y慢 性 阻 塞 性 肺 病

1、 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease) COPD 泰山医学院附属医院内科教研室泰山医学院附属医院内科教研室 孟玲孟玲病例病例 患者男性，患者男性，60岁，因咳嗽、咳痰岁，因咳嗽、咳痰20年，加重伴发热年，加重伴发热1周入周入院。院。患者于患者于20年前起无明显诱因常于秋冬季节出现咳嗽，咳年前起无明显诱因常于秋冬季节出现咳嗽，咳痰，晨起及夜间入睡时为重。不伴发热，胸痛、咯血等。痰，晨起及夜间入睡时为重。不伴发热，胸痛、咯血等。7年年前上述症状较前加重，上前上述症状较前加重，上3层楼有明显地气促、喘憋，给予抗层楼有明显地气促

2、、喘憋，给予抗感染、解痉、平喘治疗后症状好转出院。感染、解痉、平喘治疗后症状好转出院。1周前受凉后出现发周前受凉后出现发热，体温热，体温38，痰量增多，为黄色脓痰，口唇发绀，气短、，痰量增多，为黄色脓痰，口唇发绀，气短、喘憋加重，为进一步诊治入院。吸烟喘憋加重，为进一步诊治入院。吸烟40年，每日年，每日20支。支。 查体：查体：T38 ，P100次分，次分，R25次分，次分，BP11070mmHg。慢性病容，端坐呼吸，口唇发绀。桶状胸，双肺。慢性病容，端坐呼吸，口唇发绀。桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音低，散在哮鸣音及少量湿啰音。心界不叩诊过清音，呼吸音低，散在哮鸣音及少量湿啰音。心界不大，心音

3、低，心率大，心音低，心率100次分，律齐，无杂音。腹平软，肝次分，律齐，无杂音。腹平软，肝脾未及。双下肢轻度可凹性水肿。脾未及。双下肢轻度可凹性水肿。 实验室检查：实验室检查：血常规：血常规：WBC 10109L，N 85%，PLT 180109L，Hb 160gL；尿常规（；尿常规（-）。肺功能检查：）。肺功能检查：FEV1FVC为为50%；FEV1占预计值占预计值40%。Global Initiative Obstructive Lung Disease定义定义 COPDCOPD是一种是一种可以预防、可以治疗可以预防、可以治疗的的疾病，以气流受限为特征，疾病，以气流受限为特征，气流受限不气

4、流受限不完全可逆完全可逆，并呈，并呈进行性发展进行性发展，与肺部对，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。炎症反应有关。 COPDCOPD主要累及肺脏，但也可引起主要累及肺脏，但也可引起全身全身（或称肺外）的不良效应（或称肺外）的不良效应并与患者的疾并与患者的疾病严重程度相关。病严重程度相关。正常正常COPDCOPD2009年年GOLD修订版修订版强调强调1、气流受限不完全可逆、气流受限不完全可逆2、呈进行性发展、呈进行性发展3、可以预防和治疗、可以预防和治疗4、全身（全身（肺外效应）（肺外效应）（Extrapulmonary Effects

5、） ：体重下降、营养不良和骨骼：体重下降、营养不良和骨骼肌功能障碍。肌功能障碍。5. 每个每个COPD患者的临床病情取决于患者的临床病情取决于: : 症状严重程度症状严重程度（特别是呼吸困难和运动能力的降低）（特别是呼吸困难和运动能力的降低） 全身效应全身效应 各种合并症各种合并症 并不是仅仅与气流受限程度相关并不是仅仅与气流受限程度相关6.合并存在的疾病合并存在的疾病常使常使COPD的治疗变得复杂。的治疗变得复杂。COPD患者发生心梗、心绞痛、骨质疏松、呼患者发生心梗、心绞痛、骨质疏松、呼吸道感染、骨折、抑郁症、糖尿病、睡眠障碍、吸道感染、骨折、抑郁症、糖尿病、睡眠障碍、贫血、青光眼和肺癌的

6、危险增加。贫血、青光眼和肺癌的危险增加。 Percent Change in Age-Adjusted Death Rates, U.S., 1965-199800.51.01.52.02.53.0Proportion of 1965 Rate 1965 - 19981965 - 19981965 - 19981965 - 19981965 - 199859%64%35%+163%7%CoronaryHeartDiseaseStrokeOther CVDCOPDAll OtherCauses病因和发病机制：病因和发病机制： 对有害气体和有害颗粒的异常炎症反应有关对有害气体和有害颗粒的异常炎症反

7、应有关1.吸烟吸烟2.职业性粉尘和化学物质职业性粉尘和化学物质3.空气污染空气污染4.感染：感染：是是COPD发生发展的重要因素发生发展的重要因素 5.蛋白酶蛋白酶抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡6.氧化应激增加氧化应激增加7.炎症机制炎症机制吸烟是吸烟是COPD 最常见的危险因素，去除这一危最常见的危险因素，去除这一危险因素是预防和控制险因素是预防和控制COPD 一个重要的步骤。一个重要的步骤。然而，在可能存在的情况下应考虑然而，在可能存在的情况下应考虑COPD的其的其他险因素他险因素,包括包括:职业性的粉剂职业性的粉剂和和化学物质化学物质，在通，在通风不良的居室中使用生物燃料进行烹饪和加热风不良的

8、居室中使用生物燃料进行烹饪和加热导致的导致的室内空气污染室内空气污染，后者特别常见于发展中，后者特别常见于发展中国家的妇女中）国家的妇女中） 引自引自GOLD 临床表现临床表现体征体征视诊：桶状胸视诊：桶状胸 1、视诊：、视诊：桶状胸、缩唇呼吸、胸腹部反常运动桶状胸、缩唇呼吸、胸腹部反常运动2、触诊、触诊: 触觉语颤降低触觉语颤降低3、叩诊：、叩诊：叩诊呈叩诊呈过清音，肺下界下移过清音，肺下界下移 4、听诊：、听诊：肺部有不固定的干鸣音和哮鸣音，肺心病体征肺部有不固定的干鸣音和哮鸣音，肺心病体征如第二心音分裂、肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全杂音。如第二心音分裂、肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全杂音。5、全身

9、体征：包括颈静脉扩张、肝大和外周水肿，肌肉全身体征：包括颈静脉扩张、肝大和外周水肿，肌肉质量下降和外周肌肉无力，紫绀质量下降和外周肌肉无力，紫绀。体征体征实验室及特殊检查实验室及特殊检查一、肺功能检查一、肺功能检查二、胸部二、胸部X线检查：线检查：三、胸部三、胸部CT检查：检查：四、血气分析检查：四、血气分析检查：五、其他：血常规、痰培养五、其他：血常规、痰培养判断气流受限的判断气流受限的主要客观指标、金标准、金主要客观指标、金标准、金指标指标。对对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。预后及治疗反应等有重要意义。1、FEV1 / FV

10、C：评价气流受限的敏感指标。评价气流受限的敏感指标。FEV1预计值：评估严重程度的指标。预计值：评估严重程度的指标。2、TLC、FRC和和RV增加，增加，VC下降下降，由于由于TLC增增加不及加不及RV增高程度明显，故增高程度明显，故RV/TLC增高。增高。 3、一氧化碳弥散量一氧化碳弥散量(DLco)及及DLco与肺泡通气与肺泡通气量量(VA)比值比值(DLco/VA)下降下降，该项指标供诊断，该项指标供诊断参考。参考。肺功能检查肺功能检查肺功能肺功能: 正常人和正常人和COPD患者患者正常人正常人主要表现为主要表现为阻塞性肺通阻塞性肺通气功能障碍。气功能障碍。目的：目的：确定肺部并发症及与

11、其他疾病确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、如肺间质纤维化、肺结核等肺结核等)鉴别。鉴别。除外其它疾病除外其它疾病: : 肺炎、肿瘤、心衰、胸腔积液和气胸，肺炎、肿瘤、心衰、胸腔积液和气胸，发现肺大疱。发现肺大疱。早期胸片：早期胸片：无明显变化，无明显变化，后期胸片：后期胸片：肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；胸部胸部X线检查：线检查：X线检查线检查 早期无特异性，可出早期无特异性，可出现肺气肿征象，表现为现肺气肿征象，表现为胸廓扩张，肋间隙增宽，胸廓扩张，肋间隙增宽，膈低平，两肺透亮度增膈低平，两肺透亮度增加，心影狭长，呈垂位加，心影狭长，呈垂位心。心。

12、小叶中心型：多发、小低密度区，无壁，上、中叶为著，可融小叶中心型：多发、小低密度区，无壁，上、中叶为著，可融合成大片低密度区。合成大片低密度区。 1cm以下者在常规以下者在常规CT上不易发现。上不易发现。 CT检查检查全小叶型：肺容积增加，密度减低，肺血管减少，结构简化。全小叶型：肺容积增加，密度减低，肺血管减少，结构简化。肺大泡：肺大泡：120cm，多为，多为28cm,边缘清楚，壁薄，胸膜边缘清楚，壁薄，胸膜下多见。常伴有小叶中心央型肺气肿。下多见。常伴有小叶中心央型肺气肿。旁间隔气肿旁间隔气肿全小叶肺气肿全小叶肺气肿实验室检查实验室检查动脉血气：判断有无呼吸衰竭动脉血气：判断有无呼吸衰竭

13、血液检查：判断有无感染血液检查：判断有无感染 痰液检查：检出病原菌，指导抗生素痰液检查：检出病原菌，指导抗生素使用使用 COPD 的漏诊和误诊的漏诊和误诊56-85 %56-85 % COPD COPD患者被患者被漏诊和误诊漏诊和误诊诊断诊断1.1.根据吸烟等根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查及肺功能检查等综合分析确定。等综合分析确定。暴露于危险因子暴露于危险因子烟草烟草职业职业室内室内/ /室外污染室外污染肺功能测定肺功能测定症状症状咳嗽咳嗽咳痰咳痰呼吸困难呼吸困难COPD 的诊断的诊断诊断诊断2.2.必备条件：不完全可逆的气流受限。必备条件：不完全可

14、逆的气流受限。 吸入支气管舒张药后：吸入支气管舒张药后： FEV1 / FVC 70% FEV1 80% 预计值预计值诊断诊断3.3.无症状无症状COPD:无咳嗽、咳痰症状，仅在肺无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功 能 检 查 时功 能 检 查 时 F E V1 / F VC 60mmHg和和SaO290% 注意注意: 满意的氧合兼顾避免满意的氧合兼顾避免CO2储留的发生储留的发生 给氧方式给氧方式: 鼻导管、面罩鼻导管、面罩 持续低流量吸氧持续低流量吸氧 氧浓度氧浓度28%-30%28%-30%AECOPD时严重度分层和潜在病原体时严重度分层和潜在病原体 分组分组定义定义病原体病原体A组组轻度加重：

15、无预后不轻度加重：无预后不良的危险因素良的危险因素流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌肺炎链球菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌肺炎衣原体肺炎衣原体病毒病毒B组组中度加重伴有预后不中度加重伴有预后不良的危险因素良的危险因素组病原体加上耐药菌（产组病原体加上耐药菌（产-内内酰胺酶，青霉素耐药的肺炎链球酰胺酶，青霉素耐药的肺炎链球菌），肠杆菌科（肺炎克雷伯菌，菌），肠杆菌科（肺炎克雷伯菌，大肠杆菌大肠杆菌，变形杆菌，肠杆菌等）变形杆菌，肠杆菌等）C组组重度加重有铜绿假单重度加重有铜绿假单孢菌感染的危险因素孢菌感染的危险因素组病原体加上铜绿假单孢组病原体加上铜绿假单孢菌菌COPD急性加重时的抗菌药物治疗急性加重时

16、的抗菌药物治疗 分分组组首选口服治疗药物首选口服治疗药物二线口服药物二线口服药物静脉注射药物静脉注射药物A组组如只有一项主要症状，不如只有一项主要症状，不需进行抗生素治疗。需进行抗生素治疗。如有指征：如有指征：-内酰胺类抗内酰胺类抗生素（青霉素，氨比西林生素（青霉素，氨比西林/阿莫西林）、四环素、阿莫西林）、四环素、甲氧苄氨嘧啶甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲噁磺胺甲噁唑唑-内酰胺内酰胺/-内酰胺内酰胺酶抑制剂（复方阿酶抑制剂（复方阿莫西林）大环内酯莫西林）大环内酯类抗生素（阿奇、类抗生素（阿奇、克拉、罗红霉素）克拉、罗红霉素）第二、三代头孢菌第二、三代头孢菌素泰利霉素素泰利霉素 B组组-内酰胺内酰胺/-

17、内酰胺酶抑制内酰胺酶抑制剂（复方阿莫西林）剂（复方阿莫西林）氟喹诺酮（吉米沙氟喹诺酮（吉米沙星，左氧氟沙星、星，左氧氟沙星、莫西沙星）莫西沙星）-内酰胺内酰胺/-内酰胺酶内酰胺酶抑制剂（复方阿莫西抑制剂（复方阿莫西林，阿莫西林林，阿莫西林/舒巴舒巴坦）第二、三代头孢坦）第二、三代头孢菌素、氟喹诺酮（左菌素、氟喹诺酮（左氧、莫西）氧、莫西）C组组有铜绿假单孢菌感染的危有铜绿假单孢菌感染的危险因素：险因素：氟喹诺酮（环丙沙星，左氟喹诺酮（环丙沙星，左氧氟沙星氧氟沙星大剂量）大剂量） 氟喹诺酮（环丙，左氟喹诺酮（环丙，左氧氧大剂量）或有抗大剂量）或有抗铜绿假单孢菌活性的铜绿假单孢菌活性的-内酰胺类内酰胺类糖皮质激素在糖皮质激素在AECOPD中的应用中的应用全身用糖皮质激素（口服或静脉使用）全身用糖皮质激素（口服或静脉使用）推荐用于治疗推荐用于治疗AECOPD：泼尼松口服：泼尼松口服 3040 mg/d，710 d 缩短康复时间缩短康复时间改善肺功能（改善肺功能（FEV1）和低氧血症（）和低氧血症（PaO2）减少早期复发，治疗失败，延长住院时间的风险减少早期复发，治疗失败，延长住院时间的风险糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用-全身糖皮质激素的副作用全身糖皮质激素的副作用满月脸满月脸其他治疗措施其他治疗措施l监测营养状态、监测营养状