血液透析相关基础知识系统性总汇

1、血液透析总论血液透析总论北京大学第一医院肾内科周福德前言 血液透析是一重要肾脏替代治疗手段血液透析是一重要肾脏替代治疗手段 可清除体内代谢废物、过多水分和纠正酸可清除体内代谢废物、过多水分和纠正酸碱平衡紊乱碱平衡紊乱 为为ARF病人的治疗提供基础病人的治疗提供基础 可使可使CRF病人享受病人享受“正常人生正常人生”。内内 容容 血液透析装置及其原理血液透析装置及其原理 血液透析原理血液透析原理 血液透析的适应症血液透析的适应症 血液透析的抗凝方案血液透析的抗凝方案 血液透析的充分性评估血液透析的充分性评估 血液透析的急性并发症与处理血液透析的急性并发症与处理血液透析装置血液透析装置-水处理系统

2、的水处理系统的原理与透析用水要求原理与透析用水要求全自动软化罐活性炭罐内毒素过滤器透析机透析机透析机全自动砂滤罐反渗透膜组件保安过滤器高压泵 前级加压泵：维持系统压力。 机械过滤：除去不溶颗粒物。 除铁装置：除去水中的铁离子。 软化装置：除去水的钙镁离子。 活性炭装置：吸附水中的有机物， 致热 源，残余氯等浓溶液稀溶液半透膜A浓溶液稀溶液半透膜渗透压B浓溶液稀溶液半透膜外加压力C反渗透原理反渗膜的透过机理 膜膜-筛网（半透膜）：筛网（半透膜）： 分子量大于分子量大于200的物质被截流。的物质被截流。反渗膜的透过机理透析用水要求国际上对透析用水的生物学要求指标AAMIAAMI干预指标欧洲细菌(C

3、FU/ml)50100内毒素(EU/ml)10.25透析液处方血液透析机的原理内容1. 体外循环通路2. 透析液通路3. 浓缩液配比系统4. 微电脑控制监测系统 （1）超滤控制系统 （2）透析液流速与血流速控制 （3）透析报警装置血液透析透析器透析液流出管路透析液流入管路透析机空气监测静脉管动脉管血泵压力监测报警灯（一） 体外血液循环通路（Extracorporeal blood Circulation Path） PA PV 血泵 生理盐水 动脉压力表 空气探测器 静脉夹 透析液 静脉压力表 肝素泵 血液 （二）透析液通路（FLUID PATH）热交换热交换除气除气配比配比流 量流 量控制控

4、制超超滤滤控控制制系系统统旁路阀旁路阀漏血漏血监测监测隔离阀隔离阀透析用水透析用水透析废水透析废水浓缩液浓缩液电导率监测电导率监测加热加热（三）透析液的配比 生产厂商 FRESENIUS NIPRO NIKKISO JMS BAXTER GAMBRO COBE A 液稀释倍率 35 36.83 45 A 液 1 份 1 份 1 份 1 份 B 液 1.225 份 2 份 1.83 份 透析用水 32.775 32 34 （四）微电脑控制监测系统 操作面板操作人员微电脑体 外 循 环通路透 析 液 通路声光报警监测信号（传感器）控制信号倾向于采用两套完全独立的微电脑系统，分别负责控制功能与监测功

5、能，并在透析过程中不断复核两套系统所测得的透析参数。 气泡监测及静脉夹 超声 光学 超声结合光学敏感度：0.03ml-0.05ml/min 200ml/min漏血监测每分钟漏血大于0.5毫升时，漏血报警器应发出声光报警，同时关断血泵，并阻止透析液进入透析器红绿双光源抗干扰措施透析器透析器透析器 透析膜透析膜 透析器分类透析器分类 透析器性能透析器性能 透析器的选择透析器的选择理想透析器的条件充分透析充分透析无毒副作用无毒副作用病人长期预后好病人长期预后好透析膜透析膜的分类 未改良纤维素膜： 铜仿膜、纤维素膜、再生纤维素膜 改良纤维素膜 一、二、三醋酸纤维素膜 聚乙二醇膜； 血仿膜 合成聚合物膜

6、： 聚丙烯晴膜PAN、聚碳酸酯膜、 聚甲基丙烯酸甲酯膜PMMA 聚砜膜Psu、乙基乙烯基甲醇膜Eval透析器分类 空心纤维型空心纤维型 平板型平板型透析器的性能 超滤系数（超滤系数（Kuf)：UF Rate=TMP x Kuf。 对毒素的对毒素的KoA（ml/min)： 在一定的在一定的BFR和透和透析液流速下，对某溶质的最大清除率。析液流速下，对某溶质的最大清除率。 KoA (x)=Qb x ( Ax-Vx/Ax) 膜面积：膜面积： 0.82.1m2 预充量：预充量：60120ml。（血路。（血路100150ml)。 纤维长度纤维长度 纤维厚度纤维厚度 消毒方式：环氧乙烷、消毒方式：环氧乙烷

7、、 射线、蒸汽射线、蒸汽选择透析器时需要考虑的因素 制造者 透析膜 溶质清除率 超滤系数 膜面积 预充量 消毒方法选择质量靠得住的厂商选择生物相容性好的透析膜 透析膜生物相容性定义：血/膜反应 生物相容性不好导致 急性肾衰竭恢复延迟 机体处于慢性炎症状态 残余肾功能丧失快 上述膜生物相容性依次排列为 合成多聚物膜 改良的纤维素膜 再生纤维素膜选择生物相容性好的透析膜 透析膜生物相容性定义：血/膜反应 生物相容性不好导致 急性肾衰竭恢复延迟 机体处于慢性炎症状态 残余肾功能丧失 上述膜生物相容性依次排列为 合成多聚物膜 改良的纤维素膜 再生纤维素膜不同透析膜的补体激活作用0 0101020203

8、030404050506060707080809090100100对照对照血仿膜血仿膜PMMAPMMAPAPA醋酸纤维素膜醋酸纤维素膜再生纤维素膜再生纤维素膜C3b(ug/ml)C3b(ug/ml)不同透析膜和病人的长期存活透析膜材料透析膜材料病人数病人数KT/V矫正的相矫正的相对死亡危险对死亡危险纤维素纤维素15861.00改良改良3880.74合成合成4360.75Kidney Int 1996; 50:566570 影响透析膜生物相容性的因素 膜种类 填充物 生产工艺 消毒方式 储存选择超滤系数需要考虑的因素 超滤量=跨膜压时间超滤系数 破膜 反超 普通透析 血液滤过 低流量膜 高流量膜

9、超滤系数(ml/mmHg/hr)3-5 30-60选择膜面积需要考虑的因素 膜面积越大清除效率可能越好膜面积越大清除效率可能越好 膜面积越小生物相容性越好膜面积越小生物相容性越好对对KoA的选择应注意个体化原则的选择应注意个体化原则 KoA600：需接受高效透析治疗者或肥胖：需接受高效透析治疗者或肥胖伴透析不充分者。伴透析不充分者。膜厚度和尿素清除的关系膜厚度和尿素清除的关系0 02 24 46 68 81010121214141616181874747676787880808282848486860 00.50.51 11.51.52 2膜厚度( u m )膜厚度( u m )膜面积( m

10、2 )膜面积( m 2 )选择预充量需要考虑的因素 预充量越大透析效果越好? 预充量大可能相应的膜面积大 受纤维多少的影响 受纤维粗细的影响 预充量过大可能导致心血管不稳定 小儿: 预充量不能超过体重的0.8% 老人: 血容量不足者纤维越多预充量越大目前常用的三种消毒方法 环氧乙烷(ETO) 射线 热蒸汽ETO 常用、经济 可能引起首次使用综合征 发生率3-5/10万 发生机制 临床表现 预防首次使用综合征蒸汽消毒昂贵，部分膜不能进行蒸汽消毒膜类型射线ETO蒸汽聚砜膜纤维素膜血仿膜PAN?EVALPMMAPA透析器的选择标准诱导还是维持透析诱导还是维持透析年龄、既往史年龄、既往史症状和体征症状

11、和体征膜种类膜种类膜面积膜面积预充量预充量经济状况经济状况超滤系数超滤系数溶质清除率溶质清除率灭菌方法灭菌方法几种常用透析器的性能比较透析器透析器材料材料消毒消毒KufKoA M2F-60聚砜聚砜ETO407601.3F-80聚砜聚砜ETO659451.8F6聚砜聚砜ETO5.56601.2F8聚砜聚砜ETO8.18001.8Polyflux14S聚氨聚氨STM627501.4GFS plus 1改良改良STM5.54501.1血液透析原理血液透析示意图BVM水清除原理水清除原理 TMP 透析器的超滤系数透析器的超滤系数 水清除的控制水清除的控制 反超滤反超滤 提高超滤量的方法提高超滤量的方法

12、跨膜压跨膜压 跨膜压，水跨膜移动的主要动力 TMP = Pb-Pd TMP = 2 2P Pd do oP Pd di i2 2P Pb bo oP Pb bi i返回上页返回上页透析器的超滤系数透析器的超滤系数 是透析器的特性之一 表示单位时间和压力下透析器的脱水量 K= (ml/hr.mmHg)返回上页返回上页水清除的控制水清除的控制 压力控制 容量控制 透析液流量监测返回上页返回上页压力控制压力控制 Q = KTMPH 跨膜压固定，破膜危险小 强迫脱水 超滤不准(K变化，不能用于高通量透析)返回上页返回上页容量控制容量控制(1) 跨膜压不断变化，破膜危险无强迫脱水 超滤准确， 能用于高通

13、量透析 继续反超滤返回上页返回上页提高超滤量的方法 选择K值大的透析器 提高透析液的渗透压 增加TMP 延长透析时间 返回上页返回上页溶质清除原理 扩散 对流 吸附返回上页返回上页, , , , , , ,扩散 影响扩散清除的因素 浓度差 血流速、透析液流速 膜面积 膜厚度 电荷 温度 溶质分子量 , , , ,血液透析原理血液透析原理 影响毒素清除的主要因素影响毒素清除的主要因素 血流速（血流速（BFR): 200600ml/min。 透析液流速：透析液流速： 常规常规 500ml/min。对于使用高效。对于使用高效透析器透析器+BFR350ml/min者，透析液流速者，透析液流速800/m

14、l/min， 可使尿素清除增加可使尿素清除增加12%。 透析器种类：普通透析器种类：普通 KoA 500700ml/min, 高效高效 KoA 700ml/min。 溶质的分子量：溶质的分子量：溶质的分子量与清除率溶质的分子量与清除率溶质溶质 分子量分子量 清除率清除率BUN 60 75%Scr 113 60%Vit B12 1355 25% 2-MG 11,800 0%对流 影响对流清除的因素 超滤量 筛系数,”吸附 影响吸附的因素 电荷 亲水性其它吸附方法：化学吸附、交换树脂、活性炭、免疫吸附 血液透析的适应症（一） 急性肾衰竭 Scr 442umol/L Refractory fluid

15、 overload Hyperkalemia A need for intensive nutrition support Signs or symptoms of uremia Pericarditis neuropathy血液透析的适应症（二） 慢性肾衰竭慢性肾衰竭 非糖尿病肾病者：非糖尿病肾病者：Ccr10ml/min 糖尿病肾病者：糖尿病肾病者：Ccr1520ml/min血液透析的适应症（三） 急性药物中毒：急性药物中毒： 分子量小分子量小 蛋白结合率低者蛋白结合率低者 非脂溶性非脂溶性 体内分布容积小体内分布容积小血液透析相对禁忌证 心血管功能不稳定：心血管功能不稳定： 脑血管功能不

16、稳定：脑血管功能不稳定： 无法建立血管通路无法建立血管通路 出血倾向或严重贫血出血倾向或严重贫血 其他：不合作；高龄；全身衰竭；晚期其他：不合作；高龄；全身衰竭；晚期肿瘤肿瘤血液透析的抗凝方案血液透析的抗凝方案 普通肝素抗凝普通肝素抗凝 无肝素透析无肝素透析 小剂量肝素抗凝小剂量肝素抗凝 （minimum dose heparin) 边缘肝素化边缘肝素化 枸橼酸钠抗凝枸橼酸钠抗凝 小分子肝素小分子肝素普通肝素抗凝普通肝素抗凝 持续给药法持续给药法 首剂：开始前首剂：开始前515分钟，分钟，2000IU(50IU/kg)从从AVF静脉端推入。静脉端推入。 维持用药：维持用药：5002000IU/

17、h从从AVF动脉端持续滴动脉端持续滴入入 根据根据ACT调整剂量（正常调整剂量（正常120150秒，透中达秒，透中达200250秒秒延长延长80%，结束时，结束时170190秒秒延长延长40% 血透结束前血透结束前3060分钟停止使用肝素。分钟停止使用肝素。无肝素透析 应用指征应用指征 活动性出血活动性出血 高危出血倾向者高危出血倾向者 应用肝素有禁忌证者应用肝素有禁忌证者 围手术期围手术期实施方法 用肝素浓度为用肝素浓度为20005000IU/L的生理盐水的生理盐水1L预充透析器和管路预充透析器和管路30分钟分钟 高血流速：高血流速：250300ml/min 盐水定时冲洗透析器：每隔盐水定时

18、冲洗透析器：每隔1530分钟予分钟予2530毫升。毫升。 加强护理：加强护理：one to one nursing。小剂量肝素抗凝法 方法方法 肝素首剂肝素首剂5001500IU， IV 维持维持2503000IU/h ACT 150200秒秒边缘肝素化边缘肝素化枸橼酸钠抗凝法小分子肝素抗凝法 方法方法 透析时间透析时间4小时小时 Hct5小时小时 总量的总量的2/3在透前给在透前给 余余1/3在透析后在透析后2.5小时后应用小时后应用血液透析充分性的评估问题问题 用何种指标评价用何种指标评价 透析前透析前BUN水平？水平？ 症状？症状？透析充分性的概念 理想状态 例如成功的肾移植 充分清除水

19、分 充分纠正酸中毒 充分纠正电解质紊乱 充分清除毒素怎样判断水分清除是否充分 经验 病人主诉 高血压 水肿 CXR 血容量监测怎样判断酸中毒纠正是否充分 病人主诉 体格检查 化验检查 血清pH 血清碳酸氢根测定怎样判断电解质是否正常 症状症状 体格检查体格检查 化验化验反应毒素清除充分性的指标 症状和体征 中大分子透析的充分性？ 从小分子的清除计算透析充分性 URR Kt/V TACurea 标准蛋白质分解率（nPCRn) 从透析液侧判断URR的定义和测定 URR的定义URR=( 1-透析后BUN/透析前BUN) URR测定方法 透析后BFR降至50ml/min， 15秒后。Kt/V K=透析

20、器的尿素清除率 单位：ml/min t=治疗时间的长短 单位：min V=尿素分布容积生理状态的Kt/V 体重50kg, GFR=100ml/min Kt/V(d)=(0.11440)/(50 0.58)=4.9 体重50kg, GFR=10ml/min Kt/V(d)=(0.011440)/(50 0.58)=0.49 Kt/V(w)=0.49 7d=3.4Kt/V的计算方法 计算机：透析前计算机：透析前BUN、透析后、透析后BUN、UF，Hct, 透析前后体重。透析前后体重。 在线监测（在线监测（OCM) 单室可变体积尿素模型单室可变体积尿素模型(Daugirdas)Kt/V=-LN(R-

21、0.008xt)-(4-3.5R) UF/BWUF(L): 脱水量。脱水量。W：透后体重：透后体重(Kg)。R=透析后透析后BUN/透前透前BUN, t (min)。 Kt/V 双室模型双室模型: eKt/V=Kt/V-0.21Kt/V与死亡率显著相关与死亡率显著相关K-DOQI推荐 URR 0.65 Kt/V 1.3Kt/V未达标的常见原因 实际透析时间短于预计时间实际透析时间短于预计时间 血管通路再循环血管通路再循环 取血方法有误取血方法有误 机器原因：机器原因：BFR与透析液流速低于设定值与透析液流速低于设定值 抗凝不充分或透析器凝血抗凝不充分或透析器凝血 什么叫再循环血液透析方案 透析

22、方式选择 干体重的确定 抗凝方法 血流速 透析液流速评价干体重的方法评价干体重的方法 干体重的定义干体重的定义 判断方法判断方法 经验判断经验判断 辅助检查辅助检查 血容量监测血容量监测 下腔静脉宽度下腔静脉宽度 血血ANP、cGMP水平水平 生物电阻抗生物电阻抗血液透析急性并发症血液透析急性并发症 低血压：低血压：20%30% 肌肉痉挛：肌肉痉挛：5%20% 恶心和呕吐：恶心和呕吐：5%15% 头痛：头痛：5% 胸痛：胸痛：5% 背痛：背痛：2%5% 搔痒：搔痒：5% 发热和寒战：发热和寒战：1%。低血压 诊断标准：诊断标准： 收缩压较透析前下降收缩压较透析前下降 30mmHg30mmHg

23、和和/ /或收缩压或收缩压90mmHg90mmHg 低血压的原因1. 血容量急剧下降：血容量急剧下降：（1）UF过高过高（2）干体重设置过低）干体重设置过低（3）透析液钠浓度太低）透析液钠浓度太低2. 血管收缩不良：血管收缩不良：（1）醋酸透析液）醋酸透析液（2）透析液温度过高）透析液温度过高低血压的原因（3）进食）进食（4）组织缺氧）组织缺氧（5）自主神经病（糖尿病）自主神经病（糖尿病)（6）服用降压药）服用降压药3. 心脏原因：心功能不全、心肌收缩无力、心脏原因：心功能不全、心肌收缩无力、HR不能增快不能增快处理 减慢超滤速度或停止超滤减慢超滤速度或停止超滤 病人病人-头低脚高位（头低脚高

24、位（Trendelenburg position) 减慢血流速减慢血流速 IV NS 病因治疗病因治疗预防1. 准确设置干体重准确设置干体重-避免干体重过低。避免干体重过低。2. 教育病人限制盐摄入量，控制透析间期体教育病人限制盐摄入量，控制透析间期体重增长重增长33%。9. 对于低血压倾向的病人，透中不要进食。对于低血压倾向的病人，透中不要进食。10. 可考虑可考虑BVM11. 透前，可考虑服用透前，可考虑服用Midodrine。胸痛原因胸痛原因 低血压低血压 失衡综合征失衡综合征 心绞痛心绞痛 溶血溶血 空气栓塞空气栓塞 肺栓塞肺栓塞溶血的诊断线索溶血的诊断线索 静脉血路中血液呈葡萄酒色静脉血路中血液呈葡萄酒色 病人出现胸痛、气短、和病人出现胸痛、气短、和/或背痛或背痛 红细胞压积