大学生病历书写修改

1、会计学1大学生病历书写修改大学生病历书写修改08年年05年出年出版版08年出年出版版05年出年出版版 20102010年新版年新版 病历书写病历书写 基本规范基本规范 病历是指医务人员在医疗活动过程中病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历。病历病历 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理有关资料，并进行归

2、纳、分析、整理 形成医疗形成医疗活动记录的行为。活动记录的行为。 病历书写病历书写新版卫生部病历书写基本规范新版卫生部病历书写基本规范新版病历书写基本规范新版病历书写基本规范（一）住院病历（一）住院病历 （广义）（广义）内容包括内容包括 1 1）入院志：）入院志： 完整入院记录或狭义的住院病历完整入院记录或狭义的住院病历 （实习医生病历或大病历）（实习医生病历或大病历） 入院记录入院记录 （住院医生病历或小病历）（住院医生病历或小病历） 2 2）病程记录等各种记录）病程记录等各种记录 3 3）各种检查结果）各种检查结果入院志入院志入院志各种记录各种记录各种检查结果各种检查结果实习医生病历实习医

3、生病历第一部分第一部分三、现病史三、现病史Present illness（P.I）现病史示例：现病史示例：1 1、流水帐式的记录、流水帐式的记录（1 1）患者）患者1 1月前在广州瀑布中游泳着凉后感不舒月前在广州瀑布中游泳着凉后感不舒 服就回到西安妻子家中休息服就回到西安妻子家中休息（2 2）病人发病前的早上吃了一个麻花，又吃了）病人发病前的早上吃了一个麻花，又吃了 一个饼子一个饼子20102010卫生部病历新规范卫生部病历新规范 常见错误常见错误（1 1）T.P.R.BPT.P.R.BP来填写（空）具体数字或不写单位。来填写（空）具体数字或不写单位。（2 2）发育只有正常或不正常。）发育只有

4、正常或不正常。（3 3）营养分三度（良好、中度、不良）营养分三度（良好、中度、不良）（4 4）特殊面容要记录。）特殊面容要记录。（5 5）鼻中隔和鼻窦区（鼻副窦区或鼻旁窦区）记录要准确。）鼻中隔和鼻窦区（鼻副窦区或鼻旁窦区）记录要准确。（6 6）扁桃体分度。）扁桃体分度。（7 7）甲状腺肿大要分度。）甲状腺肿大要分度。（8 8）心界格式不正确。）心界格式不正确。心界书写格式心界书写格式 右（右（cm） 肋间肋间 左（左（ cm ） 23 23 23 3.54.5 34 56 79 MCL左锁骨中线距前正中线左锁骨中线距前正中线810cm。 （9 9）心脏检查后一定要有周围血管征。）心脏检查后一

5、定要有周围血管征。 （1010）经常在腹部检查中遗漏脾和肾脏。）经常在腹部检查中遗漏脾和肾脏。 （1111）肺、心脏和腹部检查一定要有四诊的）肺、心脏和腹部检查一定要有四诊的 内容，缺一不可（如肺下界及移动度）内容，缺一不可（如肺下界及移动度） （1212）神经反射检查问题（正常；）神经反射检查问题（正常；0 0；）十一十一、实验室器械检查实验室器械检查 常见错误常见错误 无检查时间和地点及检查编号无检查时间和地点及检查编号十二十二、摘要（摘要（300300字）字） 常见错误常见错误 抓不住重点，不能高度概括。抓不住重点，不能高度概括。 十三十三、诊断诊断 1 1、格式、格式 初步诊断初步诊断

6、写在右下，修正诊断写在左边写在右下，修正诊断写在左边 初步诊断初步诊断（或（或入院诊断入院诊断） 1 1、 2 2、 签名签名 签名签名 日期日期 修正诊断修正诊断 1、 2、 2 2、内容、内容主要诊断：主要诊断：（1 1）病因诊断：致病因子及其所引起的疾病名称。）病因诊断：致病因子及其所引起的疾病名称。（2 2）病理形态诊断：病变部位，范围，性质及组）病理形态诊断：病变部位，范围，性质及组 织结织结 构的改变。构的改变。（3 3）功能诊断疾病引起功能改变（病生诊断）功能诊断疾病引起功能改变（病生诊断）（4 4）并发病）并发病次要诊断：次要诊断： 伴发病（同存病）伴发病（同存病）举例：举例：

7、（1 1）风湿性心脏病）风湿性心脏病 病因诊断病因诊断 二尖瓣狭窄兼关闭不全二尖瓣狭窄兼关闭不全 病理形态诊断病理形态诊断 心功能不全心功能不全级级 功能诊断功能诊断 心房颤动心房颤动 并发症并发症（2 2）胃溃疡）胃溃疡 同存病（伴发病）同存病（伴发病） 3 3、常见错误、常见错误（1 1）诊断书写顺序不对；）诊断书写顺序不对；（2 2）修正诊断要一周内修正或尽可能及时修正；）修正诊断要一周内修正或尽可能及时修正；（3 3）诊断不能用症状和体征代替诊断，也不能）诊断不能用症状和体征代替诊断，也不能 用英文缩写，可用英文全称。用英文缩写，可用英文全称。入院记录入院记录住院医师病历住院医师病历第

8、二部分肺脏异常体征示意图肺脏异常体征示意图（叩和听诊）（叩和听诊）浊音实音鼓音湿啰音干啰音例（例（1 1）右肺中下部叩诊呈浊音右肺中下部叩诊呈浊音听诊左肺有散在干啰音听诊左肺有散在干啰音例（例（2 2）S1S2S1心尖部舒张期递增型杂音心尖部舒张期递增型杂音异常心脏体征示意图（心脏杂音）异常心脏体征示意图（心脏杂音）例（例（1 1） S1S2S1异常心脏体征示意图（心脏杂音）异常心脏体征示意图（心脏杂音）例（例（2 2） 胸骨左缘第胸骨左缘第3 3肋间连续型杂音肋间连续型杂音S1S2S1异常心脏体征示意图（心脏杂音）异常心脏体征示意图（心脏杂音）例（例（3 3） 心尖部一贯型收缩期杂音如二尖瓣

9、关闭不全心尖部一贯型收缩期杂音如二尖瓣关闭不全腹部异常体征示意图（触诊）腹部异常体征示意图（触诊） 右上腹压痛例（例（1）腹部异常体征示意图（触诊）腹部异常体征示意图（触诊） 右下腹压痛加反跳痛右下腹压痛加反跳痛 例（例（2）腹部异常体征示意图（触诊）腹部异常体征示意图（触诊） 上腹部肿块上腹部肿块 例（例（3 3）腹部异常体征示意图（叩诊）腹部异常体征示意图（叩诊） 下腹叩诊呈浊音如卵巢肿瘤 例（例（4 4）再次入院记录再次入院记录同病住院同病住院 不同病住院不同病住院第三部分同一病再次住院病历同一病再次住院病历 （1 1）注明入院次数；）注明入院次数； （2 2）省去既往史、个人生活史、家

10、族史等重复）省去既往史、个人生活史、家族史等重复 上次住院病历的内容，对新情况可以补充；上次住院病历的内容，对新情况可以补充； （3 3）重点对历次住院的诊疗经过进行小结，重点对历次住院的诊疗经过进行小结， 然后再写本次入院的现病史。然后再写本次入院的现病史。不同病的再次住院病历不同病的再次住院病历 （1 1）书写内容同第一次住院病历；）书写内容同第一次住院病历； （2 2）将上次住院的疾患写到既往史中。）将上次住院的疾患写到既往史中。 2424小时内入、出院记录小时内入、出院记录2424小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录第四部分病历的其他内容病历的其他内容第五部分一般病程记录一般病程记录特

11、殊病程记录特殊病程记录 是指病人在整个住院期间病情发展变化和是指病人在整个住院期间病情发展变化和 诊治过程的诊治过程的连续性连续性的全面记录。的全面记录。 20102010新规范新规范日常查房记录要求：日常查房记录要求： 病危患者病危患者1 1次次/ /日，记录到分钟；日，记录到分钟； 病重患者病重患者1 1次次/2/2日；日； 病情稳定者病情稳定者1 1次次/3/3日；日；（1 1）病人自觉症状、情绪、心理、睡眠、）病人自觉症状、情绪、心理、睡眠、 饮食、大小便情况、病情变化（症状饮食、大小便情况、病情变化（症状 、 体征改变、新发现症状和体征）；体征改变、新发现症状和体征）；一般病程记录一

12、般病程记录1.首次病程记录（不需另外列题）首次病程记录（不需另外列题）-7版诊断版诊断学学2.2.上级医师查房记录上级医师查房记录内容：内容： 列标题列标题-7版诊断学书；版诊断学书； 主治医查房必须在主治医查房必须在48小时小时内完成；内完成； 记录上级医师的姓名及职称；记录上级医师的姓名及职称； 记录上级医师对病史及体征的补充、诊断依据、记录上级医师对病史及体征的补充、诊断依据、 鉴别诊断的分析和诊治计划；鉴别诊断的分析和诊治计划； 对疑难、危重和抢救病例必须及时的有科主任或对疑难、危重和抢救病例必须及时的有科主任或 副主任以上医师的查房记录；副主任以上医师的查房记录；常见错误：常见错误：

13、 无无上级医师查房记录，无上级医师审核后的签名上级医师查房记录，无上级医师审核后的签名3.3.疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录 三甲标准三甲标准疑难危重病例疑难危重病例 1 1周科内讨论周科内讨论 2 2周院内讨论周院内讨论会诊申请：会诊申请：简要病情和诊治经过；写清楚会诊的简要病情和诊治经过；写清楚会诊的 理由及目的；理由及目的；申请会诊医师签名申请会诊医师签名 （院内需主治医申签）；外院会诊需经（院内需主治医申签）；外院会诊需经 科主任或主任医师申签科主任或主任医师申签-7-7版诊断学版诊断学会诊记录：会诊记录：（1 1）病史和体征的补充；）病史和体征的补充；（2 2）对病情的分析、诊断；

14、）对病情的分析、诊断；（3 3）与该病情有关的进一步辅助检查、治疗的意见；）与该病情有关的进一步辅助检查、治疗的意见；（4 4）院外会诊病程记录列标题记录会诊内容）院外会诊病程记录列标题记录会诊内容（5 5）会诊的科室医师签名，注明时间。）会诊的科室医师签名，注明时间。 急会诊急会诊1010分钟，常规会诊分钟，常规会诊4848小时小时（2010新规范）新规范）4. 4. 会诊申请和会诊记录会诊申请和会诊记录（另立页）（另立页）5. 5. 转科记录和转入记录转科记录和转入记录（不另立页需写标题）（不另立页需写标题）7 7、阶段小结、阶段小结 （月小结）（月小结）-新规范新规范 内容：内容： 病程

15、记录中间写标题；病程记录中间写标题； 入院日期、小结日期；入院日期、小结日期； 患者姓名、性别、年龄；患者姓名、性别、年龄； 主诉、入院情况、入院诊断；主诉、入院情况、入院诊断； 入院后诊疗经过；入院后诊疗经过； 目前情况、目前诊断；目前情况、目前诊断； 目前诊疗计划；目前诊疗计划； 签名签名常见错误：常见错误：未作病情小结未作病情小结20102010新规范乙级以上手术要求术前讨论新规范乙级以上手术要求术前讨论术前小结内容：术前小结内容： （1 1）术前病情、手术治疗理由、拟行何种手术；）术前病情、手术治疗理由、拟行何种手术； （2 2）术中、术后可能出现的情况估计及对策。）术中、术后可能出现

16、的情况估计及对策。术前要有手术者查看病人的记录（术前要有手术者查看病人的记录（20102010新规范）；新规范）；术后首次病程记术后首次病程记录录（20102010新规范）新规范）： （1 1）手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术）手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术 方式、手术简要经过；方式、手术简要经过； （2 2）术后处理措施及注意观察事项）术后处理措施及注意观察事项术后要连记术后要连记3 3天病程天病程, ,有术者或主治医师查房记录有术者或主治医师查房记录（三甲）（三甲）常见错误：常见错误：无术前小结；无术前小结； 术前无手术者查看病人的记录术前无手术者查看病人的记录; ; 术后未及时完成

17、首次术后病程记录；术后未及时完成首次术后病程记录；10、术前小结、术后记录、术前小结、术后记录内容要求内容要求: : 患者一般项目、手术日期；患者一般项目、手术日期； 术前诊断、术中诊断、手术名称、术者和助手姓名；术前诊断、术中诊断、手术名称、术者和助手姓名； 体位、麻醉方法、效果；体位、麻醉方法、效果； 皮肤消毒、铺巾、切口部位、名称及长度、皮肤消毒、铺巾、切口部位、名称及长度、 手术步骤、术中发现、术式、手术步骤、术中发现、术式、 术中情况及处理、手术时间、术后处理及标本术中情况及处理、手术时间、术后处理及标本 .常见错误：常见错误： 手术记录由第一助手书写而手术者未签名手术记录由第一助手

18、书写而手术者未签名; ;或二助或二助 书写手术记录书写手术记录;24;24小时完成。小时完成。13、手术记录（另立页）、手术记录（另立页）1414、手术安全核查记录、手术安全核查记录-2010-2010规范规范要求手术者、麻醉师、巡回护士共同在麻醉前、要求手术者、麻醉师、巡回护士共同在麻醉前、手术手术前和病人离室前核对以下内容：前和病人离室前核对以下内容：（1 1）病人姓名、性别、年龄、入院诊断）病人姓名、性别、年龄、入院诊断 、入院、入院 时间、出院诊断、出院日期、住院日数；时间、出院诊断、出院日期、住院日数；（2 2）各种特殊检查号码；）各种特殊检查号码；（3 3）简述入院理由，病史及体征

19、，主要检查结果，）简述入院理由，病史及体征，主要检查结果， 住院期间病情变化及诊疗经过；住院期间病情变化及诊疗经过；（4 4）出院时情况：症状、体征、检查及治疗结果；）出院时情况：症状、体征、检查及治疗结果；（5 5）出院时医嘱、注意事项和要求。）出院时医嘱、注意事项和要求。 常见错误：常见错误：住院诊治经过太简单住院诊治经过太简单; ;无出院无出院 医嘱或不详。医嘱或不详。15、出院记录、出院记录(另立页）另立页）内容：内容：（1 1）病历摘要（死亡前病情）；）病历摘要（死亡前病情）；（2 2）住院情况；）住院情况；（3 3）病情转危原因及过程；）病情转危原因及过程；（4 4）抢救经过、死亡

20、时间（心跳停止时间）抢救经过、死亡时间（心跳停止时间分钟）；分钟）；（5 5）死亡原因及死亡诊断。）死亡原因及死亡诊断。常见错误：常见错误： 死亡原因和死亡诊断相混淆死亡原因和死亡诊断相混淆: :死亡记录和死亡记录和 抢救记录相混淆抢救记录相混淆; ;死亡记录与出院记录相混淆死亡记录与出院记录相混淆; ;1616、死亡记录（另立页）、死亡记录（另立页）内容：内容：（1 1）科主任或副主任医师以上人员主持；）科主任或副主任医师以上人员主持；（2 2）时间、地点、主持人、参加人员姓名及职称；（）时间、地点、主持人、参加人员姓名及职称；（3 3）主管医生病情介绍；）主管医生病情介绍；（4 4）讨论意

21、见；）讨论意见；（5 5）主持人小结意见（）主持人小结意见（20102010新规范）新规范） 死亡诊断、死亡诊断、死亡原因、经验教训死亡原因、经验教训（6 6）主持人、记录者签名）主持人、记录者签名常见错误：常见错误： 讨论简单、流于形式；讨论简单、流于形式； 死亡原因和死亡诊断相混淆；死亡原因和死亡诊断相混淆； 无无主持人小结意见或签名主持人小结意见或签名1717、死亡讨论记录（另立页）、死亡讨论记录（另立页） 同意书同意书关于签署同意书的规定（双方都需签字）关于签署同意书的规定（双方都需签字） 患者本人患者本人 近亲属签署近亲属签署 法定代理人法定代理人 关系人关系人 医疗机构负责人或被授

22、权的负责人医疗机构负责人或被授权的负责人注意无效委托问题！注意无效委托问题！用途：手术、特殊检查和治疗、实验性医疗、医疗美用途：手术、特殊检查和治疗、实验性医疗、医疗美容容（二）门（急）诊病历（二）门（急）诊病历初诊病历初诊病历复诊病历复诊病历（1 1）门诊封面：病人姓名、性别、年龄、婚姻、）门诊封面：病人姓名、性别、年龄、婚姻、 职业、住址、重要检查项目号、电话、过敏药物。职业、住址、重要检查项目号、电话、过敏药物。（2 2）就诊科别、日期、时间）就诊科别、日期、时间（急诊写到分钟）（急诊写到分钟） （小儿、意识不清、精神病患者注明陪伴者（小儿、意识不清、精神病患者注明陪伴者 姓名、关系、单

23、位、联系电话姓名、关系、单位、联系电话-新规范）；新规范）；（3 3）主诉；）主诉；（4 4）病史：现病史、与本次疾病有关的过去史）病史：现病史、与本次疾病有关的过去史 、 个人史和家族史。个人史和家族史。（5 5）体检：一般情况、阳性体检及有助于鉴别诊断）体检：一般情况、阳性体检及有助于鉴别诊断 的阴性体征。的阴性体征。门（急）诊初诊病历门（急）诊初诊病历（6 6）实验室检查和特殊检查或会诊记录；）实验室检查和特殊检查或会诊记录；（7 7）初步诊断（写在右下角）初步诊断（写在右下角）（8 8）处理意见：）处理意见：（20102010新规范新规范如急诊需注明患者如急诊需注明患者 去向；若抢救危

24、重者需写抢救记录）去向；若抢救危重者需写抢救记录） 给药名称、剂量、总量、用法给药名称、剂量、总量、用法 ； 进一步检查或建议；进一步检查或建议； 休息方式及期限；休息方式及期限； 疫情报告等疫情报告等（9 9）医生签全名。）医生签全名。门诊复诊病历门诊复诊病历（1 1）日期、时间。）日期、时间。（2 2）重点记录初诊后病请变化和治疗效果或反应。）重点记录初诊后病请变化和治疗效果或反应。（3 3）体检（记录原来阳性体征和新的发现）体检（记录原来阳性体征和新的发现）（4 4）需补充的实验室和其它特殊检查）需补充的实验室和其它特殊检查（5 5）3 3次不能确诊的患者次不能确诊的患者 ，请上级会诊，

25、请上级会诊（6 6）诊断或修正诊断）诊断或修正诊断（7 7）处理意见（要求同初诊书写内容）处理意见（要求同初诊书写内容）（8 8）医师签全名）医师签全名 门诊病历常见错误：门诊病历常见错误： 格式不规范，内容过于简单。格式不规范，内容过于简单。第第 六六 篇篇 诊断的步骤和临床思维方法诊断的步骤和临床思维方法 1 1、调查了解，搜索资料、调查了解，搜索资料诊断的基础诊断的基础 2 2、分析综合，提出诊断、分析综合，提出诊断初步提出诊断初步提出诊断 选择一个最能解释全部临床表现的疾病，选择一个最能解释全部临床表现的疾病， 形成诊断假设；如不能可保留几种最可能形成诊断假设；如不能可保留几种最可能

26、疾病进一步考虑。疾病进一步考虑。 3 3、反复实践、验证诊断、反复实践、验证诊断验证或修正诊断验证或修正诊断 第一节第一节 确定诊断的步骤确定诊断的步骤1 1、从解剖的观点分析有何、从解剖的观点分析有何结构异常；结构异常；2 2、从生理的观点分析有何、从生理的观点分析有何功能改变；功能改变；3 3、从病理生理的观点提出病理变化和、从病理生理的观点提出病理变化和 发病机制发病机制可能性；可能性；4 4、考虑几个可能的、考虑几个可能的致病原因；致病原因；第二节第二节 临床思维方法临床思维方法6 6、提出、提出1-21-2个特殊的个特殊的假说假说；7 7、检验该假说的真伪，权衡支持与不支、检验该假说

27、的真伪，权衡支持与不支 持的症状体征；持的症状体征；8 8、寻找特殊的症状体征组合，进行鉴别、寻找特殊的症状体征组合，进行鉴别 诊断；诊断；9 9、缩小诊断范围，考虑、缩小诊断范围，考虑最大可能诊断；最大可能诊断；1010、提出进一步检查及处理措施。、提出进一步检查及处理措施。第三节第三节 确立诊断时的注意事项确立诊断时的注意事项1 1、实事求是原则、实事求是原则, ,避免主观臆断；避免主观臆断；2 2、“一元论一元论”原则原则 最好能用一个疾病来解释全最好能用一个疾病来解释全 部临床现象；部临床现象；3 3、优先考虑常见病原则即用发病率和疾病谱观点、优先考虑常见病原则即用发病率和疾病谱观点 优选诊断的原则；优选诊断的原则；4 4、首先考虑器质性疾病的诊断；、首先考虑器质性疾病的诊断；5 5、首先考虑可治的疾病；、首先考虑可治的疾病；6 6、简化思维程序的原则即选择最大可能的诊断原则。、简化思维程序的原则即选择最大可能的诊断原则。 第四节第四节 诊断种类、内容及格式诊断种类、内容及格式种类：种类：直接诊断、排除诊断、鉴别诊断直接诊断、排除诊断、鉴别诊断内容与格式：内容与格式：1 1、病因诊断：指明致病因子及其所