(2010610103416)脑分水岭梗死-hui

1、脑分水岭梗死脑分水岭梗死浦南医院神经内科浦南医院神经内科 王宇卉王宇卉分水岭（分水岭（watershed）分水岭梗死分水岭梗死 是指在脑、心、肾器官内，相是指在脑、心、肾器官内，相邻的、较大的复数邻的、较大的复数(二条或二条二条或二条以上以上)动脉由于动脉管腔狭窄、动脉由于动脉管腔狭窄、闭塞等多种原因引起其灌流压闭塞等多种原因引起其灌流压同时降低，使灌流交界区同时降低，使灌流交界区(arterial broderzone)发生严重发生严重局限性缺血而惹致梗死局限性缺血而惹致梗死 watershed infarction,WI 边界区梗死边界区梗死(borderzone infarction)脑

2、分水岭梗死脑分水岭梗死 尽管心、肾等器官也尽管心、肾等器官也可发生可发生WI，但以脑，但以脑最易出现，称脑分水最易出现，称脑分水岭梗死岭梗死(CWI) 占全部脑梗死的占全部脑梗死的10%左右左右 其发病率约其发病率约2.6%16.6%脑部血供脑部血供 ACA大脑前动脉大脑前动脉 MCA大脑中动脉大脑中动脉 LSA 豆纹动脉豆纹动脉 AChA脉络膜前动脉脉络膜前动脉 BA基底动脉基底动脉 PCA大脑后动脉大脑后动脉 SCA小脑上动脉小脑上动脉 AICA小脑前下动脉小脑前下动脉 PICA小脑后下动脉小脑后下动脉 ACA大脑前动脉大脑前动脉 MCA大脑中动脉大脑中动脉 LSA 豆纹动脉豆纹动脉 AC

3、hA脉络膜前动脉脉络膜前动脉 BA基底动脉基底动脉 PCA大脑后动脉大脑后动脉 SCA小脑上动脉小脑上动脉 AICA小脑前下动脉小脑前下动脉 PICA小脑后下动脉小脑后下动脉 ACA大脑前动脉大脑前动脉 MCA大脑中动脉大脑中动脉 LSA 豆纹动脉豆纹动脉 AChA脉络膜前动脉脉络膜前动脉 BA基底动脉基底动脉 PCA大脑后动脉大脑后动脉 SCA小脑上动脉小脑上动脉 AICA小脑前下动脉小脑前下动脉 PICA小脑后下动脉小脑后下动脉 ACA大脑前动脉大脑前动脉 MCA大脑中动脉大脑中动脉 LSA 豆纹动脉豆纹动脉 AChA脉络膜前动脉脉络膜前动脉 BA基底动脉基底动脉 PCA大脑后动脉大脑后动

4、脉 SCA小脑上动脉小脑上动脉 AICA小脑前下动脉小脑前下动脉 PICA小脑后下动脉小脑后下动脉 ACA大脑前动脉大脑前动脉 MCA大脑中动脉大脑中动脉 LSA 豆纹动脉豆纹动脉 AChA脉络膜前动脉脉络膜前动脉 BA基底动脉基底动脉 PCA大脑后动脉大脑后动脉 SCA小脑上动脉小脑上动脉 AICA小脑前下动脉小脑前下动脉 PICA小脑后下动脉小脑后下动脉 ACA大脑前动脉大脑前动脉 MCA大脑中动脉大脑中动脉 LSA 豆纹动脉豆纹动脉 AChA脉络膜前动脉脉络膜前动脉 BA基底动脉基底动脉 PCA大脑后动脉大脑后动脉 SCA小脑上动脉小脑上动脉 AICA小脑前下动脉小脑前下动脉 PICA小

5、脑后下动脉小脑后下动脉ACA大脑前动脉大脑前动脉MCA大脑中动脉大脑中动脉LSA 豆纹动脉豆纹动脉AchA脉络膜前动脉脉络膜前动脉BA基底动脉基底动脉PCA大脑后动脉大脑后动脉SCA小脑上动脉小脑上动脉AICA小脑前下动脉小脑前下动脉PICA小脑后下动脉小脑后下动脉ACA大脑前动脉大脑前动脉MCA大脑中动脉大脑中动脉AchA脉络膜前动脉脉络膜前动脉LSA 豆纹动脉豆纹动脉BA基底动脉基底动脉PCA大脑后动脉大脑后动脉SCA小脑上动脉小脑上动脉AICA小脑前下动脉小脑前下动脉PICA小脑后下动脉小脑后下动脉ACA大脑前动脉大脑前动脉MCA大脑中动脉大脑中动脉AchA脉络膜前动脉脉络膜前动脉LSA

6、 豆纹动脉豆纹动脉BA基底动脉基底动脉PCA大脑后动脉大脑后动脉SCA小脑上动脉小脑上动脉AICA小脑前下动脉小脑前下动脉PICA小脑后下动脉小脑后下动脉脑分水岭梗死分类脑分水岭梗死分类深部型或皮质下型深部型或皮质下型表浅型或皮质型表浅型或皮质型分型分型 表浅型或皮质型表浅型或皮质型(superficial or cortical watershed infarction) ACA与与MCA分界区，即前型或额型分界区，即前型或额型(anterior frontal type) MCA与与PCA分界区，即后型分界区，即后型(posterior type) ACA、MCA与与PCA 3支动脉交接区

7、支动脉交接区(three territory) 后型顶枕型后型顶枕型( posterior paries-occipital-posterior type) 小脑上动脉小脑上动脉(SCA)与小脑后下动脉分界区与小脑后下动脉分界区(PICA)分型分型 深部型或皮质下型深部型或皮质下型(deep or subcortical watershed infarction)从颈内动脉分支脉络膜前动脉从颈内动脉分支脉络膜前动脉(AChA)、从、从ACA分支霍伊布内分支霍伊布内(Heubner)动脉动脉(HA)、从、从MCA分支豆纹动脉分支豆纹动脉(ISA)以及从以及从PCA分支丘脑分支丘脑穿通动脉穿通动脉

8、(TPA)等深部穿通支分别与等深部穿通支分别与ACA、MCA和和PCA的皮质支之间的分界区的皮质支之间的分界区213脑分水岭梗死分型脑分水岭梗死分型1、皮质前型：皮质前型：ACA-MCA2、皮质后型：皮质后型：MCA-PCA，ACA-MCA-PCA皮质支皮质支3、皮质下型：前型、上型、外侧型、皮质下型：前型、上型、外侧型皮质下型皮质下型 前型前型 大脑前动脉回返支大脑前动脉回返支-豆纹动脉豆纹动脉, 前角外侧前角外侧,尾状核头部尾状核头部 上型上型 大脑中动脉皮层支大脑中动脉皮层支-深穿支深穿支, 尾状核体部外侧放射冠尾状核体部外侧放射冠 外侧型外侧型 豆纹动脉豆纹动脉-岛叶动脉岛叶动脉, 壳

9、核外侧部壳核外侧部脑分水岭梗死分型脑分水岭梗死分型病因及发病机制病因及发病机制 血行动力学说血行动力学说 - 全身血压降低全身血压降低 - 颈内动脉系主干脑血管闭塞颈内动脉系主干脑血管闭塞 微栓子学说微栓子学说 - 颈内动脉粥样硬化斑块脱落颈内动脉粥样硬化斑块脱落 - 胆固醇结晶、脂肪栓子、癌瘤栓子和二尖瓣病变产胆固醇结晶、脂肪栓子、癌瘤栓子和二尖瓣病变产生栓子生栓子 血液流变学异常血液流变学异常 - 主要引起深部型主要引起深部型CWI - 红细胞变形能力障碍是引起微循环障碍的主要因素红细胞变形能力障碍是引起微循环障碍的主要因素诊断诊断-表浅型表浅型CWI CT或或MRI 前前 (额额)型型

10、ACA-MCA交界区，梗死灶交界区，梗死灶一般呈楔型一般呈楔型 后型后型 MCA-PCA交界区交界区CWI ACA-MCA-PCA 3支动脉交界处支动脉交界处CWI，又称顶枕型又称顶枕型CWI皮质前型皮质前型皮质后型皮质后型皮质前型、后型皮质前型、后型诊断诊断-表浅型表浅型CWI临床表现临床表现 前型前型 - 必定有程度不同的偏瘫，尤其以下肢为重必定有程度不同的偏瘫，尤其以下肢为重 - 如病灶在优势半球则多数伴超皮质性运动如病灶在优势半球则多数伴超皮质性运动性失语，故于起病后立即出现无言症性失语，故于起病后立即出现无言症 - 非优势半球多出现无力、欣快等精神症状非优势半球多出现无力、欣快等精神

11、症状诊断诊断-表浅型表浅型CWI临床表现临床表现 后型后型 - 一般可发生同侧偏盲，尤其以一般可发生同侧偏盲，尤其以1/4偏盲为多见偏盲为多见 - 多有二点辨别觉和实体觉等皮质性感觉障碍多有二点辨别觉和实体觉等皮质性感觉障碍 - 如病灶在优势半球，多伴有超皮质性感觉性如病灶在优势半球，多伴有超皮质性感觉性失语等言语障碍失语等言语障碍 - 非优势半球则可出现病灶对侧病理性失认症非优势半球则可出现病灶对侧病理性失认症诊断诊断-表浅型表浅型CWI临床表现临床表现 CWI性痴呆性痴呆 - 大多发生于双侧性梗死，常同时并有假性大多发生于双侧性梗死，常同时并有假性延髓麻痹延髓麻痹 - 偶见于一侧偶见于一侧

12、CWI，以前型较后型多见，右，以前型较后型多见，右大脑半球较左侧多见大脑半球较左侧多见诊断诊断-深部型深部型CWI CT或或MRI 前型前型 (anterior type) ACA分支分支Heubner动脉动脉与豆纹动脉与豆纹动脉(LSA)分界区梗死，病灶在内囊前肢分界区梗死，病灶在内囊前肢周围周围 侧型侧型 (lateral type) MCA的脑岛支的脑岛支(insular branch)与与LSA之间分界区，病灶位于壳核附近之间分界区，病灶位于壳核附近 后型后型( posterior type) 前脉络膜动脉前脉络膜动脉(AChA)与与LSA间的分界区，病灶位于内囊后肢附近间的分界区，病

13、灶位于内囊后肢附近诊断诊断-深部型深部型CWI CT或或MRI 上型上型( superior type) MCA的的LSA外侧支与外侧支与MCA的皮质支之间的分界区，病灶位于侧脑室体旁的皮质支之间的分界区，病灶位于侧脑室体旁 下型下型( inferior type) AChA与丘脑穿通动脉与丘脑穿通动脉(TPA)之间或前、后脉络膜动脉间的分界区，病灶位于基之间或前、后脉络膜动脉间的分界区，病灶位于基底节区下方底节区下方 多发型多发型 (multiple type) 以上各型的各种变数组合以上各型的各种变数组合皮质前型、下型、后型皮质前型、下型、后型皮质下型皮质下型、后型皮质前型、下型、后型皮质

14、前型、下型、后型皮质下型皮质下型皮质前型、下型、后型皮质前型、下型、后型皮质前型、下型、后型皮质前型、下型、后型 与梗死部位有关与梗死部位有关 绝大多数有纯运动瘫痪表现，一般上肢较下绝大多数有纯运动瘫痪表现，一般上肢较下肢重，远端较近端重肢重，远端较近端重 约约1/4病例伴面、舌肌麻痹病例伴面、舌肌麻痹 少数伴构音障碍或半侧感觉障碍少数伴构音障碍或半侧感觉障碍 瘫痪的程度除与病灶大小有关外，高龄者有瘫痪的程度除与病灶大小有关外，高龄者有瘫痪较重的倾向瘫痪较重的倾向诊断诊断-深部型深部型CWI临床表现临床表现CWI分布与频度分布与频度 浅表型多于深部型浅表型多于深部型 深部型中，深部型中，Kas

15、hihara(1985)统计统计63例例 - 前型前型13% - 侧型侧型36% - 后型后型11% - 上型上型27% - 下型下型3% - 多发型多发型10%病因与危险因子病因与危险因子 有无颈内动脉高度狭窄有无颈内动脉高度狭窄(闭塞闭塞) 发病后全身血压状况发病后全身血压状况 血液流变学的改变血液流变学的改变 是否存在栓塞源是否存在栓塞源(有无房颤等心律失常、有无房颤等心律失常、颈内动脉粥样硬化斑及其他心脏病存在颈内动脉粥样硬化斑及其他心脏病存在)治疗治疗 与一般脑梗死治疗相仿与一般脑梗死治疗相仿 病因处理十分重要，如纠正医源性低血病因处理十分重要，如纠正医源性低血压，心脏病等原发病的治疗压，心脏病等原发病的治疗预后预后 CWI梗死灶较局限，尤其是深部型，临床表梗死灶较局限，尤其是深部型，临床表现较轻，一般预后较好现较轻，一般预后较好 易于忽视易于忽视 Bogousslavsky对颈内动脉系统闭塞引起的对颈内动脉系统闭塞引起的脑梗死或脑梗死或TIA的患者随访观察，非的患者随访观察，非CWI组的病组的病死率为死率为2.3%，CWI组为组为9.9%，其中绝大部分，其中绝大部分死于心肌梗死、