肾功能不全患者的合理用药

1、肾功能不全患者的合理用药肾功能不全患者的合理用药22022-5-8肾脏对药物体内过程的影响肾脏对药物体内过程的影响1234肾功能不全患者用药调整肾功能不全患者用药调整肾功能不全患者的用药原则肾功能不全患者的用药原则血液净化治疗对药物的影响血液净化治疗对药物的影响32022-5-81 主要途径：经肾脏排泄主要途径：经肾脏排泄 次要途径：经胆汁排泄，其中脂溶性药物可形成肝肠循环次要途径：经胆汁排泄，其中脂溶性药物可形成肝肠循环 其它途径：经呼吸、汗液、唾液和乳汁排泄其它途径：经呼吸、汗液、唾液和乳汁排泄42022-5-81.肾小球滤过肾小球滤过2.肾小管主动分泌肾小管主动分泌3.肾小管重吸收变化肾

2、小管重吸收变化152022-5-8肾脏疾病时药物排泄的变化肾脏疾病时药物排泄的变化1.1. GFR GFR ：经肾小球滤过的药物如地高辛、氨经肾小球滤过的药物如地高辛、氨基糖苷类、利尿药、某些降压药排泄基糖苷类、利尿药、某些降压药排泄；2.2. 肾小管分泌功能改变：肾小管分泌功能改变：尿毒症患者体内有机尿毒症患者体内有机酸增加，与酸增加，与弱酸性药物弱酸性药物竞争转运，使药物分竞争转运，使药物分泌泌。这类药物包括头孢菌素、。这类药物包括头孢菌素、噻嗪类利尿噻嗪类利尿剂、速尿、螺内酯剂、速尿、螺内酯、磺胺药、磺酰脲类、非、磺胺药、磺酰脲类、非甾体抗炎药、水杨酸盐等；甾体抗炎药、水杨酸盐等；162

3、022-5-8p刘某某，男，刘某某，男，46岁岁 。因。因“发现慢性肾功能不全发现慢性肾功能不全1年半，年半，间断意识障碍间断意识障碍3天天” 入院。入院。p1年半前诊为年半前诊为“慢性肾功能不全，尿毒症期慢性肾功能不全，尿毒症期”。予维持。予维持血液透析，血液透析， 3次次/周，周，4小时小时/次。次。p1周前咳嗽、发烧，外院予周前咳嗽、发烧，外院予青霉素青霉素 320万万U Bid共共3天，天，咳嗽、发热好转。咳嗽、发热好转。p3d前出现神志模糊，幻觉，语无伦次，烦躁及淡漠交前出现神志模糊，幻觉，语无伦次，烦躁及淡漠交替发作。无抽搐，意识丧失，无二便失禁。替发作。无抽搐，意识丧失，无二便失

4、禁。p肾功能：肾功能： CCr BUN K+ 透析前透析前 795 34.69 5.49 透析后透析后 297 9.7 3.9172022-5-8p入院后停止可疑药物，继续血透入院后停止可疑药物，继续血透5次次/2W，患者精神障碍逐渐缓解，但神志仍淡漠。患者精神障碍逐渐缓解，但神志仍淡漠。p由于肺部感染未愈，给予由于肺部感染未愈，给予罗氏芬罗氏芬1.0/日静日静点点10天，患者再次出现神志淡漠加重，间天，患者再次出现神志淡漠加重，间断意识模糊，谵妄，应答不切题，出现幻觉断意识模糊，谵妄，应答不切题，出现幻觉和行为失常。神经科检查无局限性神经系统和行为失常。神经科检查无局限性神经系统定位体征。定

5、位体征。p停用罗氏芬，增加血透频率到停用罗氏芬，增加血透频率到3次次/W，同，同时给予冬眠合剂治疗，一周后以上精神症状时给予冬眠合剂治疗，一周后以上精神症状逐渐消失。逐渐消失。182022-5-8血药浓度血药浓度给药时间给药时间1最低治疗浓度最低治疗浓度最低中毒浓度最低中毒浓度92022-5-8血药浓度血药浓度给药时间给药时间1最低治疗浓度最低治疗浓度最低中毒浓度最低中毒浓度102022-5-8p肌酐:只从肾小球滤过，当肾小球GFR下降时， SCr上升。 缺点：GFR下降到正常的1/3时， SCr才开始上升p尿素氮：全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收 缺点：1. GFR下降到正常的1

6、/2以下时，BUN才 开始上升,不作为早期指标 2. 受其他因素影响较多：饮食蛋白质量、 消化道出血、高分解代谢如发热等p内生肌酐清除率CLCr：较早地反映肾小球功能受损(GFR低于50%，sCr、BUN正常，CCr70%10%正常用量正常用量0.125-0.5mg/d5mg/d正常正常36h35h肾衰用量肾衰用量0.0625mg/隔日隔日5mg/d肾衰肾衰120h35h3162022-5-8n相关的药物在相关的药物在200种以上种以上n包括：包括：ACEI，NSAIDs，金，汞，青霉胺，抗菌，金，汞，青霉胺，抗菌药物（氨基糖甙类，头孢菌素类、糖肽类等），抗药物（氨基糖甙类，头孢菌素类、糖肽类

7、等），抗病毒药，抗肿瘤药、中药等病毒药，抗肿瘤药、中药等3p 由于药物容易损伤肾脏，因此应选择肾毒性小由于药物容易损伤肾脏，因此应选择肾毒性小或无肾毒性的药物或无肾毒性的药物172022-5-8p减少药物种类：停掉非必须药物减少药物种类：停掉非必须药物p判断可能的药物相互作用判断可能的药物相互作用p决定准备使用的药物确实是必要的决定准备使用的药物确实是必要的3182022-5-8pSCr、BUNp内生肌酐清除率内生肌酐清除率 CCrp药物剂量调整常用分期药物剂量调整常用分期3CCr（ml/min) 80-12080-51 50-30 29-10 蛋白结合率蛋白结合率 分子量分子量v从药品说明书

8、中获取的数据：从药品说明书中获取的数据：肾清除百分比肾清除百分比、分布容积、血浆蛋白结合率、分布容积、血浆蛋白结合率、分子量、半分子量、半衰期衰期等。等。v正常情况下，肾清除百分比大于正常情况下，肾清除百分比大于30的药物的药物应该考虑体外清除的临床意义；应该考虑体外清除的临床意义；v分布容积达到分布容积达到0.7L/Kg的药物通过血透或血的药物通过血透或血滤清除较少；滤清除较少；v血浆蛋白结合率大于血浆蛋白结合率大于80，表明大部分药物，表明大部分药物不能通过扩散或主动转运而被清除。不能通过扩散或主动转运而被清除。282022-5-8实例292022-5-8品名品名半衰期（半衰期（h）血液透

9、析血液透析正常人正常人肾功能肾功能不全者不全者哌拉西林哌拉西林/他他唑巴坦唑巴坦0.7-1.2h（哌拉西林不代谢，约（哌拉西林不代谢，约69%原形肾排泄，原形肾排泄，约约10-20%随胆汁排泄随胆汁排泄，他唑巴坦以约，他唑巴坦以约80%原形经肾排泄）原形经肾排泄）延长延长2倍倍和和4倍倍一次最大剂量一次最大剂量2.25g，q8h，血透后追加，血透后追加0.75g头孢曲松头孢曲松7-8h7-8h（不代谢，主要以原形经（不代谢，主要以原形经肝和肾肝和肾排泄，排泄，50-60%50-60%经肾经肾，40-5040-50% %自胆道经肠道排泄）自胆道经肠道排泄）不明显不明显血透不能有效清除药物（血透不

10、能有效清除药物（三嗪环）三嗪环）头胞哌酮舒头胞哌酮舒巴坦巴坦1.7h/1h1.7h/1h（头孢哌酮不代谢，主要经（头孢哌酮不代谢，主要经胆汁排泄胆汁排泄，其次经尿，其次经尿液排泄（液排泄（25%25%）；舒巴坦肾排泄）；舒巴坦肾排泄）延长延长血透可清除部分药物血透可清除部分药物亚胺培南西亚胺培南西司他丁司他丁1h1h延长延长血透可以清除药物，建议血透可以清除药物，建议血透后补充血透后补充1 1次剂量次剂量左氧氟沙星左氧氟沙星6.7-7.4h6.7-7.4h（主要以原形肾脏排泄）（主要以原形肾脏排泄）延长延长血透可以清除药物，首剂血透可以清除药物，首剂500mg500mg，250mg250mg，

11、q48hq48h莫西沙星莫西沙星12h12h（22%22%原形和原形和50%50%代谢物经肾排泄，代谢物经肾排泄，25%25%经粪便排泄经粪便排泄）血液透析不能清除本品血液透析不能清除本品万古霉素万古霉素6h6h（80%-90%80%-90%在在24h24h内经肾以原形排泄）内经肾以原形排泄）7.57.5天天血透不能有效清除本药血透不能有效清除本药替考拉宁替考拉宁70-100h70-100h（80%80%以上的药物以原形经肾排泄）以上的药物以原形经肾排泄）延长延长血透不能有效清除本药血透不能有效清除本药利奈唑胺利奈唑胺5h5h（50-70%50-70%肝脏代谢，代谢产物大部分随尿排泄）肝脏代谢，代谢产物大部分随尿排泄）不详不详本药可以通过血液透析清本药可以通过血液透析清除，血透后补充剂量除，血透后补充剂量（如（如200mg200mg）氟康唑氟康唑27-37h27-37h（80%80%以上以原形随尿液排泄）以上以原形随尿液排泄）明显延明显延长长部分药物可经血透