药敏试验在临床中的应用(2011年10月执业药师培训)

1、1药敏试验在临床中的应用中南大学湘雅医院 邹明祥1. 1.耐药背景：历史与现状耐药背景：历史与现状2. 2. 药敏检验报告的解读（循证诊疗）药敏检验报告的解读（循证诊疗）3.3.沟通使信息增值（病例）沟通使信息增值（病例）56 恩格斯说：恩格斯说：“我们不要过分陶醉我们不要过分陶醉于人类对自然界的胜利。对于每于人类对自然界的胜利。对于每一次这样的胜利，自然界都报复一次这样的胜利，自然界都报复了我们了我们”。药敏检验报告的解读至关重要！1.您采集的标本合格么？2.及时送检了么？从标本说起：垃圾的标本，垃圾的结果！（一）呼吸道标本1.采集时间：应采集早晨第一次的尿。2.采集中段尿：用肥皂清洗女性的

2、外阴和男性的外生殖器包括包皮内，然后用清水冲洗。3.留置导尿管的患者：更换新管时或导尿管穿刺。4.做厌氧培养时应膀胱穿刺采集尿。5.量：5-10ml（二）尿液（三）分泌物（四）粪便标本1.无菌采集：2.及时送检：3.CSF: 1ml(分支杆菌培养3ml)4.胸腹水、关节液等5-10ml（五）无菌体液（六）导管（七）血液血液培养的价值远胜过痰，分泌物等开放性部位标本对临床的指导意义！血液痰液时间寒战寒战体温峰值体温峰值 只要怀疑患者有菌血症、真菌血症的可能，在考虑使用抗菌药物之前，应立即采集血培养标本。上海地区血培养指导原则广东省血培养指导原则及时送检了么？1.不合格的标本可能导致假阳性或假阴性

3、的结果。2.这种不合格可能是采样本身不合格，也可能是送 检不合格。1.培养阳性就有感染？2.培养阴性就没有感染？3.培养阳性是何种细菌？本身有何耐药特征？培养结果1.培养阳性就有感染？2.培养阴性就有没有感染？3.培养阳性是何种细菌？本身有何耐药特征？ 耐药特征：如肠球菌对氨基糖苷类（高浓度除外），头孢菌素类，克林霉素和复方新诺明天然耐药。抗菌药物(药敏试验选药依据）我们想用的药物在药敏试验中没有，而不想要的又做了不少？我们想用的药物在药敏试验中没有，而不想要的又做了不少？1.1.可能是天然耐药，不需要做。可能是天然耐药，不需要做。2.2.通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的通过耐药

4、机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的 敏感性，不必全部都做。敏感性，不必全部都做。3.3.不是所用药物都可以做药敏试验（需要药物在体外稳定，不是所用药物都可以做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）需要有操作标准和解释标准）4.4.药敏试验选药有严格标准。药敏试验选药有严格标准。药物的最小抑菌浓度细菌培养结果的解读一定要注意：（5）除病原学依据外，是否结合PK/PD 循证治疗？时间依赖？剂量依赖？给药途径？（6）病人本身的基础情况？1.感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物更加重要。2.改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等靶向治疗

5、 精确打击45耐药菌耐药菌 宜选药物宜选药物 可选药物可选药物 葡萄球菌属葡萄球菌属 甲氧西林耐药甲氧西林耐药 万古（或去甲万古）万古（或去甲万古）霉素霉素 替考拉宁、利奈唑胺、替考拉宁、利奈唑胺、SMZ/TMPSMZ/TMP、磷霉素、磷霉素、利福平、夫西地酸利福平、夫西地酸（后（后四者用于联合治疗）四者用于联合治疗） 万古霉素耐药万古霉素耐药 利奈唑胺利奈唑胺肺炎链球菌肺炎链球菌 青霉素高度耐药青霉素高度耐药(PRSP MIC2.0 mg/L)(PRSP MIC2.0 mg/L)万古（或去甲万古）万古（或去甲万古）霉素霉素头孢曲松、头孢噻肟、头孢曲松、头孢噻肟、左氧氟沙星左氧氟沙星 耐青霉素

6、、红霉素、耐青霉素、红霉素、四四 环素、氯霉素、环素、氯霉素、SMZ/TMP SMZ/TMP 万古（或去甲万古）万古（或去甲万古）霉素霉素利福平利福平 左氧氟沙星、莫西沙左氧氟沙星、莫西沙星星46耐药菌耐药菌 宜选药物宜选药物 可选药物可选药物 粪肠球菌粪肠球菌 青霉素及氨苄西林耐药青霉素及氨苄西林耐药（产（产内酰胺酶）内酰胺酶） 万古（或去甲万万古（或去甲万古）霉素古）霉素 氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦、舒巴坦、尿路感染可用呋喃妥尿路感染可用呋喃妥因或磷霉素因或磷霉素 万古霉素及氨基糖苷类万古霉素及氨基糖苷类耐药（不产耐药（不产内酰胺酶）内酰胺酶） 青霉素及氨苄西青霉素及氨苄西林林利奈唑胺利

7、奈唑胺屎肠球菌屎肠球菌 青霉素类及万古霉素及青霉素类及万古霉素及氨基糖苷类高度耐药氨基糖苷类高度耐药 利奈唑胺利奈唑胺替考拉宁对部分可能替考拉宁对部分可能有效有效万古霉素及氨基糖苷类万古霉素及氨基糖苷类高度耐药高度耐药 青霉素及氨苄西青霉素及氨苄西林林尿路感染可用呋喃妥尿路感染可用呋喃妥因或磷霉素因或磷霉素47耐药菌耐药菌 宜选药物宜选药物 可选药物可选药物 肺炎克雷伯菌属肺炎克雷伯菌属 第三代头孢菌素或氨曲第三代头孢菌素或氨曲南耐药南耐药（产（产ESBLESBL株）株） 替卡西林替卡西林/ /克拉维酸或克拉维酸或哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦、他唑巴坦、头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦 美

8、罗培南、亚胺培美罗培南、亚胺培南、帕尼培南、厄南、帕尼培南、厄他培南他培南 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 碳青霉烯类、氨基糖苷碳青霉烯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、第三类、氟喹诺酮类、第三代头孢菌素等多重耐药代头孢菌素等多重耐药株株 氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦或头舒巴坦或头孢哌酮孢哌酮/ /舒巴坦均舒巴坦均氨氨基苷糖类基苷糖类粘菌素或多粘菌素粘菌素或多粘菌素 48耐药菌耐药菌 宜选药物宜选药物 可选药物可选药物 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 头孢他啶、头孢哌酮头孢他啶、头孢哌酮耐药耐药 哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦、他唑巴坦、头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦、舒巴坦、替卡西林替卡西林/ /克拉维酸克拉维

9、酸氨基糖苷类氨基糖苷类 美罗培南、亚胺培南、美罗培南、亚胺培南、帕尼培南帕尼培南 碳青霉烯类耐药碳青霉烯类耐药 环丙沙星环丙沙星+ +抗铜绿假抗铜绿假单孢菌氨基糖苷类单孢菌氨基糖苷类 哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦，他唑巴坦，头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦、替舒巴坦、替卡西林卡西林/ /克拉维酸克拉维酸 碳青霉烯类、头孢他碳青霉烯类、头孢他啶、头孢哌酮均耐药啶、头孢哌酮均耐药 多粘菌素多粘菌素B B或粘菌素或粘菌素 49泛耐药鲍曼不动杆菌的治疗对策泛耐药鲍曼不动杆菌的治疗对策（PDRA）1.1.粘菌素粘菌素, ,多粘菌素多粘菌素B B2.2.头孢哌酮头孢哌酮- -舒巴坦舒巴坦3.3.替加环素替加环素 4.4.米诺环素米诺环素 多西环素多西环素5.5.头孢哌酮头孢哌酮- -舒巴坦舒巴坦+ +米诺环素米诺环素6.6.头孢哌酮头孢哌酮- -舒巴坦舒巴坦+ +阿米卡星阿米卡星50上述方案仍然无效的策略上述方案仍然无效的策略1.是否定植是否定植? ?2.2.联合用药：有抑菌环的药物可以做联合联合用药：