十八个核心制度(1)

1、1十八项核心制度（ 新版） 2017.1.12017.1.1每天每天5 5分钟分解分钟分解 记忆记忆2v现状现状v现实意义现实意义v要点介绍要点介绍3医疗核心制医疗核心制度执行力度度执行力度欠佳；欠佳；现 状医院的医疗医院的医疗核心制度不核心制度不完善完善;医务人员不熟悉医务人员不熟悉医疗核心制度医疗核心制度;4执行医疗核心制度的现实意义v规范诊疗行为，规范诊疗行为，发挥团队合作精神发挥团队合作精神v提高医疗质量，保障医疗安全提高医疗质量，保障医疗安全 v医务人员自律维权的体现医务人员自律维权的体现5首诊负责制度死亡病例讨论制度三级医师查房制度查对制度疑难病例讨论制度病历书写与管理制度会诊制度

2、新技术和新项目准入制度分级护理制度危急值报告制度值班与交接班制度抗菌药物分级管理制度急危重患者抢救制度手术安全核查制度手术分级管理制度临床用血审核制度术前讨论制度信息安全管理制度医疗事故责任追究制度*6送给大家的送给大家的秘诀秘诀v首三疑会手术首三疑会手术v危急值查新病危急值查新病v临分手抗死信临分手抗死信7要点要点v对象：第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室对象：第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室 。v做什么：问病史做什么：问病史+查体查体+辅助检查辅助检查+处理处理记录记录；若诊断未明；若诊断未明 确，则对症确，则对症+请会诊（上级或其他科室）。请会诊（上级或其他科室）。v下

3、班时做好交接班。下班时做好交接班。v急、危、重患者：急、危、重患者： 抢救抢救请会诊请会诊陪同检查、住院陪同检查、住院联系联系 后转院。后转院。v拥有权利：组织会诊拥有权利：组织会诊+收入院。收入院。1 1首诊负责制8副主任副主任以上医师以上医师 主治医师主治医师 住院医师住院医师三级医师查房制度2 29要点要点v频率：副主任以上频率：副主任以上2次次/周，主治周，主治 1次次/日，住院日，住院 早晚查房。早晚查房。v危急重患者：随时观察、处理，请示上级。危急重患者：随时观察、处理，请示上级。v新入院患者：住院医师新入院患者：住院医师 8h内内主治主治48h内内副主任以上医师副主任以上医师 7

4、2h内。内。v准备工作：病历、准备工作：病历、X片、检查报告、检查器材。片、检查报告、检查器材。 住院医师汇住院医师汇 报，上级医师指示。报，上级医师指示。v各级医师掌握各自的查房内容。各级医师掌握各自的查房内容。2 2三级医师查房制度10要点要点 解决解决v病例范围病例范围：疑难、病重、入院疑难、病重、入院3天诊断不明确、治疗效果不佳者天诊断不明确、治疗效果不佳者。v参加人员：科主任（主任、副主任医师）主持参加人员：科主任（主任、副主任医师）主持+相关人（科内、相关人（科内、他科）。他科）。v频率：频率：1次次/2周周 （也就是每月（也就是每月2次以上）次以上）v具体内容：具体内容：经治医师

5、经治医师介绍；介绍；主治医师主治医师分析，难点疑点；分析，难点疑点；医疗组医疗组长长解答，提出意见；解答，提出意见；参加讨论人员参加讨论人员（由低到高）（由低到高）意见；意见；主持人主持人总总结结治方案，疗效分析及预后评估等治方案，疗效分析及预后评估等。3 3疑难病例讨论制度11科内会诊科内会诊急诊会诊急诊会诊院外会诊院外会诊全院会诊全院会诊科间会诊科间会诊4 4会诊制度分类12要点要点v急诊急诊会诊：电话、书面通知会诊：电话、书面通知10min内到位内到位写会诊意见时精确到分钟。写会诊意见时精确到分钟。v科内科内会诊：全科，会诊：全科，1次次/周周，疑难、危重、手术、出现严重并发症及具有科研

6、，疑难、危重、手术、出现严重并发症及具有科研 教学价值的病例。教学价值的病例。v科间科间会诊：主管医师提出、填会诊单（目的及要求）会诊：主管医师提出、填会诊单（目的及要求）24h内主治以上内主治以上主管主管 医师陪同医师陪同记录。记录。v全院全院会诊：病情需多科协作、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷、特殊患者会诊：病情需多科协作、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷、特殊患者 科主任提出（病情摘要、会诊目的、拟邀人员）科主任提出（病情摘要、会诊目的、拟邀人员）医务科同医务科同 意并主持意并主持主管医师记录。主管医师记录。v 全院死亡、纠纷病例全院死亡、纠纷病例回顾性讨论回顾性讨论医务科主持医务科主持2

7、次次/年年v院外院外会诊：邀请、被邀请者，会诊：邀请、被邀请者，按卫生部按卫生部2005年年42号令医师外出会诊管理暂号令医师外出会诊管理暂 行规定行规定执行，医务科做好登记。执行，医务科做好登记。4 4会诊制度135 5分级护理制度14分级护理制度注意护理级别v特级护理特级护理：1 1、维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；、维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；2 2、病、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；3 3、各种、各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。

8、（严密观察（严密观察) )v一级护理一级护理：1 1、病情趋向稳定的重症患者；、病情趋向稳定的重症患者；2 2、病情不稳定或随时可、病情不稳定或随时可能发生变化的患者；能发生变化的患者；3 3、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；4 4、自理能力重度依赖的患者。自理能力重度依赖的患者。（每小时）（每小时）v二级护理二级护理：1 1、病情趋于稳定或为明确诊断前，仍需观察，且自理、病情趋于稳定或为明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；能力轻度依赖的患者；2 2、病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖、病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；

9、的患者；3 3、病情稳定或处于康复期，且自理能力重度依赖。、病情稳定或处于康复期，且自理能力重度依赖。（2 2）v三级护理：三级护理：病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。赖的患者。（3 3）15要点要点v设置一二三线值班人员，设置一二三线值班人员，24h值班制；值班制；v负责临时性医疗工作，注意记录；负责临时性医疗工作，注意记录；v不能脱岗、不能不能脱岗、不能“一岗双责一岗双责” ；v急危重病床前交班；急危重病床前交班；v科主任主持做好晨交班；晚班书面交班；科主任主持做好晨交班；晚班书面交班；v完成交接班记录：清晰、准确、签

10、字。完成交接班记录：清晰、准确、签字。6 6值班及交接班制度16v一、交接班时间：准时。 二、参加人员：当日所有。 三、主持：科主任或护士长。 四、着装：着装整齐，佩戴好胸牌，仪表端庄。不允许一边穿戴衣帽，一边参加交班。值夜班的提前完成洗漱，衣帽要整洁。 v五、站位：参加交接班的医生、护士分两列相对站立，主任、护士长分别站在医生和护士中间，医护交班者要站在主任或护士长旁边。 v六、站姿：双手轻握放在腹部下方，不要东张西望、交头接耳、嚼口香糖等不礼貌行为。将手机设置静音或震动，不允许当场接听手机。交班者站姿优美大方，手臂呈90度持交班本，身体挺直。 v七、交班过程：主持者首先向大家问一声“早晨好

11、！开始交班”。值班护士开始交班，以“x年x月x日内科护士交班”开始，最后说“交班完毕”。然后值班医生交班，以“x年x月x日内科医生交班”开始，最后说“交班完毕”。交班者报告病情时应声音响亮，口齿清晰，面部表情认真，不要有小动作。交班内容准确充分、重点突出、医学词语规范、体现病人的动态变化。对交班内容提出问题要注意使用礼貌用语，交班者应认真负责的回答。然科室主任或护士长传达院周会精神或安排相关工作 晨交接班礼仪17各级医师手术范围各级医师手术范围晨交班晨交班18要点要点v制度制度:由科主任负责主持抢救。科主任不在由科主任负责主持抢救。科主任不在, ,由职称最高的医师由职称最高的医师主持抢救，但主

12、持抢救，但必须必须及时通知科主任。及时通知科主任。所有医疗活动，必须严格按照所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序责任到人。未履行医院有关医疗管理程序责任到人。未履行.v负责人：正常上班时间负责人：正常上班时间医疗组各级医师；值班或特殊情况医疗组各级医师；值班或特殊情况（主管医师手术、上门诊、请假）（主管医师手术、上门诊、请假） 值班医师值班医师重大抢救逐重大抢救逐级汇报科主任、医务科、院领导。级汇报科主任、医务科、院领导。v主管医师与家属沟通、下病危、签字主管医师与家属沟通、下病危、签字v抢救时：快速、准确、医护配合、口头医嘱需复诉一遍、记录抢救时：快速、准确、医护配合、口头医嘱需复

13、诉一遍、记录（可（可6h内补记）内补记）v抢救室：制度、设备、急救用品抢救室：制度、设备、急救用品7 7危重患者抢救制度 19依据手术过程的复杂性、手术技术的要求：依据手术过程的复杂性、手术技术的要求：一类：手术过程简单、技术难度低的简单小型手术。一类：手术过程简单、技术难度低的简单小型手术。二类：小型手术、手术过程不复杂、有技术难度不大二类：小型手术、手术过程不复杂、有技术难度不大 的中等手术。的中等手术。三类：中型手术、一般大型手术。三类：中型手术、一般大型手术。四类：疑难重症大手术、科研手术、新开展手术及多四类：疑难重症大手术、科研手术、新开展手术及多 科联合手术。科联合手术。 手术分类

14、手术分类8 8手术分级管理制度20取得执业证书、执业地点在本院，根据卫生技术资取得执业证书、执业地点在本院，根据卫生技术资格及受聘职务分为：格及受聘职务分为：住院医师住院医师主治医师主治医师 副主任医师副主任医师 主任医师主任医师手术医师分级手术医师分级8 8手术分级管理制度21v住院医师：一类手术的术者；二、三类手术的助手。住院医师：一类手术的术者；二、三类手术的助手。v主治医师：二类手术的术者；三类手术的术者（在副主治医师：二类手术的术者；三类手术的术者（在副 主任医师的帮助下）；四类手术的助手。主任医师的帮助下）；四类手术的助手。v副主任医师：三类手术的术者；四类手术的术者（在副主任医师

15、：三类手术的术者；四类手术的术者（在 主任医师的帮助下）。主任医师的帮助下）。v主任医师：三、四类手术的术者。主任医师：三、四类手术的术者。各级医师手术范围各级医师手术范围8 8手术分级管理制度22v一、二类手术：科室术前讨论一、二类手术：科室术前讨论科（副）主任审批。科（副）主任审批。v三、四类手术及特殊手术：术前讨论三、四类手术及特殊手术：术前讨论科主任签字科主任签字报医务科报医务科院内会诊或主管院领导审批。院内会诊或主管院领导审批。v急诊手术：主管医师实施抢救手术急诊手术：主管医师实施抢救手术汇报上级医师及汇报上级医师及总值班室。总值班室。手术审批权限手术审批权限8 8手术分级管理制度2

16、3要点要点v范围：所有择期手术；重大、疑难、致残、重要器官范围：所有择期手术；重大、疑难、致残、重要器官摘除；新开展手术。摘除；新开展手术。v参加者：科主任主持，所有人员参加（尤其手术医师、参加者：科主任主持，所有人员参加（尤其手术医师、护士长、责任护士）。护士长、责任护士）。v内容：诊断及依据；手术适应症；麻醉及手术方式；内容：诊断及依据；手术适应症；麻醉及手术方式；术中及术后注意事项；意外、并发症的可能及预防措术中及术后注意事项；意外、并发症的可能及预防措施；是否签字；患者情绪及要求等。记录施；是否签字；患者情绪及要求等。记录v疑难、复杂、重大手术：提前疑难、复杂、重大手术：提前23天请麻

17、醉科及相关科天请麻醉科及相关科室会诊。室会诊。9 9术前讨论制度24要点要点时间时间：一：一般般1周内；特殊病例（医疗纠纷的）周内；特殊病例（医疗纠纷的）24h内；内；尸检病例：待病理报告发出后尸检病例：待病理报告发出后1周内讨论。周内讨论。v参加者：科主任主持参加者：科主任主持+医护及相关人员（必要时医务科医护及相关人员（必要时医务科派人）。派人）。v具体内容：主管医师准备、汇报病史具体内容：主管医师准备、汇报病史 三级医师逐三级医师逐级发言（分析死亡原因、诊断及经验教训）级发言（分析死亡原因、诊断及经验教训） 主管医主管医师记录（讨论本上及病历中）师记录（讨论本上及病历中）v必须明确：必须

18、明确：死亡死亡原因原因、诊断是否正确诊断是否正确、治疗治疗及及护理是护理是否恰当否恰当、从中吸取经验教训从中吸取经验教训、今后的努力方向今后的努力方向1010死亡病例讨论制度25要点要点v所有诊疗行为都需查对所有诊疗行为都需查对v如何核对病人身份如何核对病人身份二种身份标识二种身份标识：病历号和姓名病历号和姓名，并，并让患者陈述自己的姓名和让患者陈述自己的姓名和/ /或核对腕带。或核对腕带。床号床号不能作为不能作为患者身份确认。患者身份确认。v临床、手术室、药房、血库、检验科、病理科、放射临床、手术室、药房、血库、检验科、病理科、放射科等医技科室、理疗科及针灸室科等医技科室、理疗科及针灸室11

19、11查对制度26要点要点v建立建立“三级三级”病历质控体系病历质控体系1212病历书写与管理制度三级质控组织三级质控组织科主任、科护士长、病案委员科主任、科护士长、病案委员二级质控部门二级质控部门医务科质控办医务科质控办一级质控小组一级质控小组院长、业务副院长、高级职称的医院长、业务副院长、高级职称的医护技人员、主要业务管理负责人护技人员、主要业务管理负责人27病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，病历书写需按病历书写基本规范v运行病历的管理；24H，所在病区管v出院病历3天归档；v建立科室病历质量奖惩机制；v病历保存年限。门（急）诊，自患者最后一次就

20、诊之日起不少于15年；住院，自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。1212病历书写与管理制度要点要点28要点要点v实行分级管理；实行分级管理；v申报流程：实施者填写申报流程：实施者填写开展新业务、新技术申请表开展新业务、新技术申请表写出临床应用可行性报告，建立风险预案写出临床应用可行性报告，建立风险预案 科主任科主任签字签字报医务科审核报医务科审核 院专家委员会论证院专家委员会论证 报主管院报主管院长批准长批准 医务科备案医务科备案 通知科室开展。通知科室开展。v实施流程：签知情同意书实施流程：签知情同意书医务科医务科全程监管并记录全程监管并记录 科室及时总结科室及时总结医务科讨论决定是否

21、全面开展。医务科讨论决定是否全面开展。1313新技术和新项目准入制度29要点要点 生命危险的边缘状态生命危险的边缘状态 检验科、医学影像科检验科、医学影像科v医技科室发现医技科室发现“危急值危急值”该怎么办？该怎么办？v临床科室接到临床科室接到“危急值危急值”报告电话后该如何做？报告电话后该如何做？v计算机系统的预警和维护。计算机系统的预警和维护。牢记危急值项目及数据。牢记危急值项目及数据。要求要求：病区接到危急值报告后，必须在：病区接到危急值报告后，必须在半小时内半小时内作出作出相应处理；相关医生应当在接到危急值报告并处理后，相应处理；相关医生应当在接到危急值报告并处理后，及时复查。及时复查

22、。1414危急值报告制度30313215、抗菌药物分级管理制度v抗菌药物分级：非限制使用、限制使用与特殊使用三级v授权：医师和药师经过抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训，经考核合格后，方可获得相应抗菌药物处方权或调剂资格v临床医生的抗菌药物使用权限分三级：非限制使用（住院医师）、限制使用（主治医师）与特殊使用（副主任医师以上或科主任）33抗菌药物分级管理制度 v越级使用高于权限的抗菌药物的规定越级使用高于权限的抗菌药物的规定v 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，临因抢救生命垂危的患者等紧急情况，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，处方量仅限于处方量仅限于1 1天用量天用量。越级使用抗菌药物应。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，并应当于当详细记录用药指征，并应当于2424小时内补小时内补充完成越级使用抗菌药物的必要手续。充完成越级使用抗菌药物的必要手续。34353616.手术安全核查制度v三方：手术医师（手