特殊心电图现象在急诊中的快速识别与处理学习教案

1、会计学1特殊心电图现象在急诊中的快速特殊心电图现象在急诊中的快速(kui s)识识别与处理别与处理第一页，共131页。 1）心衰）心衰 2）血压下降或休克）血压下降或休克 3）急性心肌缺血）急性心肌缺血 4）一过性意识丧失或抽搐）一过性意识丧失或抽搐 5）心室率极不稳定，反复有心室颤动或停搏）心室率极不稳定，反复有心室颤动或停搏 凡具备上述条件之一或更多，均为不稳定宽凡具备上述条件之一或更多，均为不稳定宽QRS心动过速，不论室性还是室上性，尽快同心动过速，不论室性还是室上性，尽快同步步(tngb)直流电转复为首选。直流电转复为首选。2022-5-72第2页/共131页第二页，共131页。 1）

2、既往是否有预激史 2）本次发作宽QRS频率是否 240次/分 3）是否可见预激波或心室律绝对不齐如果存在上述特征，考虑预激合并(hbng)室上速或合并(hbng)房颤，首选电转复，如无条件，可静注胺碘酮，或心律平静注。注：如静注心律平，患者应无器质性心脏病2022-5-73第3页/共131页第三页，共131页。 Brugada方案(fng n) Vereckei方案(fng n)2022-5-74第4页/共131页第四页，共131页。2022-5-75第5页/共131页第五页，共131页。2022-5-76第6页/共131页第六页，共131页。2022-5-77第7页/共131页第七页，共13

3、1页。2022-5-78第8页/共131页第八页，共131页。2022-5-79第9页/共131页第九页，共131页。2022-5-710第10页/共131页第十页，共131页。2022-5-711第11页/共131页第十一页，共131页。2022-5-712第12页/共131页第十二页，共131页。2022-5-713第13页/共131页第十三页，共131页。2022-5-714第14页/共131页第十四页，共131页。2022-5-715第15页/共131页第十五页，共131页。Company Logo心脏结构正常心脏结构正常无明显冠心病史无明显冠心病史无心律失常或猝死无心律失常或猝死(c

4、 s)家族史家族史体表心电图正常（未发作时）体表心电图正常（未发作时）通常对钙通道阻滞剂有效通常对钙通道阻滞剂有效特发性室速特点特发性室速特点(tdin)2022-5-716第16页/共131页第十六页，共131页。Company Logo起源起源(qyun)部位部位2022-5-717第17页/共131页第十七页，共131页。Company Logo右室流出道特发性室速右室流出道特发性室速ECGECG特点特点(tdin)(tdin)2022-5-718第18页/共131页第十八页，共131页。Company Logo右室流出道特发性室速右室流出道特发性室速ECG2022-5-719第19页/

5、共131页第十九页，共131页。Company Logo左室心尖左室心尖(xnjin)部特发性室速部特发性室速ECG特点特点2022-5-720第20页/共131页第二十页，共131页。Company Logo左室心尖左室心尖(xnjin)部特发性室速部特发性室速ECG2022-5-721第21页/共131页第二十一页，共131页。Company Logo特发性室速治疗特发性室速治疗(zhlio)1、药物治疗左室IVT：首选维拉帕米。次选：普罗帕酮。胺碘酮。右室IVT：可用腺苷（ATP）或受体阻滞剂治疗。2、直流电复律： 对于药物不能终止(zhngzh)的IVT或伴有血流动力学障碍者应 施行同

6、步直流电复律。3、对室速反复发作者，可行射频消融治疗。4、预防复发：维拉帕米口服4080mg每日3次。普罗帕酮150200mg口服每日3次，可控制室速发作。胺碘酮无效者可试用口服，儿茶酚胺敏感IVT口服受体阻滞剂预防。2022-5-722第22页/共131页第二十二页，共131页。2022-5-723第23页/共131页第二十三页，共131页。2022-5-724第24页/共131页第二十四页，共131页。2022-5-725第25页/共131页第二十五页，共131页。2022-5-726第26页/共131页第二十六页，共131页。2022-5-727第27页/共131页第二十七页，共131页

7、。2022-5-728第28页/共131页第二十八页，共131页。2022-5-729第29页/共131页第二十九页，共131页。左主干病变(bngbin)心电图特点 左主干病变引起心肌缺血发作左主干病变引起心肌缺血发作(fzu)(fzu)时，心电图主时，心电图主要表要表 现为现为I I、V4-V6V4-V6导联导联STST段压低。由于段压低。由于V4-V6V4-V6代表代表 前侧壁，前侧壁，I I导联代表高侧壁，导联代表高侧壁，导联代表下壁，导联代表下壁， 因此提示心肌缺血广泛。因此提示心肌缺血广泛。 一些研究显示，一些研究显示，STST段压低的导联数段压低的导联数66时对左主干时对左主干

8、病变的诊断具有一定的值。在这种广泛病变的诊断具有一定的值。在这种广泛STST段压段压 低的导联中，常常以低的导联中，常常以V4-6V4-6导联的导联的STST段压低更为明段压低更为明 显。一般认为，发作显。一般认为，发作(fzu)(fzu)时或运动试验时时或运动试验时V4-6V4-6导联的导联的 压低至少压低至少2mm2mm，如果，如果4mm4mm更有意义。更有意义。2022-5-730第30页/共131页第三十页，共131页。2022-5-731第31页/共131页第三十一页，共131页。2022-5-732第32页/共131页第三十二页，共131页。 近年来发现，近年来发现，aVRaVR导

9、联不仅在左主干闭塞病变引起导联不仅在左主干闭塞病变引起 的急性心肌梗死的诊断上具有较大的价值，对左的急性心肌梗死的诊断上具有较大的价值，对左 主干狭窄引起的心肌缺血同样主干狭窄引起的心肌缺血同样(tngyng)(tngyng)有重要的诊有重要的诊断价值断价值 Atie Atie发现发现, , 左主干病变的患者做运动试验时左主干病变的患者做运动试验时, 99%, 99% 的患者出现了的患者出现了aVRaVR导联导联STST段的抬高。其机制可能为段的抬高。其机制可能为 左主干狭窄通常影响左回旋支血流而产生后壁缺左主干狭窄通常影响左回旋支血流而产生后壁缺 血，导致血，导致STaVRSTaVR抬高和或

10、抬高和或V1V1导联的导联的STST段抬高。段抬高。2022-5-733第33页/共131页第三十三页，共131页。2022-5-734第34页/共131页第三十四页，共131页。2022-5-735第35页/共131页第三十五页，共131页。 由于由于aVRaVR导联轴方向与左室整体的除极方向反向平行，导联轴方向与左室整体的除极方向反向平行， 因此可以捕获右室流出道和室间隔底部（心脏右上部）因此可以捕获右室流出道和室间隔底部（心脏右上部） 的电活动变化。的电活动变化。 急性左主干闭塞或次全闭塞时，间隔支血流中断，造急性左主干闭塞或次全闭塞时，间隔支血流中断，造 成室间隔基底部透壁性缺血，进而

11、导致心电图成室间隔基底部透壁性缺血，进而导致心电图aVRaVR导联导联 ST ST段抬高。段抬高。 而且，此时几乎整个左室发生缺血而且，此时几乎整个左室发生缺血/ /梗死，其缺血梗死，其缺血/ /梗梗 死向量与正常死向量与正常(zhngchng)(zhngchng)左室的整体除极向量方向相左室的整体除极向量方向相反，指向反，指向aVRaVR 导联，因此心电图通常表现为导联，因此心电图通常表现为aVRaVR导联导联STST段抬高。段抬高。2022-5-736第36页/共131页第三十六页，共131页。n3）ST段抬高(ti o)左主干病变心电图特点2022-5-737第37页/共131页第三十七

12、页，共131页。2022-5-738第38页/共131页第三十八页，共131页。2022-5-739第39页/共131页第三十九页，共131页。 部分左主干病变患者在胸痛发作后或间歇期，仍部分左主干病变患者在胸痛发作后或间歇期，仍 有前述的有前述的“2+6”“2+6”或或“2+8”ST-T“2+8”ST-T改变，改变，STST段偏移段偏移 的程度较发作时有所减轻，具体机制目前尚不清楚。的程度较发作时有所减轻，具体机制目前尚不清楚。 如果在患者的胸痛缓解期，记录到上述心电图的如果在患者的胸痛缓解期，记录到上述心电图的 ST-T ST-T改变，需要医生与既往改变，需要医生与既往(j wn)(j w

13、n)静息心电图进行对照静息心电图进行对照 比较，在排除高血压病、结构性心脏病等影响比较，在排除高血压病、结构性心脏病等影响 后，确定其为心肌缺血相关后，确定其为心肌缺血相关ST-TST-T改变时，应考虑改变时，应考虑 尽早行冠状动脉造影检查或血运重建干预。尽早行冠状动脉造影检查或血运重建干预。2022-5-740第40页/共131页第四十页，共131页。2022-5-741第41页/共131页第四十一页，共131页。2022-5-742第42页/共131页第四十二页，共131页。 1）左室射血分数0.2mV； J点抬高点抬高下壁、下侧壁、全导联下壁、下侧壁、全导联J点抬高点抬高0.2mV，V4

14、V6导联导联QRS终末切迹；终末切迹； ST段段下壁导联水平型或下斜型下壁导联水平型或下斜型ST段，段，ST段抬高段抬高0.1mV； 其他其他短联律间期的室性早搏，室早伴短短联律间期的室性早搏，室早伴短-长长-短序列，短序列，QT间期延长；间期延长； 信号平均心电图信号平均心电图心室晚电位；心室晚电位；电生理检查电生理检查恶性室性心律失常的起源部位与早期复极的分布部位相同，可诱发室颤者；恶性室性心律失常的起源部位与早期复极的分布部位相同，可诱发室颤者；基因突变基因突变钾通道钾通道KCNJ8，钙通道，钙通道CACNA1C、CACNB2b、CACNA2D1，钠通道，钠通道SCN5A。2022-5-

15、768第68页/共131页第六十八页，共131页。2022-5-769第69页/共131页第六十九页，共131页。引自Klatsky AL,Dehm R,CooperRA,etal.The early repolarization normal variant electrocardiogram:correlales and consequence(J) Am J med.2003,115:171-1772022-5-770第70页/共131页第七十页，共131页。 置入心脏复律除颤器（ICD）是目前唯一被证实对预 防早期复极高危患者室颤有效(yuxio)的方法。 对有晕厥史、猝死家族史或猝死

16、史等的早期复极患者， 排除其他非心源性病因后，应置入ICD。 对于电生理检查如能诱发室速或室颤者，亦应置入ICD 置入ICD后如仍反复发作室颤和（或）电风暴，可考虑 联合抗心律失常药物治疗如奎尼丁、异丙肾上腺素。 此外，经导管射频消融治疗也有一定的疗效，适应于药 物治疗无效或ICD置入禁忌的高危患者2022-5-771第71页/共131页第七十一页，共131页。 早期复极高危患者药物治疗研究较少，目前(mqin) 有效的药物主要是奎尼丁、异丙肾上腺素， 但其疗效尚不确定。2022-5-772第72页/共131页第七十二页，共131页。2022-5-773第73页/共131页第七十三页，共131

17、页。2022-5-774第74页/共131页第七十四页，共131页。2022-5-775第75页/共131页第七十五页，共131页。2022-5-776第76页/共131页第七十六页，共131页。2022-5-777第77页/共131页第七十七页，共131页。T T波电交替波电交替(jiot)(jiot)2022-5-778第78页/共131页第七十八页，共131页。2022-5-779第79页/共131页第七十九页，共131页。2022-5-780第80页/共131页第八十页，共131页。2022-5-781第81页/共131页第八十一页，共131页。LQT3LQT3体表心电图体表心电图,V

18、1V3,V1V3导联导联STST段平直段平直(pn zh)(pn zh)延长延长,T,T波的起始较晚波的起始较晚, ,且且T T波的基底部较窄波的基底部较窄2022-5-782第82页/共131页第八十二页，共131页。2022-5-783第83页/共131页第八十三页，共131页。LQTS导致(dozh)尖端扭转型室速2022-5-784第84页/共131页第八十四页，共131页。2022-5-785第85页/共131页第八十五页，共131页。诊断依据计分诊断依据计分心电图标准临床病史A.QTC0.48s3A.晕厥0.460.47s2与体力或精神压力有关20.45s(男)1与体力或精神压力无

19、关1B. Tdp2B.先天性耳聋0.5C.T波交替1家族史D.3个导联中有切迹型T波1A.家族中有确定的LQTS患者1E.心率低于同龄正常值0.5B.直系亲属中有30岁以下发生无解释的心性猝死0.5注: 评分1分,LQTS的诊断可能性小; 23分,LQTS诊断为临界型; 4分LQTS的诊断可能性大。排除药物或其它疾患(jhun)对心电图指标的影响2022-5-786第86页/共131页第八十六页，共131页。l 1）去除诱因：避免剧烈体力活动和精神刺激等，情绪激l 动等。避免应用延长QT间期的药物，纠正电解质紊乱l 2）阻滞剂：首选，心得安3060mg/d，逐渐加大剂l 量，以完全控制症状为目

20、标。l 3）美西律：150mg-200mg tid，对LQT3亚型的长QT间期l 扭转室速，可能(knng)缩短QT间期，抑制晕厥和猝死的发生。l 可与阻滞剂联合治疗先天先天(xintin)(xintin)遗传性遗传性LQTSLQTS治疗治疗2022-5-787第87页/共131页第八十七页，共131页。先天先天(xintin)(xintin)遗传性遗传性LQTSLQTS治疗治疗2022-5-788第88页/共131页第八十八页，共131页。2022-5-789第89页/共131页第八十九页，共131页。l后天获得性LQTS尖端(jindun)扭转室速：l祛除诱因：停用引起QT间期延长的药物。

21、纠正电解质紊乱。l异丙肾上腺素：可提高心率，至90次/分以上，缩短QTU间期，抑制尖端(jindun)扭转室速的发生。剂量1-10g/分。对合并冠心病患者异丙肾上腺素应慎用。l起搏治疗：以90-110次/分的频率起搏，消除长间歇，降低U波振幅。从而抑制扭转室速发作l硫酸镁：可在上述治疗基础上应用硫酸镁，先予静脉注射1-2g，再予0.5-1g/小时维持静脉点滴l直流电复律：对部分扭转室速患者室速发作时间长、心室率快、不能自行终止者应选用直流电复律。后天后天(hutin)(hutin)获得性获得性LQTSLQTS治疗治疗2022-5-790第90页/共131页第九十页，共131页。2022-5-7

22、91第91页/共131页第九十一页，共131页。Company Logo房颤治疗房颤治疗(zhlio)焦点焦点l4个需要(xyo)考虑的问题l1.病情不稳的病人要紧急电复律治疗l2.控制心室率l3.转复心律l4.指征明确开始抗凝治疗2022-5-792第92页/共131页第九十二页，共131页。Company Logo房颤诊疗房颤诊疗(zhnlio)新认识新认识n1、房颤是与年龄相关的心律失常n2、可以是单纯的电紊乱n3、伴基础心脏病的房颤与特发性房颤可能是两种 n 不同的临床类型n4、房颤是一种进展性心律失常（电重构）n5、药物对房颤的防治效果受到挑战n6、药物抗凝治疗n7、频率与节律控制n

23、8、导管消融治疗房颤n9、相对(xingdu)其它心律失常房颤需尽早干预n10、治疗流程2022-5-793第93页/共131页第九十三页，共131页。房颤初发或永久初发或永久(yngji)抗凝抗凝控制室率控制室率复发复发(f f)持续房颤症持续房颤症状重状重控制心室率抗凝控制心室率抗凝复律（电或药物复律（电或药物）失败或不能失败或不能维持维持 射频消融射频消融反复发作阵发房颤反复发作阵发房颤有结构异常有结构异常、心衰、心衰胺碘酮首胺碘酮首选无效选无效射频消融射频消融无结构异常无结构异常（肥厚、扩大（肥厚、扩大）类或类或类（类（胺碘酮无效胺碘酮无效）胺碘胺碘酮酮射频射频消融消融2022-5-7

24、94第94页/共131页第九十四页，共131页。Company Logo房颤十个要掌握(zhngw)n1、长短周期现象n2、房颤分类：首发性、阵发性、持续性、永久性、n 沉默性n3、根据室率分为：缓慢型，室率50次/分、一般(ybn)型、n 快速型，室率100次/分、较快型，室率130次/分、n 极快型，室率180次/分n4、无症状性房颤：占阵发性房颤的20-30%，n 老年多见，室率较慢n5、特发性房颤：占12%，年龄一般(ybn)小于60岁，无器质n 性心脏病，不用抗凝n6、房颤负荷：24小时房颤心律与窦率比例2022-5-795第95页/共131页第九十五页，共131页。Company

25、Logo房颤十个要掌握(zhngw)7、房颤致死率: (1) 有房颤患者死亡率是无房颤患者的2倍， (2) 可伴猝死, (3) 18%室颤由房颤诱发。8、致残率：（1）比对照组高4-18倍 （2）INR 2-39、顿服药转律 （1）600mg心律平或1、2mg胺碘酮，1、2、3小时内 复律几率为：31%、55%、70%， （2）适应症为偶发房颤，不预防(yfng)用药， （3）禁忌症：病窦、AVB、束支阻滞、QT间期延长、 Brugard综合症、器质性心脏病10、非药物治疗：安装起搏器、射频消融、手术2022-5-796第96页/共131页第九十六页，共131页。Company Logo房颤率控制n治疗目标：n 静息时心室率100bpm，运动时心室率qV4、qV4qV5或qV5qV6；V12导联呈qrS或V13导联均出现q波，如能排除右室肥厚(fi hu)、左前分支阻滞，多提示前间壁心肌梗死。等位性等位性