申办放射诊疗许可证程序

1、医疗机构申办放射诊疗许可证材料目录1、放射诊疗许可证申请表2份2、医疗机构执业许可证复印件1份3、放射诊疗设备清单1份4、放射诊疗人员一览表1份5、设备防护性能报告复印件1份6、放射场所和防护设施检测报告1份7、工作人员个人剂量检测报告、健康体检合格证明复印件1份8、工作人员培训证明1份9、工作人员、病人防护用品清单1份10、放射事件应急处理预案1份（预案包括：A、定期自查和监测制度B、事件报告制度C、应急组织及职责D、应急控制措施E、保障措施）11、质量控制和安全防护领导小组机构和制度1份（A、质量控制制度B、安全防护管理制度C、岗位制度制D、操作规程E、病员须知）12、放射诊疗建设项目竣工

2、验收合格证明文件或放射装置工作许可证正副本1份备注：1、目录（3）、（4）需同时提交电子文档（见样表）。2、目录（5）可以提交说明书上的报告。3、目录（12）说明：无新改扩建或新增机器并已取得射线装置工作许可证的，不需要提供放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件，但要提交放射装置工作许可证正副本申请编号：川（）市（州）（）区（县）(）年第号放射诊疗许可申请表申请项目申请单位（盖章）申请日期中华人民共和国卫生部制放射诊疗许可申请表医疗机构名称负责人地址邮编联系人电话传真机构总人数放射工作人员数中请许可项目放射治疗口立体定向（丫刀、X刀）治疗口医用加速器治疗口质子等重粒子治疗口钻一60机治疗口后装治

3、疗口深部X射线机治疗口敷贴治疗口其它放射治疗项目口核医学口PET影像诊断口SPECT影像诊断口丫相机影像诊断口骨密度测量口籽粒插植治疗口放射性药物治疗口其它核医学诊疗项目口介入放射学口DSA介入放射诊疗口其它影像设备介入放射诊疗口X射线景像诊断口X射线CT影像诊断口CR、DR影像诊断口牙科X射线影像诊断口乳腺X射线影像诊断口普通X射线影像诊断口其它X射线影像诊断口提交资料医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书口放射诊疔专业技术人员一览表及其任职资格证书口放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单口放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件口射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封型放

4、射性同位素核素名称用途物理状态最大等效年操作量(Bq)最大等效日操作量(Bq)操作场所工作场所级别(个数)甲级口()乙级口()丙级口()密、封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期审核机关意见经办人（签章）审核机关（盖章）卫生行政部门审查意见经办人（签章）卫生行政部门（盖章）发放许可证日期及编号日期:编号:月证字（填写说明一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人

5、姓名。四、凡文字后有口者，应当选择与申请内容相符的方框中打O五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。放射诊疗设备清单单位名称:序号名称型号主要参数（kV、mA）出厂日期主要用途所在场所所在场所竣工验收时间备注放射诊疗专业技术人员一览表单位名称:姓名性别出生年月从放工龄学历所学专业从事岗位职称备注放射诊疗许可证现场审核表医疗机构名称负责人联系人电话手机审核项目序号审核内容

6、审核意见符合基本符合不符合不适用备注基本条件1*有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所2有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员3制定了质量控制与安全防护管理制度4*工作人员接受防护知识培训5*为工作人员建立了个人剂量、职业健康监护档案6有放射事件应急处理预案X射线影像诊断1有专业的放射影像医师2*有医用诊断X射线机或CT机等设备3*有工作人员防护用品和受检者个人防护4*工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯5*有影像设备防护性能才跆6有工作场所和防护设施检测报告7工作人员应当按照有关规定佩戴个人剂量计8有X射线影像诊断质量保证方案合计被审核医疗机构陪检人员签字：现场审核结论：审核人员签章：年月日备注：序号中带“*”的项目为“关键项”，其它为“一般项”，“不适用”项不列入审核统计k核标准审