病案管理第一节法律依据概念现状作用

1、病病 案案 管管 理理内容包括：内容包括： 前言、法律依据、相关概念、发生与发前言、法律依据、相关概念、发生与发展、病案管理现状、作用、重要性、意义、展、病案管理现状、作用、重要性、意义、病历管理要求、病历质量要求病历管理要求、病历质量要求前言病案科前言病案室前言病案管理学术会议前言门诊病历前言医院信息化系统方案有法可依依法管理好病案（一）病历（案）管理符合（一）病历（案）管理符合医疗事故处理条例医疗事故处理条例、病历书写基本规范病历书写基本规范和和医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定等有等有关法规、规范。关法规、规范。（二）为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者（二）为每一位在门诊、

2、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合书写符合病历书写基本规范病历书写基本规范要求的病历，按照现行要求的病历，按照现行规定保存病历资料，保证可获得性。规定保存病历资料，保证可获得性。（三）推进电子病历，电子病历符合（三）推进电子病历，电子病历符合电子病历基本规电子病历基本规范范。有法可依病历日益为医疗机构所重视 回顾回顾 2002年是病历管理的重要分水岭年是病历管理的重要分水岭 两个规范性文件将病历推向了重要的位置两个规范性文件将病历推向了重要的位置关于民事诉讼证据的若干规定关于民事诉讼证据的若干规定医疗事故处理条例医疗事故处理条例 2002年病历在医院管理中的重要位置显现年病历在医院管理中的重要

3、位置显现有法可依 侵权责任法对病历的规定共计共计3条条5项内容项内容医疗过错举证对病历的要求（医疗过错举证对病历的要求（58条条2，3项）项）病历书写与保管（病历书写与保管（61条条1款）款）患者的病历知情权（患者的病历知情权（61条条2款）款）患者的病历隐私权（患者的病历隐私权（62条）条）2010年年7月月1日以后，病历将成为医患双方诉日以后，病历将成为医患双方诉讼的焦点证据讼的焦点证据有法可依病案管理制度完善（三）保护病案及信息的安全性，防止丢失（三）保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。的泄露。（六）严格执行

4、借阅、复印或复制病历资料（六）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。制度。有法可依病案质量控制与信息管理（四）有病历书写质量的评估机制，定期提（四）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。供质量评估报告。（五）采用疾病分类（五）采用疾病分类ICD-10与手术操作分类与手术操作分类 ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码，建立对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。踪系统，出院病案信息的查询系统。基本概念病案病案病案 病案是病人住院期间医疗活动的原始记录病案是病人住院期间医疗活动的原始记

5、录;是综合评价医院医疗质量、技术和管理水平的依据是综合评价医院医疗质量、技术和管理水平的依据;病案是有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人病案是有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人或他人对其病情的主观描述，医务人员对病人的客观或他人对其病情的主观描述，医务人员对病人的客观检查结果及对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记检查结果及对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文件录以及与之相关的具有法律意义的文件病案记录的形式：文字；图表；图像；录音等形式病案记录的形式：文字；图表；图像；录音等形式病案的载体：纸张；缩微胶片；磁盘；光盘等病案的载体：纸张；缩微胶片；磁盘；

6、光盘等基本概念病案 病案形成的特点和规律病案形成的特点和规律1、病案形成有针对性、病案形成有针对性2、病案具有记录性和原始成果性、病案具有记录性和原始成果性3、病案载体的多样性、病案载体的多样性4、病案的形成是超前性和滞后性的统一、病案的形成是超前性和滞后性的统一5、病案的形成时间长短不一但有结果、病案的形成时间长短不一但有结果基本概念病案管理 有广义和狭义之分有广义和狭义之分: 狭义的概念指对病案的物理性质的管理，即对病案狭义的概念指对病案的物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。程序。 基本概念病案管理 广义

7、的病案管理则指卫生信息管理，即不仅是病广义的病案管理则指卫生信息管理，即不仅是病案物理性质的机械性管理，而且还对病案记录的内容案物理性质的机械性管理，而且还对病案记录的内容进行深加工，提炼出信息，对病案中的有关资料进行进行深加工，提炼出信息，对病案中的有关资料进行分类加工、分析统计及质量监控等，向医务人员、医分类加工、分析统计及质量监控等，向医务人员、医院管理人员及其他信息的使用人员提供高质量的卫生院管理人员及其他信息的使用人员提供高质量的卫生信息服务。信息服务。基本概念病案管理 病案信息管理的意义病案信息管理的意义 病案信息管理是医疗机构管理的重要组成部分，病案信息管理是医疗机构管理的重要组

8、成部分，是依据国家及相关部门的法律法规，利用手工或现代是依据国家及相关部门的法律法规，利用手工或现代化的技术，对医疗活动中所产生的信息进行的管理工化的技术，对医疗活动中所产生的信息进行的管理工作。作。不止是对病案资料的回收、整理、装订、编号、不止是对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等程序的管理。归档和提供等程序的管理。基本概念病案管理学 病案管理学病案管理学 是研究病案资料的发生、发展、信息转化和信息是研究病案资料的发生、发展、信息转化和信息系统运行规律的学问系统运行规律的学问,是一门多学科的边缘性科学。是一门多学科的边缘性科学。基本概念案例 病案靠经验主义管理的时代已过去。如果还

9、有管病案靠经验主义管理的时代已过去。如果还有管理者认为病案科是一个无足轻重的部门，不肯对病案理者认为病案科是一个无足轻重的部门，不肯对病案科加大进行投入，说明该院的管理还存在盲目性。病科加大进行投入，说明该院的管理还存在盲目性。病案科或许不是赢利的部门，但它决对可以影响医院的案科或许不是赢利的部门，但它决对可以影响医院的效益。效益。 基本概念案例因为：因为：发病或发生意外后的理赔，需要以病案记录，疾病诊发病或发生意外后的理赔，需要以病案记录，疾病诊断为依据进行医疗赔付。没有病案，或者没有准确的断为依据进行医疗赔付。没有病案，或者没有准确的主要诊断都可遭受拒付或少付，会影响医院的经济收主要诊断都

10、可遭受拒付或少付，会影响医院的经济收益，甚至还会产生不良的社会影响。益，甚至还会产生不良的社会影响。随着人们法律意识的增强和对自身健康、付款等问题随着人们法律意识的增强和对自身健康、付款等问题的日益关注，病案在日常生活中的重要作用日显突出。的日益关注，病案在日常生活中的重要作用日显突出。因病案丢失、病案记录不完善或记录修改而造成医院因病案丢失、病案记录不完善或记录修改而造成医院败诉的案例时有发生。败诉的案例时有发生。发生与发展我国医学档案的起源与发展我国医学档案的起源与发展最早可追溯到三千五百年前的商代最早可追溯到三千五百年前的商代中国现代医院的历史可追溯到十九世纪初，一般认中国现代医院的历史

11、可追溯到十九世纪初，一般认为现代病案管理是以北京协和医院为现代病案管理是以北京协和医院1921年建立病案室年建立病案室为始为始1982年成立中华医院管理学会病案管理学组年成立中华医院管理学会病案管理学组现发展成为中国医院协会病案管理专业委员会现发展成为中国医院协会病案管理专业委员会病案管理存在的问题：病案管理存在的问题：1、科室建设问题、科室建设问题 机构设置不合理机构设置不合理 职能不完善职能不完善 科室管理人员素质偏低科室管理人员素质偏低 硬件设施与医院规模不适应硬件设施与医院规模不适应2、管理问题、管理问题 归档时效问题归档时效问题 首页填写错漏问题首页填写错漏问题 空号，重号，错号问题

12、空号，重号，错号问题 借出病案不及时归还，甚至遗失的问题借出病案不及时归还，甚至遗失的问题病案管理的现状3、专业技术水平问题、专业技术水平问题 编目准确率不高编目准确率不高 软硬件投入失衡软硬件投入失衡 复合人才缺乏复合人才缺乏4、管理理念落后于医院的发展、管理理念落后于医院的发展 对病案管理不够重视对病案管理不够重视 停留在原有的经验管理停留在原有的经验管理 仍以保管型的工作方式为主仍以保管型的工作方式为主 病案管理的现状1、医疗方面、医疗方面 病案在医疗方面的作用有备忘、凭病案在医疗方面的作用有备忘、凭证、备考、守信等方面的作用，这些证、备考、守信等方面的作用，这些功能在医院中发挥着不同的

13、作用。功能在医院中发挥着不同的作用。 但其中主要的作用是：备忘但其中主要的作用是：备忘病案的作用2、教学和培训方面、教学和培训方面 一份内容完整，真实的病案，对于医学教育来说一份内容完整，真实的病案，对于医学教育来说是一份生动的医学教材。是一份生动的医学教材。 病案所记录的是病人所患疾病的检查诊治全过程病案所记录的是病人所患疾病的检查诊治全过程及出及出 院后远期疗效的随诊资料，因此既是医学教学的院后远期疗效的随诊资料，因此既是医学教学的活教材，又是临床上总结经验、教训，进行医学科研的活教材，又是临床上总结经验、教训，进行医学科研的宝贵资料。是一篇系统的临床情况的真实记录，医学生宝贵资料。是一篇

14、系统的临床情况的真实记录，医学生可以通过病案了解病例全貌，而其生动，形象，具体，可以通过病案了解病例全貌，而其生动，形象，具体，一些有示教意义的典型病例和某种疑难或罕见病例的病一些有示教意义的典型病例和某种疑难或罕见病例的病案，更是实习医师，住院医师最切实际的临床医学教育案，更是实习医师，住院医师最切实际的临床医学教育资料。资料。病案的作用 3、科研方面、科研方面 利用病案资料不断总结临床实践中的经验，教训，利用病案资料不断总结临床实践中的经验，教训，以提高和发展医学理论，同时又用于指导临床实践。大以提高和发展医学理论，同时又用于指导临床实践。大量的病案为科研工作提供了丰富可靠的基本资料，国内

15、量的病案为科研工作提供了丰富可靠的基本资料，国内很多医院的科研论文，大都是通过病案的研究完成的。很多医院的科研论文，大都是通过病案的研究完成的。病案的作用4、医疗机构管理方面、医疗机构管理方面 病案是医院管理中许多信息的载体，有关部门和医院病案是医院管理中许多信息的载体，有关部门和医院据此可以监督，橙查，评价医护工作，医疗服务质量和据此可以监督，橙查，评价医护工作，医疗服务质量和医院科学管理水平。病案可提供医院管理和疾病管理等医院科学管理水平。病案可提供医院管理和疾病管理等方面比较丰富的资料，是考核医院水平的重要依据。真方面比较丰富的资料，是考核医院水平的重要依据。真实，完整，系统的病案标志着

16、医院和医院工作人员实，完整，系统的病案标志着医院和医院工作人员(尤其尤其是医护人员是医护人员)为病人服务的态度和业务素质。因此，一方为病人服务的态度和业务素质。因此，一方面医院和管理部门可以据此评价医护人员的医疗服务质面医院和管理部门可以据此评价医护人员的医疗服务质量；另一方面医护人员可以利用它总结实践经验，寻找量；另一方面医护人员可以利用它总结实践经验，寻找有效的治疗和处理方法，不断提高自身的业务素质。同有效的治疗和处理方法，不断提高自身的业务素质。同时，病案在一定情况下对医护人员起保护作用。时，病案在一定情况下对医护人员起保护作用。病案的作用5、统计方面、统计方面 病案是医院统计和疾病分类

17、统计，疫情、肿瘤、死因病案是医院统计和疾病分类统计，疫情、肿瘤、死因等统计的主要原始资料，从病案中获得的信息既准确，等统计的主要原始资料，从病案中获得的信息既准确，又可靠，是进行医疗卫生服务的数量和质量分析的依据。又可靠，是进行医疗卫生服务的数量和质量分析的依据。病案的作用 6、法律方面、法律方面 由于病案是患者病情、诊疗过程的客观原始记录，所由于病案是患者病情、诊疗过程的客观原始记录，所以病案还是民事、刑事案件的司法证据，也是安全、交以病案还是民事、刑事案件的司法证据，也是安全、交通事故、劳动、伤残医疗保险、医疗纠纷的鉴定依据。通事故、劳动、伤残医疗保险、医疗纠纷的鉴定依据。病案可作为处理医

18、疗纠纷、伤残及某些医疗诉讼案件时，病案可作为处理医疗纠纷、伤残及某些医疗诉讼案件时，判明责任、正确处理的具有法律效应的原始记录。判明责任、正确处理的具有法律效应的原始记录。病案的作用 其他其他 7、医疗保险方面、医疗保险方面 8、疾病预防、疾病预防 9、历史价值、历史价值病案的作用 最高人民法院公布自最高人民法院公布自20022002年年4 4月月1 1日日起，实施医疗侵权诉讼的起，实施医疗侵权诉讼的“举证责任举证责任倒置倒置”。 国务院颁布的国务院颁布的医疗事故处理条医疗事故处理条例例其中规定其中规定 “ “医疗机构应当按照医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书国务院卫生行政部门规

19、定的要求，书写并妥善保管病历资料写并妥善保管病历资料”。 病案管理的重要性 医疗事故处理条例医疗事故处理条例及及侵权责侵权责任法任法的实施，更加突出了医院对管的实施，更加突出了医院对管理病案信息资料的重要性，一旦发生理病案信息资料的重要性，一旦发生医疗纠纷病案则成为评议、处理、判医疗纠纷病案则成为评议、处理、判明责任的法律依据。明责任的法律依据。病案管理的重要性 1 1、由于医务人员对病人的全部诊疗活动都记录在病案、由于医务人员对病人的全部诊疗活动都记录在病案里，病案就成为医疗工作的重要信息载体。必须采用科里，病案就成为医疗工作的重要信息载体。必须采用科学的管理方法实现对病案的管理，以便充分发挥病案的学的管理方法实现对病案的管理，以便充分发挥病案的作用，以满足医院行政管理、医疗、教学、科学和社会作用，以满足医院行政管理、医疗、教学、科学和社会的需要。的需要。 病案管理是专业性、技术性较强的一门独立的管理病案管理是专业性、技术性较强的一门独立的管理科学。病案管理的质量是医院管理水平的反映。因此医科学。