老年黄斑变性预防及治疗

1、老年黄斑变性预防与治疗由于由于RPERPE的功能退化在的功能退化在RPERPE和和BruchBruch膜之间形成膜之间形成大量玻璃膜疣，导致大量玻璃膜疣，导致RPERPE和和BruchBruch膜的变性。膜的变性。 干性干性 萎缩型萎缩型（80%） 脉络膜毛细血管的萎缩脉络膜毛细血管的萎缩 湿性湿性 新生血管膜型新生血管膜型（20%） Bruch Bruch膜破裂，膜破裂，脉络膜毛细血管脉络膜毛细血管向向RPERPE方方 向形成向形成新生血管（新生血管（CNVCNV），），危害性最大危害性最大老年性黄斑变性老年性黄斑变性什么是什么是AMDAMD 是一种视网膜的变是一种视网膜的变性性疾病，能够引

2、起中性性疾病，能够引起中心视力丧失心视力丧失AMD 是是50岁以上人群严岁以上人群严重视力丧失的主要原因重视力丧失的主要原因l在美国在美国65岁以上的人中岁以上的人中10%患有早期的患有早期的AMDl随着老年化的增加随着老年化的增加,25年后年后AMD患者将是目患者将是目前的三倍前的三倍lAMD是西方国家老年人失明的首要原因是西方国家老年人失明的首要原因 年龄：呈显著的年龄相关性，年龄：呈显著的年龄相关性，50岁以上高危岁以上高危 性别：女性是男性的两倍性别：女性是男性的两倍 人种：白种人较黑种人和棕色人种容易患有人种：白种人较黑种人和棕色人种容易患有CNV性性AMD 高血压和心脏病高血压和心

3、脏病 家族史家族史 虹膜色素浅，晶体过分透明，无晶体，远视虹膜色素浅，晶体过分透明，无晶体，远视 吸烟吸烟 经常性暴露于蓝光和强光之下经常性暴露于蓝光和强光之下 营养，如缺乏胡萝卜素营养，如缺乏胡萝卜素老年性黄斑变性（老年性黄斑变性（AMD）致病的相关性原因致病的相关性原因AMD的发病率的发病率 AMD：2%(50+), 12%(60+), 22%(70+)2%(50+), 12%(60+), 22%(70+) 湿性（湿性（CNV）AMD：15%15% 中心凹下湿性（中心凹下湿性（CNV）AMD：75%75% 典型性为主的中心凹下湿性（典型性为主的中心凹下湿性（CNV）AMD：25%25%什么

4、是病理性近视什么是病理性近视病理性近视是病理性近视是50岁以下人群发生岁以下人群发生CNV的最主要的原因的最主要的原因l病理性近视在普通人群中的患病率大约为病理性近视在普通人群中的患病率大约为 1.72.1%l亚洲人群中，病理性近视的患病率更高亚洲人群中，病理性近视的患病率更高 (5.710.4%)l在病理性近视的患者中，在病理性近视的患者中，510%可能发生可能发生CNV；CNV的发生可能导致不可逆转的中心视力丧失的发生可能导致不可逆转的中心视力丧失什么叫组织胞浆菌病什么叫组织胞浆菌病 (OHS)OHS 是西方国家中年人发生严重的，是西方国家中年人发生严重的，不可逆转的中心视力丧失的主要原因

5、不可逆转的中心视力丧失的主要原因l发病与荚膜组织胞浆菌有关，这种微生物主发病与荚膜组织胞浆菌有关，这种微生物主要存在于美国中部地区要存在于美国中部地区l在疾病多发地区，每年大约在疾病多发地区，每年大约 100 000 人由于人由于 OHS 而面临视力丧失的危险而面临视力丧失的危险伴伴CNV的其它眼部情况的其它眼部情况l血管样条纹血管样条纹l医源性因素医源性因素l创伤创伤l葡萄膜炎葡萄膜炎其它一些情况也可能导致其它一些情况也可能导致CNV的发展的发展CNV的诊断的诊断l病人主诉病人主诉视力检查，视力检查， Amslers检查检查l眼底镜检查眼底镜检查 l荧光血管造影荧光血管造影(FFA&

6、ICGA)lOCT眼底图眼底图有有玻璃膜疣的视网膜玻璃膜疣的视网膜CNV的症状的症状l中心视力降低中心视力降低l中心暗点中心暗点l图像扭曲图像扭曲l对比敏感性降低对比敏感性降低l色觉障碍色觉障碍CNV患者在完成视觉活患者在完成视觉活动时可能会遇到困难动时可能会遇到困难l阅读阅读l看时间看时间l辨别人物辨别人物l驾车驾车CNV对患者的影响：视觉功能对患者的影响：视觉功能诊断：阿姆斯勒方格表诊断：阿姆斯勒方格表Amslers 方格表方格表非新生血管型非新生血管型(地图状萎缩地图状萎缩)新生血管型新生血管型(CNV)荧光血管造影诊断荧光血管造影诊断CNV的分型的分型典型型 CNV隐匿型 CNV血液非

7、典型型非典型型 - 典型型典型型 CNV 占整个病占整个病灶区域的灶区域的 50%(如不包含任何典如不包含任何典型型成分的隐匿型型型成分的隐匿型CNV)典型为主型典型为主型 - 典型型典型型 CNV 占整个占整个病灶区域的病灶区域的 50%小的典型型小的典型型 - 典型型典型型 CNV 占整个占整个病灶区域的病灶区域的 50%典型型和隐匿型典型型和隐匿型 CNV仅有典型型仅有典型型 CNV典型型和隐匿型典型型和隐匿型 CNVICG 和荧光造影和荧光造影 荧光素荧光素:不能穿透积血区不能穿透积血区ICG: 更易发现一些隐匿型病灶更易发现一些隐匿型病灶中心凹下和非中心凹处病灶中心凹下和非中心凹处病

8、灶中心凹外中心凹外 CNV中心凹下中心凹下CNV老年性黄斑变性及治疗老年性黄斑变性及治疗lAMD的发病机理仍不清楚。的发病机理仍不清楚。 lAMD的公众认知率非常低的公众认知率非常低（2%2%）。）。lAMD的治疗方法非常有限，被眼科界公认的治疗方法非常有限，被眼科界公认为最难治的眼病之一。为最难治的眼病之一。lCNV型的型的AMD如不及时治疗，如不及时治疗， 将导致视力将导致视力严重下降，丧失中心视力或失明将在严重下降，丧失中心视力或失明将在3-53-5年年内累及另一眼。内累及另一眼。老年性黄斑变性及治疗老年性黄斑变性及治疗激光凝固法激光凝固法l在在Visudyne疗法出现之前，激光凝固法是

9、疗法出现之前，激光凝固法是CNV的常规疗法。的常规疗法。l是单一使用高能量的热激光直接照射眼底是单一使用高能量的热激光直接照射眼底并破坏并破坏CNV。l仅能防止局部的视力轻微减退。仅能防止局部的视力轻微减退。激光凝固法激光凝固法l激光凝固法没有选择性激光凝固法没有选择性l激光凝固法会即时损坏正常的视网膜组织激光凝固法会即时损坏正常的视网膜组织l激光凝固法无法治疗中心凹下的激光凝固法无法治疗中心凹下的CNVl 50%50%用光凝固法治疗的病人会复发用光凝固法治疗的病人会复发治疗现状治疗现状l激光凝固法激光凝固法l放射放射l抗血管生成治疗抗血管生成治疗l手术手术lVerteporfin 治疗治疗V

10、isudyne Photodynamic Therapy - PDT维速达尔维速达尔光 + 光敏剂 = 光动力反应 破坏性能量光动力疗法的历史光动力疗法的历史 二十世纪四十年代，发现金属卟啉二十世纪四十年代，发现金属卟啉与肿瘤的亲合性。与肿瘤的亲合性。 第一代光敏剂第一代光敏剂血卟啉的衍生物血卟啉的衍生物用于治疗临床肿瘤。用于治疗临床肿瘤。 第二代光敏剂第二代光敏剂Visudyne改良了改良了其药理学和药代学的特性。其药理学和药代学的特性。 Visudyne疗法在疗法在AMD、PM的的 III期期和和VOHII期临床上的疗效得到肯定期临床上的疗效得到肯定H2COOCH2CHCH2NNHH2CO

11、H2COOH2OOHONHCH2ODH2C等疾病的目前最有效和安全的方法等疾病的目前最有效和安全的方法维速达尔维速达尔光光动力疗法动力疗法是治疗各种原因引起的黄斑中心凹下是治疗各种原因引起的黄斑中心凹下CNVCNV：l 老年黄斑变性老年黄斑变性-典型性为主的中心凹下典型性为主的中心凹下CNVCNV 隐匿型隐匿型CNVCNVl 病理性近视病理性近视l 组织胞浆病组织胞浆病l 眼底肿瘤眼底肿瘤使用使用Visudyne的光动力疗法的光动力疗法l 强强效的光敏剂效的光敏剂 l 吸收吸收峰在峰在 689nm689nml 对对新生血管组织具新生血管组织具有高度选择性有高度选择性l 快速快速地从体内清除地从

12、体内清除选择性选择性吸收光谱吸收光谱高效高效药物代谢动力学药物代谢动力学Visudyne作用机制作用机制lVisudyne 与与 LDL结合结合l药物最终在新生血管组织内积聚药物最终在新生血管组织内积聚lVisudyne 被激光活化：被激光活化： 导致能量导致能量跃迁，跃迁， 产生单态氧和氧自由基产生单态氧和氧自由基l单态氧和氧自由基破坏新生血管内单态氧和氧自由基破坏新生血管内皮细胞皮细胞; 封闭封闭CNV, 不损伤不损伤 RPE 和视和视网膜网膜 治疗程序治疗程序l正确诊断和选择病例正确诊断和选择病例l计算计算: 治疗区域，激光和治疗区域，激光和药物剂量药物剂量l配制药物和输液配制药物和输液

13、l发射激光发射激光l治疗后处理治疗后处理输液开始的第输液开始的第15分钟进分钟进行激光照射行激光照射治疗程序治疗程序第一步第一步第二步第二步输液：输液： 10分钟输注分钟输注30ml输液后第输液后第15分钟进行激光照射：分钟进行激光照射：83 秒秒病例选择病例选择1.选择适合治疗的病人：中心凹下选择适合治疗的病人：中心凹下CNV2.治疗前一周内进行治疗前一周内进行FFA或或ICG检查。检查。3.测量治疗光斑的大小。测量治疗光斑的大小。治疗区域大小的计算治疗区域大小的计算测量最大直线距离测量最大直线距离6.25mm用转换系数用转换系数 e.g. 2.5算出实际的大小算出实际的大小6.25 x 1

14、000/2.5 = 2500 um治疗区域大小治疗区域大小:在外围各加上在外围各加上500um2500 + (500)x2 = 3500 umE.g. 6.25mm7.25mm0.5mm治疗治疗区域区域确定最大线性距离确定最大线性距离(GLD)和治疗点的大小和治疗点的大小l在造影图像上确定病灶的大小在造影图像上确定病灶的大小l计算视网膜上的实际计算视网膜上的实际GLDl病灶边缘各加上病灶边缘各加上500 m，共共计计 1000 ml治疗点不应当在视盘边缘的治疗点不应当在视盘边缘的 200 m 以内以内Treatment spot sizeGLD标准剂量标准剂量单位剂量单位剂量= 6mg/m2剂

15、量的计算剂量的计算l测量病人的身高和体重，计算病人的体表测量病人的身高和体重，计算病人的体表面积面积：=W（kg）*Ht(m)的平方根，除以的平方根，除以6 激光设备激光设备l该光敏剂需要在吸收峰波该光敏剂需要在吸收峰波长上用高密度激光激活长上用高密度激光激活l用于用于PDT的是二极管激光的是二极管激光l低强度的氦氖激光光束低强度的氦氖激光光束Zeiss Visulas690s andVisulinkPDT adapterCoherent OpalPhotoactivatorand LaserLinkadapter设置激光设置激光l输入接触镜的放大倍数输入接触镜的放大倍数l输入区域大小输入区域

16、大小(GLD + 1000 m)l在注射起点时开始计时在注射起点时开始计时开始开始输液输液l设定时间是设定时间是15分钟分钟l将注射将注射针筒针筒接入泵，泵的速度为接入泵，泵的速度为3ml/min（输液的时间为输液的时间为10分钟）分钟）l启动泵并计时启动泵并计时l必须保证输液顺利进行必须保证输液顺利进行l患者在注药后立即坐在裂隙灯前患者在注药后立即坐在裂隙灯前l在注药开始后在注药开始后15分钟给与激光分钟给与激光l应用接触镜，应用接触镜，689 nm波长的光线波长的光线通过裂隙灯进入患眼通过裂隙灯进入患眼 l光剂量光剂量 600 mW/cm2 83 秒秒定位及给与激光定位及给与激光每一次每一

17、次PDT治疗后：治疗后： 眼睛和皮肤应避免暴露于强光中至少眼睛和皮肤应避免暴露于强光中至少24小时。小时。强光包括但不仅限于：强光包括但不仅限于：强烈的阳关强烈的阳关日光浴日光浴家用或办公室的卤光灯家用或办公室的卤光灯牙科或外科手术中使用的强光灯牙科或外科手术中使用的强光灯 戴深色的太阳镜和穿长袖衬衫戴深色的太阳镜和穿长袖衬衫1. 会提供给病人戴深色的太阳镜和穿长袖衬衫；会提供给病人戴深色的太阳镜和穿长袖衬衫；2. 治疗后外出要戴深色的太阳镜和穿长袖衬衫治疗后外出要戴深色的太阳镜和穿长袖衬衫24小时；小时；3. 复诊时要带回戴深色的太阳镜和穿长袖衬衫复诊时要带回戴深色的太阳镜和穿长袖衬衫病人须

18、知病人须知使用太阳油不能防止光敏反应使用太阳油不能防止光敏反应医生须知医生须知1. 正确选择病例是治疗成功的前提正确选择病例是治疗成功的前提2. 治疗前必须让病人签署知情同意书治疗前必须让病人签署知情同意书3. 治疗前治疗前1周内必须测量出治疗光斑大小及使用剂量周内必须测量出治疗光斑大小及使用剂量4. 严格掌握时间及连贯性是关键（最长必须在严格掌握时间及连贯性是关键（最长必须在20分钟内完成）分钟内完成）医生须知医生须知治疗后的第治疗后的第7天：天：可以进行疗效检查。可以进行疗效检查。每隔三个月每隔三个月:1应检查视力应检查视力2应进行荧光血管造影检查应进行荧光血管造影检查3如果有需要应安排进

19、行另一次如果有需要应安排进行另一次PDT治疗治疗护士须知护士须知1. 必须提前测量病人的体表面积及计算剂量必须提前测量病人的体表面积及计算剂量请参照剂量计算标准规程表。请参照剂量计算标准规程表。2. 药物配备时千万不能使用含盐溶剂及注意避光和手部保护药物配备时千万不能使用含盐溶剂及注意避光和手部保护3. 必须保证输液泵的运作顺畅，必要时使用手动输液必须保证输液泵的运作顺畅，必要时使用手动输液4. 谨慎入针以防输液渗漏谨慎入针以防输液渗漏总总 结结lVisudyne 能够安全降低中重度视力丧失的危险性能够安全降低中重度视力丧失的危险性l如果能够早期发现如果能够早期发现CNV，Visudyne治疗

20、疗效更好治疗疗效更好lVisudyne 治疗被推荐用于下列原因引起的治疗被推荐用于下列原因引起的CNV患者患者 AMD引起的典型为主型中心凹下引起的典型为主型中心凹下 CNV AMD引起的无典型型中心凹下引起的无典型型中心凹下 CNV 的隐匿型病变的隐匿型病变 病理性近视引起的中心凹下病理性近视引起的中心凹下 CNV OHS 和其它原因引起的中心凹下和其它原因引起的中心凹下CNV最佳组合方案最佳组合方案l药物剂量：药物剂量： 6mg/BSAl输液速度：输液速度： 3ml/分钟，分钟，10 分钟分钟l激光剂量：激光剂量： 50J/cm2 l治疗时间：治疗时间： 83 秒秒临床相关的不良反应发生率临床相关的不良反应发生率Irrespective of Relationship to Treatment in TAP Investigation 特点特点Visudyne (%)安慰剂安慰剂 (%)注射部位注射部位* 13.43.4背疼背疼 2.20(与输液相关与输液相关)过敏反应过敏反应 1.23.4光敏反应光敏反应 30*Edema, extravasation (3% V), fibrosis, heme, hypersensitivity, inflammation, pain (8.7% V, 0.5% P)临床相关的不良反应发生率