生命体征的评估与护理

1、2022/5/612022/5/62 生命体征（生命体征（vital signs）是）是体温体温(T)(T)、脉搏脉搏(P)(P)、呼吸、呼吸(R)(R)和血压和血压(BP)(BP)的总的总称。是机体内在活动的一种客观反称。是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指映，是衡量机体身心状况的可靠指标。标。2022/5/63第一节、体温的观察与护理第一节、体温的观察与护理1. 体温也称体温也称体核温度，体核温度，是指身体内部胸是指身体内部胸腔、腔、 腹腔和中枢神经的温度。腹腔和中枢神经的温度。2. 体表温度体表温度：皮肤温度：皮肤温度3. 体核温度高于体表温度。体核温度高于体表温度。

2、2022/5/64体温的形成体温的形成 体温是由三大营养物质糖、脂肪、蛋白质体温是由三大营养物质糖、脂肪、蛋白质氧化分解而产生。氧化分解而产生。 三大物质三大物质 氧化氧化 能量能量 5050转化转化为热能；为热能；5050储存（储存（ATPATP）机体利用机体利用转化为热能。转化为热能。正常体温及生理正常体温及生理变变化化2022/5/65体温体温产热产热散热散热化学方式化学方式食物氧化食物氧化骨骼肌运动骨骼肌运动甲状腺素分泌增多甲状腺素分泌增多物理方式物理方式辐射、传导、辐射、传导、对流、蒸发对流、蒸发肝脏、骨骼肌肝脏、骨骼肌皮肤、呼吸皮肤、呼吸排尿、排便排尿、排便 2022/5/66辐射

3、辐射1.1. 热由一个物体表面通过电磁波的形式热由一个物体表面通过电磁波的形式传至另一个与它传至另一个与它不接触物体表面不接触物体表面的一的一种方式。种方式。2.2. 安静状态下安静状态下气温较低环境气温较低环境中约中约60%60%的的热量是以此方式散热。热量是以此方式散热。2022/5/67传导与对流传导与对流1.1. 热量热量直接传给同它接触直接传给同它接触的温度较低的的温度较低的物体的一种散热方式。物体的一种散热方式。2.2. 散热量与所接触物体的导热性能、接散热量与所接触物体的导热性能、接触面积、温差大小有关。触面积、温差大小有关。3. 对流散热传导散热的一种特殊形式，对流散热传导散热

4、的一种特殊形式，是受气体或液体流动速度、温差大小是受气体或液体流动速度、温差大小的影响，它们之间成正比关系。的影响，它们之间成正比关系。2022/5/68蒸发蒸发1.1. 由由液态转变为气态液态转变为气态，同时带走大量热，同时带走大量热量的一种散热方式。量的一种散热方式。2.2. 不感蒸发不感蒸发：也叫：也叫不显性出汗不显性出汗，无论环，无论环境温度高低，从皮肤和呼吸道渗出的境温度高低，从皮肤和呼吸道渗出的水分一直持续的被蒸发掉。水分一直持续的被蒸发掉。3.3. 可感蒸发可感蒸发：显性出汗显性出汗，当环境温度超，当环境温度超过过3030以上时，汗腺便分泌汗液。以上时，汗腺便分泌汗液。4.4.

5、外界温度高外界温度高于皮肤温度时在蒸发是唯于皮肤温度时在蒸发是唯一的散热方式。一的散热方式。2022/5/69体温的调节体温的调节主要是通过自主性体温调节和行为性体主要是通过自主性体温调节和行为性体温调节两种方式。温调节两种方式。下丘脑体温调节中枢下丘脑体温调节中枢内外环境温度内外环境温度刺激刺激散热散热产热产热2022/5/610行为性体温调节行为性体温调节2022/5/611温度感受器温度感受器外周温度感受器：游离的神经末梢外周温度感受器：游离的神经末梢皮肤皮肤粘膜粘膜内脏内脏体温调节中枢体温调节中枢2022/5/612温度感受器温度感受器中枢温度感受器：中枢温度感受器：存在于中枢神经系统

6、存在于中枢神经系统内的对温度变化敏感的神经元称为中枢内的对温度变化敏感的神经元称为中枢温度感受器。温度感受器。 下丘脑下丘脑脊髓脊髓脑干脑干中枢中枢2022/5/613（1 1）散热调节（下丘脑前部）：）散热调节（下丘脑前部）： 当外界环境温度当外界环境温度高于高于人体温度时，人体温度时，可通过下列机制调节可通过下列机制调节2022/5/614a a 使皮肤血管扩张，使皮肤血管扩张，血流量增加，通过血流量增加，通过辐射散热；辐射散热；b b 增加出汗与加速呼增加出汗与加速呼吸；吸；c c 降低细胞代谢作降低细胞代谢作用；用；d d 减少肌肉活动。减少肌肉活动。散热增加散热增加产热减少产热减少体

7、温下降体温下降2022/5/615（2）产热调节（下丘脑后部）：）产热调节（下丘脑后部）： 当外界环境温度当外界环境温度低于低于人体温度人体温度时，可通过下列机制调节时，可通过下列机制调节2022/5/616a a 使末梢血管收使末梢血管收缩，减少由辐缩，减少由辐射散热；射散热；b b 通过交感神经通过交感神经直接抑制汗腺直接抑制汗腺活动，减少排活动，减少排汗；汗；c c 提高组织的代谢率，通提高组织的代谢率，通过甲状腺和肾上腺髓质过甲状腺和肾上腺髓质的激素分泌活动的改变的激素分泌活动的改变来调节机体的代谢率；来调节机体的代谢率；d d 发生寒战，通过机体神发生寒战，通过机体神经改变骨骼肌的活

8、动，经改变骨骼肌的活动，寒战产热；寒战产热；散热减少散热减少产热增加产热增加体温升高体温升高2022/5/617体温的生理变化体温的生理变化临床上以口腔、直肠、腋窝等处的温度临床上以口腔、直肠、腋窝等处的温度来代表体温。来代表体温。2022/5/6182022/5/619异常体温的评估及护理异常体温的评估及护理定义：定义：产热增多或散热减少，使体温升高超过产热增多或散热减少，使体温升高超过正常值。正常值。病因：病因：（1 1）感染性发）感染性发热：热： （2 2）非感染性发）非感染性发热：热：（一）（一）体温过高体温过高（发热发热）2022/5/620体温评估体温评估1、 、发热发热的判断的判

9、断(口腔温度）口腔温度）低热低热37.538.0（99.1100.4 ）中等热中等热38.139.0（100.6102.2 ）高热高热39.141.0（102.4105.8 ）超高热超高热41.0以上以上（105.8 以上）以上）2022/5/6212022/5/622 热热 型型 将体温绘制在体温单上，互相将体温绘制在体温单上，互相连接，就构成了体温曲线，各种连接，就构成了体温曲线，各种体温曲线的形状称为热型。体温曲线的形状称为热型。2022/5/6232022/5/6242022/5/6252022/5/6262022/5/6272022/5/6282022/5/6292022/5/630

10、2022/5/631体温体温过过高病人的高病人的护护理理l观观察察l保暖保暖l降温降温l心理心理护护理理l口腔护理口腔护理l补充营养和水分补充营养和水分l皮肤护理皮肤护理l卧床休息卧床休息2022/5/632病情观察2022/5/633l采取采取药药物和物理降温物和物理降温l较较好的是物理降温：好的是物理降温： T T3939冰敷冰敷 T T 39.539.5酒精擦浴酒精擦浴2022/5/6342022/5/635（4 4）加强基础护理）加强基础护理, ,促进病人舒适促进病人舒适 休息：高热时应绝对卧床休息，保持环休息：高热时应绝对卧床休息，保持环境的清洁与舒适。境的清洁与舒适。 口腔护理：每

11、天口腔护理：每天2 2次。次。 皮肤护理：保持皮肤清洁，及时更换床皮肤护理：保持皮肤清洁，及时更换床单。单。（5 5）心理护理）心理护理 2022/5/636（二）体温过低（二）体温过低1 1、原因：、原因：散散热过热过多多产热产热减少减少体温体温调节调节中枢受中枢受损损体温调节中枢未发育成熟：体温调节中枢未发育成熟： 定义：定义：产热减少，散热增多，体温低于产热减少，散热增多，体温低于3535以下以下称体温过低。称体温过低。2022/5/637 2 2、分期：、分期： 轻度轻度 32-35 32-35 ； 中度中度 30-32 30-32 ； 重度重度 3030 ，瞳孔散大，对光反射消失；，

12、瞳孔散大，对光反射消失； 致死温度致死温度 80%80%1-21-2中度中度明显明显明显明显正常正常4-6.674-6.67(30-50)(30-50)60-80%60-80%2-42-4重度重度显著显著严重三凹严重三凹症症昏迷昏迷4 4（3030）60%60%60%，持续时间，持续时间24h24h氧中毒氧中毒肺实质改变症状：胸骨下不适、疼痛、肺实质改变症状：胸骨下不适、疼痛、 灼热感；呼吸增快、灼热感；呼吸增快、 恶心、恶心、 呕吐、呕吐、 烦烦躁、断续的干咳躁、断续的干咳预防：预防：(1)(1)避免长时间、高浓度氧疗避免长时间、高浓度氧疗(2)(2)血气分析血气分析(3)(3)动态观察氧疗

13、的治疗效果动态观察氧疗的治疗效果2022/5/6128肺不张肺不张 肺泡内氮气被大量置换，一旦支气管有阻肺泡内氮气被大量置换，一旦支气管有阻塞，氧气被肺循环血液吸收，引起吸入性塞，氧气被肺循环血液吸收，引起吸入性肺不张肺不张症状：烦躁、呼吸及心率增快、血压上升症状：烦躁、呼吸及心率增快、血压上升, ,呼吸困难、发绀、昏迷呼吸困难、发绀、昏迷预防：预防：深呼吸、多咳嗽、改变体位深呼吸、多咳嗽、改变体位2022/5/6129呼吸道分泌物干燥症状呼吸道分泌物干燥症状呼吸道粘膜干燥、分泌物粘稠呼吸道粘膜干燥、分泌物粘稠预防：预防：加强湿化、雾化吸入加强湿化、雾化吸入 晶状体后纤维组织增生晶状体后纤维组

14、织增生见于新生儿，以早产儿多见见于新生儿，以早产儿多见症状：不可逆转的失明症状：不可逆转的失明预防：预防：控制氧浓度和吸氧时间控制氧浓度和吸氧时间2022/5/6130呼吸抑制呼吸抑制 见于见于型呼吸衰竭，型呼吸衰竭，PaOPaO2 2，PaCOPaCO2 2 预防：预防：低浓度、低流量低浓度、低流量(1(12L/min)2L/min)给氧给氧2022/5/6131洗胃法洗胃法 2022/5/6132 是将洗胃管由是将洗胃管由口腔口腔或鼻腔或鼻腔插入胃内，插入胃内，利用利用重力、虹吸或重力、虹吸或负压吸引负压吸引等作用原等作用原理，反复灌入和吸理，反复灌入和吸出一定量洗胃液，出一定量洗胃液，以

15、冲洗并排出胃内以冲洗并排出胃内容物的方法。容物的方法。定定 义义2022/5/61331、解毒、解毒2、减轻胃粘膜水肿、减轻胃粘膜水肿3、为某些手术或检查作准备、为某些手术或检查作准备一、目的一、目的2022/5/6134 二、评估二、评估 1、病人中毒的情况：、病人中毒的情况： 毒物种类、量、时间、途径、有无禁忌毒物种类、量、时间、途径、有无禁忌 禁忌症：禁忌症：强腐蚀性毒物中毒、肝硬化伴食管胃底强腐蚀性毒物中毒、肝硬化伴食管胃底静脉曲张、胸主动脉瘤、近期有上消化道出血及胃穿静脉曲张、胸主动脉瘤、近期有上消化道出血及胃穿孔、上消化道溃疡、癌症患者孔、上消化道溃疡、癌症患者2022/5/613

16、5二、评估二、评估2、病人生命体征、意识及瞳孔、口鼻、病人生命体征、意识及瞳孔、口鼻 腔黏膜情况、口中异味腔黏膜情况、口中异味3、病人心理状态及合作程度、病人心理状态及合作程度2022/5/6136三、计划三、计划 1、用物准备：洗胃液（根据毒物性质备拮抗、用物准备：洗胃液（根据毒物性质备拮抗性溶液）性溶液） 量：量：1000020000ml 温度：温度：2538 2、病人准备：、病人准备：有活动义齿先取下有活动义齿先取下 3、护士准备、护士准备2022/5/6137痰及咽拭子标本采集方法痰及咽拭子标本采集方法l痰标本采集痰标本采集l咽拭子标本采集咽拭子标本采集2022/5/6138痰标本采集

17、痰标本采集【目的目的】常规痰标本常规痰标本：检查痰液中的细菌、虫卵：检查痰液中的细菌、虫卵或癌细胞或癌细胞痰培养标本痰培养标本：检查痰液中的致病菌，为：检查痰液中的致病菌，为选择抗生素提供依据选择抗生素提供依据24h痰标本痰标本：检查：检查24h的痰量，并观察的痰量，并观察痰液的性状，协助诊断痰液的性状，协助诊断2022/5/6139【操作步骤操作步骤】 核对核对填写化验单，选择容器并检查有无破损填写化验单，选择容器并检查有无破损收集痰标本收集痰标本观察：痰液的色、质、量观察：痰液的色、质、量记录：痰液的外观和性状记录：痰液的外观和性状立即送验立即送验2022/5/6140【注意事项注意事项】

18、如如查癌细胞查癌细胞，应用，应用10%甲醛溶液或甲醛溶液或95%酒精溶液固定酒精溶液固定痰液后立即送验痰液后立即送验不可将唾液、漱口水、鼻涕等混入痰液不可将唾液、漱口水、鼻涕等混入痰液中中收集痰液时间宜选择在清晨，因此时痰收集痰液时间宜选择在清晨，因此时痰量较多，痰内细菌也较多量较多，痰内细菌也较多, ,以提高阳性以提高阳性率率2022/5/6141咽拭子标本采集咽拭子标本采集【目的目的】 取咽部及扁桃体分泌物作细菌培养或取咽部及扁桃体分泌物作细菌培养或病毒分离，以协助诊断病毒分离，以协助诊断2022/5/6142【操作步骤操作步骤】核对核对 填写化验单，检查容器有无破损填写化验单，检查容器有

19、无破损暴露咽喉部，点燃酒精灯，嘱患者张口，发暴露咽喉部，点燃酒精灯，嘱患者张口，发“啊啊”音音用培养管内长棉签擦拭用培养管内长棉签擦拭两侧腭弓、咽及扁桃两侧腭弓、咽及扁桃体体上分泌物上分泌物试管口在酒精灯火焰上消毒，然后将棉签插试管口在酒精灯火焰上消毒，然后将棉签插入试管中，塞紧入试管中，塞紧洗手洗手记录、送检记录、送检2022/5/6143【注意事项注意事项】作作真菌培养真菌培养时，须在时，须在口腔溃疡面采集分口腔溃疡面采集分泌物泌物避免交叉感染避免交叉感染注意棉签不要触及其他部位，防止污染注意棉签不要触及其他部位，防止污染标本，影响检验结果标本，影响检验结果避免在进食后避免在进食后2小时内

20、留取标本，以防小时内留取标本，以防呕吐呕吐2022/5/6144病病 例例女患，女患，35岁，以持续高热岁，以持续高热1周为主诉入周为主诉入院，体温在院，体温在3940，24小时内体温波小时内体温波动在动在1 以内，脉搏以内，脉搏108次次/分，呼吸分，呼吸24次次/分，意识清楚，面色潮红，口唇干分，意识清楚，面色潮红，口唇干燥，食欲不振，请说说你采取哪些护理燥，食欲不振，请说说你采取哪些护理措施？措施？2022/5/61452022/5/6146常规标本常规标本能自行留痰者能自行留痰者时间：晨起并漱口时间：晨起并漱口方法：深呼吸数次后用力咳出气管深处方法：深呼吸数次后用力咳出气管深处痰液置于

21、痰盒痰液置于痰盒无力咳痰或不合作者无力咳痰或不合作者卧位：合适体位，叩击胸背部卧位：合适体位，叩击胸背部方法：集痰器分别连接吸引器和吸痰管方法：集痰器分别连接吸引器和吸痰管吸痰吸痰, ,置痰液于集痰器中置痰液于集痰器中2022/5/6147接吸引器接吸引器接吸痰管接吸痰管2022/5/6148痰培养标本痰培养标本能自行留痰者能自行留痰者时间：晨起、漱口时间：晨起、漱口方法：深呼吸数次后用力咳出气管深处的方法：深呼吸数次后用力咳出气管深处的痰液置于痰液置于无菌痰盒无菌痰盒无力咳痰或不合作者无力咳痰或不合作者同常规标本收集同常规标本收集先用漱口溶液漱口，先用漱口溶液漱口，再用清水漱口再用清水漱口无

22、菌吸痰管、无菌无菌吸痰管、无菌集痰器集痰器2022/5/61492424小时痰标本小时痰标本时间：时间：晨起漱口后晨起漱口后(7am)第一口痰起第一口痰起至次晨漱口后至次晨漱口后(7am)第一口痰止第一口痰止方法：方法：24小时痰液全部收集在痰盒小时痰液全部收集在痰盒内内2022/5/6150鼻导管吸氧法鼻导管吸氧法有单侧鼻导管给氧法和双侧鼻导管给氧有单侧鼻导管给氧法和双侧鼻导管给氧法两种。法两种。单侧鼻导管给氧法单侧鼻导管给氧法：将一根细氧气鼻导将一根细氧气鼻导管经一侧鼻腔插到管经一侧鼻腔插到鼻咽部鼻咽部，末端连接氧，末端连接氧气的供氧方法。气的供氧方法。鼻导管插入长度为鼻尖至耳垂的鼻导管插

23、入长度为鼻尖至耳垂的2/3。2022/5/61512022/5/6152 单侧鼻导管给氧法单侧鼻导管给氧法2022/5/6153双侧鼻导管给氧法双侧鼻导管给氧法双侧鼻导管插入双侧鼻导管插入鼻孔内约鼻孔内约1cm1cm，并，并将导管环固定稳将导管环固定稳妥即可。妥即可。2022/5/6154双侧鼻导管给氧法双侧鼻导管给氧法2022/5/6155注意事项注意事项用氧前，检查氧气装置有无漏气，是否用氧前，检查氧气装置有无漏气，是否通畅通畅注意用氧安全，做好注意用氧安全，做好“四防四防”：防震、：防震、防火、防热、防油防火、防热、防油使用氧气时，应先调节流量后应用使用氧气时，应先调节流量后应用。停停用

24、氧气时，应先拔出导管，再关闭氧气用氧气时，应先拔出导管，再关闭氧气开关开关。中途改变流量，先分离鼻导管与中途改变流量，先分离鼻导管与湿化瓶连接处，调好流量再接上。湿化瓶连接处，调好流量再接上。2022/5/6156常用常用湿化液湿化液冷开水、蒸馏水。急性肺水冷开水、蒸馏水。急性肺水肿用肿用2030%乙醇乙醇氧气筒内氧勿用尽氧气筒内氧勿用尽，压力表至少要保留，压力表至少要保留0.5kPa(5kg/cm2)对未用完或已用尽的氧气筒，应分别对未用完或已用尽的氧气筒，应分别悬悬挂满或空标志挂满或空标志用氧过程中，应加强监测。用氧过程中，应加强监测。2022/5/6157【健康教育健康教育】向患者及家属

25、解释氧疗的重要性向患者及家属解释氧疗的重要性指导正确使用氧疗的方法及注意事项指导正确使用氧疗的方法及注意事项积极宣传呼吸道疾病的预防保健知识积极宣传呼吸道疾病的预防保健知识2022/5/6158体温过高体温过高1.1. 体温过高（体温过高（hyperthermiahyperthermia）又称发热。）又称发热。2.2. 机体在致热原的作用下使体温调节中机体在致热原的作用下使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节型的体枢的调定点上移而引起的调节型的体温升高。温升高。3.3. 腋温超过腋温超过3737或口温超或口温超37.537.5，一昼，一昼夜体温波动在夜体温波动在11以上可称为发热。以上可称为发

26、热。2022/5/61591.1. 感染性发热感染性发热：多见，主要由病原体外：多见，主要由病原体外因性致热源进入体内所引起的发热。因性致热源进入体内所引起的发热。2.2. 非感染性发热非感染性发热：包括无菌性坏死性物：包括无菌性坏死性物质的吸收所致、变态反应性发热、体质的吸收所致、变态反应性发热、体温调节中枢功能失常引起的中枢性发温调节中枢功能失常引起的中枢性发热等。热等。 原因原因2022/5/6160临床分级临床分级以口腔温度为例，可划分为：以口腔温度为例，可划分为：1.1. 低热低热 37.537.9（99.5100.2 ）2.2. 中等热中等热 38.038.9（100.4102.0

27、 ）3.3. 高热高热 39.040.9（102.2105.6 ）4.4. 超高热超高热 41 以上（以上（105.8 以上以上）2022/5/6161发热过程及表现发热过程及表现1. 体温上升期体温上升期：产热：产热散热，病人畏寒、散热，病人畏寒、寒战、皮肤苍白、干燥、无汗寒战、皮肤苍白、干燥、无汗2. 高热持续期高热持续期：产热：产热=散热，病人皮肤散热，病人皮肤潮红、潮红、 呼吸加深加快、脉搏加快呼吸加深加快、脉搏加快3. 退热期退热期：散热：散热产热，病人大量出汗，产热，病人大量出汗，皮肤潮湿。皮肤潮湿。2022/5/6162常见热型常见热型将体温绘制在体温单上，互相连接，就将体温绘制

28、在体温单上，互相连接，就构成了体温曲线，各种体温曲线的形态构成了体温曲线，各种体温曲线的形态称为热型。称为热型。2022/5/6163常常 见见 热热 型型 稽留热稽留热 (continued fever) 弛张热弛张热 (remittent fever) 间歇热间歇热 (intermittent fever) 不规则热不规则热(irregulars fever)2022/5/6164稽留热稽留热持续在持续在39394040左右，达数天或左右，达数天或数月，数月，24h24h波动范波动范围不超过围不超过11。多见于肺炎球菌多见于肺炎球菌肺炎，伤寒等。肺炎，伤寒等。2022/5/6165弛张热弛

29、张热在在3939以上，以上， 24h24h内温差达内温差达11以上，体温最低以上，体温最低时仍高于正常水时仍高于正常水平。平。多见于败血症、多见于败血症、风湿热、化脓性风湿热、化脓性疾病等。疾病等。2022/5/6166间歇热间歇热骤然升高至骤然升高至3939以以上，持续数小时或上，持续数小时或更长，然后下降至更长，然后下降至正常或正常以下，正常或正常以下，经过一个间歇又反经过一个间歇又反复发作。高热期和复发作。高热期和无热期交替出现。无热期交替出现。见于疟疾等。见于疟疾等。2022/5/6167不规则热不规则热发热无一定规律，发热无一定规律，且持续时间不定。且持续时间不定。见于流行性感冒，见

30、于流行性感冒，癌性发热等。癌性发热等。2022/5/6168体温过高的护理措施体温过高的护理措施降低温度降低温度：物理降温或药物降温方法。：物理降温或药物降温方法。 冷毛巾、冰袋温水擦浴、乙醇擦浴、柴冷毛巾、冰袋温水擦浴、乙醇擦浴、柴胡。行降温措施胡。行降温措施30min后应测量体温。后应测量体温。加强病情观察加强病情观察：生命体征；伴随症状；：生命体征；伴随症状；原因及诱因；治疗效果；观察饮水量、原因及诱因；治疗效果；观察饮水量、饮食摄取量、尿量及体重变化。饮食摄取量、尿量及体重变化。 定时测体温，定时测体温，4次次/d，4h/d，恢，恢复正常复正常3天后，天后， 1次次/d淋巴结肿大、淋巴结肿大、出血、肝、脾出血、肝、脾肿大、结膜出肿大、结膜出血、关节肿痛血、关节肿痛及意识障碍等及意识障碍等受寒、饮食不受寒、饮食不洁、疲劳、药洁、疲劳、药物、年老体弱、物、年老体弱、术后术