儿童肺功能的检测及临床应用

1、儿童肺功能的检测及临床应用儿童肺功能的检测及临床应用肺功能检测的临床价值肺功能检测的临床价值 判断呼吸系统疾病的病理生理判断呼吸系统疾病的病理生理 肺部疾病的严重程度和推测预后肺部疾病的严重程度和推测预后 鉴别呼吸系统疾病的性质鉴别呼吸系统疾病的性质 评估药物治疗效果评估药物治疗效果 外科手术耐受的参考外科手术耐受的参考 自身耐力限度的评价自身耐力限度的评价 尤其是儿童哮喘的诊断和治疗效果评估尤其是儿童哮喘的诊断和治疗效果评估儿童哮喘的诊断标准儿童哮喘的诊断标准反复发作的的喘息、咳嗽、气促、胸闷反复发作的的喘息、咳嗽、气促、胸闷发作时双肺闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长发作时双

2、肺闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长抗哮喘治疗有效抗哮喘治疗有效除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽 对于症状不典型的患儿对于症状不典型的患儿采用支气管舒张试验阳性：采用支气管舒张试验阳性：FEV1.012%支气管激发试验阳性支气管激发试验阳性PEFR日变异率日变异率20%20% 中华儿科杂志 2008.10期哮喘严重度的分级哮喘严重度的分级根据哮喘症状及肺功能综合评价，根据哮喘症状及肺功能综合评价，5 5岁以上儿童哮喘可分为间歇发作、轻度持续、中度岁以上儿童哮喘可分为间歇发作、轻度持续、中度 持续及重度持续。哮喘的严重度决定哮喘的

3、治疗类型。持续及重度持续。哮喘的严重度决定哮喘的治疗类型。图图3. 3. 哮喘严重度分级哮喘严重度分级症状症状/ /日间日间症状症状/ /夜间夜间PEF/FEV1.0PEFPEF变异率变异率一级一级间歇发作间歇发作11次次/ /周周发作间歇无症状发作间歇无症状22次次/ /月月80%80%20%11次次/ /周，但周，但122次次/ /月月80%80%20%-30%20%-30%三级三级中度持续中度持续每日有症状每日有症状发作时影响活动发作时影响活动11次次/ /周周60%-80%60%-80%30%30%四级四级重度持续重度持续连续有症状连续有症状体力活动受限体力活动受限频繁频繁60%60%

4、30%30% 患儿出现某级严重度中的任何一种征象，就足够将病人归入该级内患儿出现某级严重度中的任何一种征象，就足够将病人归入该级内。 间歇发作但出现严重加重的哮喘儿童应按中度持续哮喘治疗。间歇发作但出现严重加重的哮喘儿童应按中度持续哮喘治疗。 哮喘患儿在任何一级严重度，甚至间歇发作，都可以发生严重哮喘发作。哮喘患儿在任何一级严重度，甚至间歇发作，都可以发生严重哮喘发作。哮喘控制水平的评估（哮喘控制水平的评估（GINA 2006GINA 2006）图图2. 2. 哮喘控制的水平哮喘控制的水平特征特征控制控制( (所有以下所有以下) )部分控制部分控制( (在任何一周任一特征在任何一周任一特征)

5、)未控制未控制日间症状日间症状2次次/周周22次次/ /周周任何任何1周出现周出现部分控制的部分控制的表现表现3项项活动受限活动受限无无任何任何夜间症状夜间症状/ /醒来醒来无无任何任何需要缓解药物需要缓解药物/ /急救治疗急救治疗2 2次次/ /周周22次次/ /周周肺功能肺功能(PEF (PEF 或或FEVFEV1.0) )正常正常80%80%预计值或个人最佳值预计值或个人最佳值急性加重急性加重无无每年每年11次次1 1次次/ /任何一任何一周周* 对任何加重均应该迅速审核维持治疗以保证其适当。 根据定义，在任何一周出现一次加重即使得该周成为哮喘未控制周。 在在5 5岁及以下儿童肺功能检查

6、结果是不可靠的。岁及以下儿童肺功能检查结果是不可靠的。肺的功能肺的功能 呼吸功能呼吸功能 (pulmonary function) - 机体与外环境之间的气体交换机体与外环境之间的气体交换 非呼吸功能（生化功能或代谢功能）非呼吸功能（生化功能或代谢功能） (non-respiratory function Comroe JH, 1977） - 生物活性物质的生成、释放、激活、灭活生物活性物质的生成、释放、激活、灭活 气体交换是如何完成的？气体交换是如何完成的？n气体交换的过程气体交换的过程: u外呼吸外呼吸 ：外界空气与血液之间：外界空气与血液之间 肺部肺部肺通气肺通气: 外界空气与肺泡之间外

7、界空气与肺泡之间 肺换气肺换气: 肺泡与肺循环血液之间肺泡与肺循环血液之间气体在血液中的运输气体在血液中的运输内呼吸：组织内毛细血管血液与组织细胞之间内呼吸：组织内毛细血管血液与组织细胞之间n正常肺通气正常肺通气: - 呼吸道的通畅呼吸道的通畅 - 正常的呼吸动力正常的呼吸动力 - 呼吸中枢的调节呼吸中枢的调节 肺功能检测的（基本）内容肺功能检测的（基本）内容 肺容积肺容积的测定的测定 - 肺脏容纳气体的能力肺脏容纳气体的能力 通气功能通气功能的测定的测定 - 气体进出肺脏的效率气体进出肺脏的效率 换气功能换气功能: 弥散功能弥散功能、通气、通气/血流比例、血流比例、 血气分析血气分析 气体分

8、布气体分布: 右肺右肺55%，左肺，左肺45%， 上、中、下各上、中、下各1.0、1.8、2.3L/min， 取决于小气道阻塞和肺泡顺应性改变取决于小气道阻塞和肺泡顺应性改变 呼吸力学呼吸力学: 气道阻力气道阻力、肺顺应性（压力、肺顺应性（压力-容积曲线）容积曲线）u支气管舒张试验支气管舒张试验 - Reversibility u支气管激发试验支气管激发试验 - AHRu肺功能连续测定肺功能连续测定 - MonitoringPEF日变异率日变异率肺功能检查的（衍生）内容肺功能检查的（衍生）内容儿童肺功能分类儿童肺功能分类 一般分为两大类一般分为两大类 1. 一般肺功能检查项目，包括常规通气、脉

9、冲振一般肺功能检查项目，包括常规通气、脉冲振 荡、潮气呼吸、阻断、体积描记、胸腔挤压等。荡、潮气呼吸、阻断、体积描记、胸腔挤压等。 主要判断病情严重程度、随访疗效、预后估测主要判断病情严重程度、随访疗效、预后估测 2. 气道反应性测定气道反应性测定 主要包括支气管激发试验和主要包括支气管激发试验和 支气管舒张试验，是建立在一般肺功能检查基支气管舒张试验，是建立在一般肺功能检查基 础上通过前后对比来进行分析础上通过前后对比来进行分析常规肺功能常规肺功能 了解肺容量、通气功能、间接了解气道阻力了解肺容量、通气功能、间接了解气道阻力 在成人及在成人及5岁以上儿童哮喘指南均采用判断哮喘岁以上儿童哮喘指

10、南均采用判断哮喘病情严重程度分级和控制水平分级病情严重程度分级和控制水平分级 主要指标有：主要指标有：FEV1（1秒用力呼气容积）秒用力呼气容积）PEF（呼气峰流速）（呼气峰流速）PEF25(75%肺活量时的呼气流肺活量时的呼气流速）速）PEF50，PEF75。 PEF与年龄、与年龄、身高身高、体重、胸围有关、体重、胸围有关 PEF 昼夜波动率昼夜波动率 哮喘发作时大于哮喘发作时大于20%不同年龄儿童：不同测定方法不同年龄儿童：不同测定方法 学龄儿童（学龄儿童（66岁）岁） 最大呼气流速最大呼气流速- -容积曲线（容积曲线（MEFVMEFV）脉冲震荡肺功能（脉冲震荡肺功能（IOSIOS）最大呼

11、气峰流速（最大呼气峰流速（PEFRPEFR）体描仪（体描仪（body plethysmographbody plethysmograph） 学龄前儿童（学龄前儿童（3-63-6岁）岁）最大呼气流速最大呼气流速- -容积曲线（容积曲线（MEFVMEFV）脉冲震荡肺功能（脉冲震荡肺功能（3.53.5岁）岁） 婴幼儿婴幼儿潮气肺功能（潮气肺功能（TBFVTBFV）气道阻力气道阻力 - - 婴幼儿体描仪婴幼儿体描仪阻断法阻断法呼吸阻力呼吸阻力快速挤压法（快速挤压法（RTCRTC）肺功能检查内容肺功能检查内容 VS 技术方法技术方法肺容积测定肺容积测定u 流速流速-容积曲线（容积曲线（MEFV）u 体描

12、仪（体描仪（plethysmograph）u 氮稀释氮稀释/氦稀释法氦稀释法通气功能测定通气功能测定u 峰流速仪峰流速仪- PEFRu 流速流速-容积曲线（容积曲线（MEFV）u 体描仪体描仪(plethysmograph)呼吸力学测定呼吸力学测定: 气道阻力气道阻力/顺应性顺应性u单单/双阻断法双阻断法u体描仪体描仪u脉冲震荡（脉冲震荡（IOS）肺容积及通气功能测定肺容积及通气功能测定流速流速容积容积PEFV50 (FEF50)V75V25FIF50TLC位位RV位位受试者在最大用力呼气过程中，将其呼出的气体容积受试者在最大用力呼气过程中，将其呼出的气体容积与其相应的呼气流速描记成的一条曲线

13、图形与其相应的呼气流速描记成的一条曲线图形流速流速-容积曲线参数容积曲线参数FVC 用力肺活量用力肺活量PEF 呼气峰流速呼气峰流速FEV1.01秒呼出容积秒呼出容积(1秒量秒量)FEV1.0% 1秒呼出容积占用力肺活量之比，秒呼出容积占用力肺活量之比， （FEV1.0/FVC%，1秒率秒率)，大部分正常人，大部分正常人1秒内能呼出秒内能呼出FVC的的70%-80%，故，故FEV1.0/FVC%应应75%FEF25呼出呼出25%VC容积气体时的流速容积气体时的流速FEF50呼出呼出50%VC容积气体时的流速容积气体时的流速FEF75呼出呼出75%VC容积气体时的流速容积气体时的流速FEF25-

14、75最大呼气中段流速（最大呼气中段流速（MMEF） PIF吸气峰流速吸气峰流速以上参数通常以占正常预计值的百分比表示以上参数通常以占正常预计值的百分比表示 充分吸气至肺总量位充分吸气至肺总量位 突发呼气，迅速最大用力突发呼气，迅速最大用力 呼气要平稳，用力要均匀呼气要平稳，用力要均匀 呼气时间呼气时间36，呼气要充分，呼气要充分 呼气过程中无咳嗽，无中断和转向吸气呼气过程中无咳嗽，无中断和转向吸气小气道功能小气道功能气道分类与小气道功能障碍气道分类与小气道功能障碍下呼吸道：下呼吸道：中心气道中心气道: 气管的胸内部分和主支气管的肺外部分气管的胸内部分和主支气管的肺外部分大气道大气道: 吸气状态

15、下，肺内支气管内经吸气状态下，肺内支气管内经2mm者者小气道小气道: 吸气状态下，肺内支气管内经吸气状态下，肺内支气管内经2mm者者气管分级与气管分级与小气道小气道下气道级别直径 (mm)横断面积(cm2)传导区气管0 255主 支气管111-193.2叶 支气管2-34.5-13.52.7段 支气管44.5-6.53.2小小 支气管支气管5-113-1.07.9细细 支气管与支气管与终末终末 支气管支气管12-160.65116移行区呼吸性 支气管17-190.451000呼吸区肺泡管20-220.401.7m2肺泡囊和肺泡230.3080m2小气道功能测定小气道功能测定 F-V曲线曲线 F

16、EF75 、FEF50、FEF25MMEF 哮喘患儿缓解期的小气道功能障碍哮喘患儿缓解期的小气道功能障碍与患病时间的关系？与患病时间的关系？与严重程度的关系？与严重程度的关系？与与AHR的关系？的关系？最大呼气峰流速（最大呼气峰流速（PEFR）测定）测定- 峰流速仪的使用峰流速仪的使用 -PEFR临床意义临床意义 用途用途: 确定气流是否受限以及受限的程度确定气流是否受限以及受限的程度诊断哮喘诊断哮喘p PEFR显著降低显著降低p PEF改善率改善率20%(或改善达或改善达60L/min)判断病情严重程度判断病情严重程度 p PEFR水平及变异率水平及变异率监测病程监测病程p评价患儿对药物治疗

17、的反应评价患儿对药物治疗的反应p预测哮喘发作预测哮喘发作- 哮喘日记与连续监测，哮喘日记与连续监测，4周周)，经抗感染及对症治无明显好转，经抗感染及对症治无明显好转u不典型症状：叹气、长出气、易疲乏不典型症状：叹气、长出气、易疲乏u体格检查未见异常体征，如哮鸣音，呼吸音降低体格检查未见异常体征，如哮鸣音，呼吸音降低u已明确诊断哮喘患者的疗效评价和预后评估已明确诊断哮喘患者的疗效评价和预后评估 u选择时机：选择时机：u哮喘非发作期哮喘非发作期u患者肺功能正常：患者肺功能正常：FEV1.080%正常预计值正常预计值支气管激发试验：支气管激发试验：适应症适应症支气管激发试验的临床应用支气管激发试验的

18、临床应用 协助哮喘的诊断与鉴别诊断，评估疾病的严重程度及预协助哮喘的诊断与鉴别诊断，评估疾病的严重程度及预后，作为哮喘治疗的参考指标，研究哮喘等疾病的发病后，作为哮喘治疗的参考指标，研究哮喘等疾病的发病机制，用于新的抗哮喘药物评价机制，用于新的抗哮喘药物评价 注意事项：检查前注意事项：检查前24小时停用小时停用B受体激动剂、茶碱、抗胆受体激动剂、茶碱、抗胆碱能类药物、抗组胺类药物、糖皮质激素；碱能类药物、抗组胺类药物、糖皮质激素；6小时内避免小时内避免吸烟，咖啡、可乐饮料等。吸烟，咖啡、可乐饮料等。 检测过程加强听诊，备好止喘药和抢救设备，检测结束检测过程加强听诊，备好止喘药和抢救设备，检测结

19、束时需给于支气管舒张剂吸入，待时需给于支气管舒张剂吸入，待FEV1恢复大于恢复大于70%预计预计值以上可以回家值以上可以回家支气管舒张试验支气管舒张试验 通过吸入支气管舒张剂通过吸入支气管舒张剂前后肺功能指标前后肺功能指标的变化来的变化来了解气道舒缓反应的方法了解气道舒缓反应的方法 常用的支气管舒张剂有常用的支气管舒张剂有B2受体激动剂、胆碱能受受体激动剂、胆碱能受体阻滞剂、茶碱等体阻滞剂、茶碱等 B2受体激动剂作用快、疗效确切、副反应小，雾受体激动剂作用快、疗效确切、副反应小，雾化吸入化吸入支气管舒张试验支气管舒张试验: 原理和目的原理和目的u使用一定量的支气管扩张剂使缩窄的支气管扩张，使用一定量的支气管扩张剂使缩窄的支气管扩张，测定患者用药前后肺功能，观察其改变测定患者用药前后肺功能，观察其改变u确定气道阻塞的可逆性和可逆程度，诊断和鉴别诊确定气道阻塞的可逆性和可逆程度，诊断和鉴别诊断哮喘断哮喘u评价患者对支气管舒张剂的反应性，确定病情严重评价患者对支气管舒张剂的反应性，确定病情严重程度，并指导用药。如在急性重症患者可参照给药程度，并指导用药。如在急性重症患者可参照给药后肺功能恢复的程度，选择用药后肺功能恢复的程度，选择用药支气管舒张试验支气管舒张试验: 适应证与要求适应证与要求u初诊患者怀疑哮喘初诊患者怀疑哮喘u复诊患者哮喘发作