CRRT的严重并发症及处理

1、CRRT的严重并发症及处理定义 连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)，是1995年第一届国际连续性肾脏替代治疗会议将连续性血液净化(continuous bloodpurification CBP)更名而来，是指所有能够连续性清除溶质，并对脏器功能起支持作用的血液净化技术.优点 稳定的血流动力学； 持续稳定的控制氮质血症及电解质和水盐代谢； 能够不断清除循环中存在的毒素和中分子物质； 按需要提供营养补充并发症 技术性并发症血管通路不畅；血流下降和体外循环凝血；管道连接不良；气栓；水、电解质平衡障碍；滤器功能丧失临床并发症出血；

2、血栓；感染；生物相容性和过敏反应；低温；营养丢失。1.出血 建立血管通路对危重患者的抢救具有至关重要的作用，但在血管通路建立和拔除时容易发生出血； 深静脉留置导管脱落； 抗凝剂过量可能导致出血，引起患者低血压、低血容量，甚至死亡。CRRT抗凝要求与标准:尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激活效应尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激活效应;长期保持滤器与体外血路的开放功能长期保持滤器与体外血路的开放功能;最低的出血风险和发生率最低的出血风险和发生率;理想抗凝剂应具备的基本特点理想抗凝剂应具备的基本特点:用量要小，可以维持足够的体外滤器和血路开放时间;对血路和滤器的生物相容性没有影响,或影响很小;作用

3、时间短,并且抗凝作用主要局限于血滤器内;检测方法简便易行，可床旁进行;有合适的拮抗剂以对抗过量;长期使用无严重不良反应;危险度危险度出血倾向出血倾向极高危极高危活动性出血者活动性出血者高危高危活动性出血停止时间活动性出血停止时间3天；或天；或手术、创伤后时间手术、创伤后时间3天者天者中危中危活动性出血停止时间活动性出血停止时间37天；手天；手术、创伤后时间术、创伤后时间7天；或天；或手术、创伤后时间手术、创伤后时间7天者天者 出血倾向危险度分级抗凝技术与方法全身肝素抗凝法;局部肝素化法;低分子肝素法;无肝素抗凝法;前列环素抗凝法;局部枸橼酸盐抗凝法;全身肝素化法(全身肝素抗凝法):CRRT最常

4、用的方法： 常规首剂负荷量为20U/kg，维持量5-15U/(kg.h)，或500U/h ，不必因血流量而改变，否则有可能出现出凝血并发症，大部分患者效果较好。肝素的抗凝标准 ： 治疗初始：首量20U/kg,维持量500u/h,持续输入： 监测：每6小时监测一次APTT，维持APTT 40-45秒; 如果APTT 45秒；每小时减少肝素用量100单位； 如果APTT45秒；增加肝素100u/h; 肝素是一组糖蛋白构成，首先与抗凝血酶III（ATIII）结合，ATIII是凝血酶及因子XIIa、XI a、IX a、Xa含丝氨酸残基蛋白酶的抑制剂。肝素抗凝效果的评价指标全血部分凝血活酶时间(WBPT

5、T):准确但复杂活化凝血时间(ACT):简单常用试管凝血时间(LWCT):方便但准确性差透析过程中静脉压、透析器与血路血块全身肝素化法(全身肝素抗凝法):优点：简单方便，过量可以采用鱼精蛋白对抗缺点：易出血，易致血小板减少局部肝素化法: 于动脉端输注肝素，速度为1000U/h, 同时在静脉端输注鱼精蛋白，速度为10mg/h。保持滤器内部分凝血酶原时间(APTT)在130秒左右，全身抗凝作用轻微。局部肝素化法: 鱼精蛋白的用量与个体与治疗时间有一定的关系，总体而言，0.8-1.2mg的鱼精蛋白可中和相当于100U的肝素。但在应用前需要进行中和试验进行剂量比例调整。低分子肝素抗凝:抗Xa因子的作用

6、强，具有较强的抗血栓作用；出血危险性小，使用方便，生物利用度较高；首次负荷量1520U/kg，维持量5-10U(kg.h)，抗Xa因子活性维持在；鱼精蛋白中和剂量不易控制，监测复杂；无肝素抗凝法:主要用于高危出血倾向的重症患者；主要用于高危出血倾向的重症患者；血滤器以生物相容性高者为宜；血滤器以生物相容性高者为宜；治疗前用治疗前用5000UL的肝素生理盐水预充体外血路的肝素生理盐水预充体外血路与滤器与滤器1015分钟，然后应用无肝素生理盐水冲洗分钟，然后应用无肝素生理盐水冲洗；无肝素抗凝法:血流量：血流量：200300ml/min为宜；为宜；冲洗间期：冲洗间期：30分钟；分钟；冲洗量：冲洗量：

7、100200ml；冲洗液：生理盐水；冲洗液：生理盐水；冲洗同时，关闭血路；冲洗同时，关闭血路；无肝素抗凝法:置换液：以前稀释法为宜；置换液：以前稀释法为宜；输血：输血：CRRT治疗过程中，血路内尽管避免输血，治疗过程中，血路内尽管避免输血，以免凝血；以免凝血；前列环素抗凝法:药理：抑制血小板粘附与聚集功能；药理：抑制血小板粘附与聚集功能；优点：半衰期短，抗凝血作维持仅优点：半衰期短，抗凝血作维持仅2分钟左右，较肝素更分钟左右，较肝素更安全；安全；缺点：缺点： 停药24小时后抗血小板活性仍然存 在，无相应的拮抗剂；剂量调整依赖血小板聚集试验，复杂；易出现剂量依赖性低血压反应；因此多数学者认为CR

8、RT患者应谨慎使用前列腺素抗凝。前列环素抗凝法:方法：初始量为5ng/（kg.min);维持：每20分钟酌情追加1ng/(kg.min)；最大剂量：1020ng/(kg.min)局部枸椽酸盐抗凝法:要求：需要强大弥散清除能力的滤器以清除体内的枸要求：需要强大弥散清除能力的滤器以清除体内的枸椽酸盐，否则易出现代谢副作用；椽酸盐，否则易出现代谢副作用；方法：动脉端输入（滤器内浓度约在方法：动脉端输入（滤器内浓度约在25mmol/L），静脉端输入氯化钙进行中和；，静脉端输入氯化钙进行中和；透析液要求：低钠（透析液要求：低钠（117mmol/L)、低硷基、无钙、低硷基、无钙（含钙时不补钙）；（含钙时不

9、补钙）；局部枸椽酸盐抗凝法:优点：尿素清除率较高；滤器的开放时间较长；优点：尿素清除率较高；滤器的开放时间较长；缺点：代谢性硷中毒可高达缺点：代谢性硷中毒可高达26，需要监测血清游，需要监测血清游离钙与血气；离钙与血气；适应模式：适应模式：CVVH、CVVHD、CVVHDF；枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测 静脉标本静脉标本 滤器后血滤管路滤器后血滤管路 游离钙游离钙0.20 0.40 mmol/L 动脉标本动脉标本 外周静脉或动脉外周静脉或动脉 游离钙游离钙1.00 1.20 mmol/L枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测静脉标本游离钙静脉标本游离钙从滤器后静脉取血部位取血从滤器后静脉取血部位取血

10、ACD-A输注速度调整输注速度调整 0.50 mmol/L增加10 ml/hr枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测动脉标本游离钙动脉标本游离钙从外周静脉或动脉取血从外周静脉或动脉取血10%葡萄糖酸钙输注速度调整葡萄糖酸钙输注速度调整 1.45 mmol/L降低6.1 ml/hr1.21 1.45 mmol/L降低3.1 ml/hr1.00 1.20 mmol/L维持不变0.90 1.00 mmol/L增加3.1 ml/hr 0.90 mmol/L推注3.1 ml/kg后, 增加6.1 ml/hr直接凝血酶抑制剂在CRRT中的应用： 重组水蛭素(r-hirudin)、 阿曲加班(argatroban)

11、综合目前的研究结果： 水蛭素和肝素一样,是一种有效的常规血透或CRRT抗凝剂,但是由于存在出血可能性,在使用过程中必须密切监测患者的凝血指标。如何选择抗凝药物：如何选择抗凝药物： 普通肝素：临床上没有出血性疾病的发生和风险。 低分子肝素：凝血酶原时间轻度延长具有潜在出血患者。 枸橼酸钠：明显出血性疾病或出血倾向。 无肝素：高度危险或外科手术后24小时以内的患者。 水蛭素：肝素诱发血小板减少症的患者。药物优点不足效果监测肝素抗凝效果好出血，血小板减少症良好APTT/ACT低分子肝素抗凝血效果好出血、血小板减少轻良好抗Xa活性体外肝素化出血、血小板减少轻尚好APTT/ACT无抗凝剂无出血等滤器凝血

12、多前列环素高血压者出血少血栓弹力图枸椽酸出血最少，代谢失调，需特殊液体最好APTT/ACT与钙离子 抗凝方法的比较：抗凝方法的比较：出血对策合理使用抗凝剂，无出血风险患者可采用普通肝素全身抗凝，有出血风险患者采用枸椽酸钠局部抗凝较为安全，使用抗凝剂过程中加强巡视，密切观察有无出血情况，定期检查凝血功能。在建立血管通路时操作动作应轻柔，争取一次穿刺成功；对于无需留置导管的患者，治疗结束后应在无菌操作下拔出治疗导管，局部加压按压12 h，确定无出血方可停止；留置导管期间首先应卧床休息，留置导管需用无菌纱布包扎、宽胶布牢固固定，必要时缝合以免导管脱落引起大出血；2.凝血 当抗凝剂量使用不足，且患者处

13、于血流量小、高凝状态时； 还有长时间持续CRRT，CRRT机技术故障； 血泵中断过久，没有及时更换置换液等易导致凝血.血滤器凝血（或管路凝血）的判定：血滤器凝血（或管路凝血）的判定：血压正常，超滤率减少： 计算滤液尿素氮/血尿素氮比值，如果比值小于0.6，判定凝血； 体外循环部分的血液颜色变暗； 静脉回路的血液变冷； 体外循环部分可以见到血液红细胞和血浆分离。监测跨膜压力变化；凝血对策 采用5 00010 000 IUL肝素生理盐水对血液管路、滤器和超滤液管路进行预冲洗； 保持血泵不间断工作，有故障及时排除； 置换液用完及时更换； 疑有凝血时立即阻断血液，利用置换液或生理盐水冲洗管路，并及时调

14、整肝素用量。3 血栓 深静脉留置导管内残存血液如果没有正确处理会形成血栓，可能堵塞导管，也可能进入患者体内引起严重后果；出现凝血时也可导致血栓.血栓对策正确封管：透析结束后用无菌生理盐水以”脉冲式”冲洗方式冲洗颈内动脉导管的动、静脉端，将导管残余血液冲净后，取无菌生理盐水2 mL加肝素钠射液125万单位(2m1)，充分混合后，以”模拟弹丸发射”的推注方式注入，快速夹闭，避免血液逆流，防止血栓形成； 导管维护：每月1次，无菌生理盐水2mL加尿激酶l0万单位，肝素125万单位(2m1)封管，预防血栓形成； 当导管回抽无血，血栓形成时溶栓方法：515万u尿激酶加生理盐水35mL分别注入动静脉端，保留

15、1520 min，然后回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块。若一次无效，可重复进行23次，反复血流不畅，可使用尿激酶25万单位加生理盐水250ml，由动、静脉端缓慢滴注68h以上，连续35d。仍无法缓解予以拔管。4 感染 CRRT治疗用置换液被污染；未加强深静脉留置导管的护理；环境因素；危重患者本身抵抗力下降等因素导致容易发生感染，甚至败血症.感染对策1.液体的使用需要现用现配，并且要求在配液及换液时严格无菌技术操作，2.所有接口用05碘伏严格消毒，尽量避免从导管处留取血标本和输注其它液体；3.深静脉留置导管时严格按照无菌技术操作进行，每次透析前严格清洁消毒穿刺部位(插管处的皮肤及导管的接口)，使用

16、无菌贴膜严密覆盖管周；4.患者尽量置于单间，持续空气净化，进行保护性隔离，医护人员应减少走动；严格检测体温。5 营养丢失 血液净化过程中，不但患者的有害物质被清除体外，而且机体原有的电解质、蛋白质或氨基酸等也可被清除体外。CRRT时可增加除脂肪以外的营养素如氨基酸、糖及微量元素的丢失.营养丢失对策： 1.注意补充蛋白质、氨基酸、糖及微量元素等营养物质， 2.营养途径可首选肠道，若达不到营养目标或肠道不能启用，可给与静脉营养。6 低体温 连续性肾脏替代治疗时，危重患者治疗时间长，每天输入大量的液体末梢循环差，大量血液通过体外循环管路可发生热量丢失，置换液和超滤量使患者热能丢失较多，导致患者低体温。低温