间? ?画着延迟画着延迟系统延迟系统延迟总缺血时间总缺血时间Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 1

13、48. doi:10.1093/eurheartj/ehx419将STEMI诊断*作为再灌注策略时钟的0点 (time 0)* STEMI诊断定义为存在缺血症状的患者的心电图被解释为存在诊断定义为存在缺血症状的患者的心电图被解释为存在ST段抬高或相当变化。段抬高或相当变化。10min10min10min10minSTEMISTEMI诊断诊断STEMISTEMI诊断诊断90min90min10min10min溶栓溶栓再灌注再灌注 ( (大剂量溶栓剂大剂量溶栓剂) )直接直接PCIPCI再灌注再灌注 ( (导丝通过导丝通过) )STEMISTEMI症状症状发作发作完成完成1212、1818导联导联

14、ECGECG评估、术前准备评估、术前准备直接进入导管室直接进入导管室抵抵达急诊分诊达急诊分诊处处D2N30minD2N30min转运转运有有PCIPCI能力的医院能力的医院无无PCIPCI能力的医院能力的医院紧急呼叫紧急呼叫目标：发病到球囊打开120min患者患者调度派车调度派车急救车急救车抵达现场抵达现场FMC2DFMC2DD2N30min,D2B90minD2N30min,D2B90min急救车运送患者急救车运送患者症状发作症状发作立即呼救立即呼救1 1分钟分钟9 9分钟分钟“胸痛中心胸痛中心”建设中国专家共识组。中国心血管病研究，建设中国专家共识组。中国心血管病研究，2011；9(5):

15、325-334 STEMI：ST段抬高的心肌梗死；段抬高的心肌梗死；ECG：心电图；：心电图；DNT：门：门-针时间（从入院到开始溶栓时间）；针时间（从入院到开始溶栓时间）；FMC：首次医疗接触；：首次医疗接触；胸痛中心诊疗模式的建立使：时间快速、费用合理、效果明确胸痛中心诊疗模式的建立使：时间快速、费用合理、效果明确STEMI：ST段抬高型心肌梗死；段抬高型心肌梗死；ECG：心电图；：心电图；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；：经皮冠状动脉介入治疗；FMC2D：首次医疗接触到入院时间；：首次医疗接触到入院时间； D2N：入院到开始溶栓的时间；：入院到开始溶栓的时间；D2B：入院到球囊打开的时间：

16、入院到球囊打开的时间完善救治体系 胸痛中心模式：缩短总缺血时间，改善急性心梗救治能力 区域认证中心培训区域认证中心培训CPCCPC的时间管理及时钟统一的时间管理及时钟统一CPCCPC的培训及教育任务的培训及教育任务认证标准解读及现场认证的要点认证标准解读及现场认证的要点持续质量改进机制及效果评价持续质量改进机制及效果评价CPCCPC再评价体系再评价体系Workshop: CPCWorkshop: CPC建设问题讨论建设问题讨论网站注册基础培训数据填报强化培训数据填报改进材料在线审核认证专家到院指导微服私访现场核查（区域交叉）认证工作委员会投票、授牌、持续质量改进CPC组织成立 示范中心培训示范中心培训什么是什么是CPCCPC，院内院