护理记录模版

1、护理记录新鲜骨折：患者以摔伤左踝部肿痛、活动受限2小时为主诉入院，现伤肢肿痛、活动受限，足趾血循及感觉活动好。证属：骨断筋伤、气滞血瘀。给予抬高患肢、冷疗、伤肢支具固定良好。遵医嘱行活血化瘀，消肿止痛类药物应用。做好饮食调护，宜食行气活血类食物，如:菠菜、白萝卜、韭菜、山楂等时令性食物，给予骨科二级护理、普食、做好入院宣教及情志护理，协助病人完善各项检查。取内固定：患者前因左跟骨骨折在我院行手术治疗。现伤肢情况良好，拟取出内固定来诊。证属：骨断筋伤气滞血瘀。做好入院宣教，给予饮食指导，协助病人做好术前准备。急诊手术：患者X小时前不慎被撞伤XXX,皮破血出、肿痛、活动受限即来诊。证属：骨断筋伤、

2、气滞血瘀。拟行急诊手术，给予情志护理，嘱其暂禁食水，协助病人做好术前准备。预术记录：患者拟定于明日手术，嘱其保持情绪稳定，慎起居、防风寒、防六淫外邪入侵，做好各项术前准备。手术记录：患者于今日在腰硬联合麻醉下行XXX骨折切开复位内固定术，于术毕回房。测生命体征平稳，患者神志清，精神倦怠，舌质红，苔白，脉弦，嘱其暂禁食水6小时后先饮温开水，再进食稀米粥、面汤、青菜等，禁食牛奶、豆浆，以免引起腹胀。术后抬高患肢，刀口处无渗血，足趾血循好，暂无感觉运动。支具固定良好，松紧适宜，切口负压引流管通畅，引出血性液约Xml,PCA泵状态良好，尿管通畅。嘱其多饮温开水，定时皮肤护理，防压疮，给予冷疗、中药涂擦

3、、射频电疗、穴位贴敷，以达到活血化瘀，消肿止痛，预防便秘的目的，使用镇痛泵跌倒风险大于25分，做好防坠床措施。术后一天：患者精神倦怠，纳少，舌质红、苔白、脉弦；PCA使用良好，刀口处无渗血，足趾情况良好。嘱其保持患肢抬高，给予饮食指导，饮食宜清淡通便、健脾和胃为宜，如：素包子、蔬菜、粥、香蕉等。日常记录：伤肢情况良好，肿痛较前减轻，支具固定良好。持续抬高患肢，给予饮食指导，嘱其进食高蛋白、高维生素食物，以和胃营血，接骨续筋。日常记录：患者精神好，纳佳，舌质红，苔白，脉弦。伤肢情况良好，继续功能锻炼，加强营养。出院记录：伤肢情况良好，今日好转出院。出院证及书面材料已交病人保存。给予饮食指导：嘱其

4、进食动物肝肾、骨头汤、大枣、木耳等，以补肝肾、壮筋骨，促进骨折的骨性愈合。PCA泵拔出记录：PCA药液用完，伤肢持续性钝痛2分，去除PCA泵及留置针。评价：伤肢持续性钝痛2分。去除VSD膜记录：伤肢情况稳定，停止负压引流，去除vsd膜，做好皮肤护理。尿潴留：患者自诉小便不能自解，小腹胀满，给予温水热敷小腹部、听流水声诱导排尿等效果欠佳，给予按摩排尿后症状未缓解。遵医嘱给予留置导尿，现保留尿管通畅，尿色淡黄，嘱其保持会阴部清洁，嘱其多饮温开水。灌肠：患者诉7天未解大便，腹部胀满，口服缓解剂效果不佳，报告医生，遵医嘱给予肥皂水灌肠。并嘱其多食含有粗纤维食物。评价：患者自解小便或大便一次，量可、质软

5、。疼痛用药：患者诉术肢持续性钝痛，疼痛评分6分，遵医嘱给予曲马多100mg肌注，并给予情志护理。评价：患者诉疼痛症状有所减轻，疼痛评分3分。发热：患者测体温TC,舌质红，苔白，脉数，面色潮红，诉身热无汗出，遵医嘱给予复方氨林巴比妥2ml肌注。评价：患者测体温TC,舌质红，苔白，脉数，身热有汗出，嘱其及时擦干汗液，保持衣物干燥，慎避风寒。多饮温开水。细菌培养结果：X月X日细菌培养结果回示：金黄色葡萄球菌，耐药机制；ESBL(MRSA),告知医生患者及家属。按医院多重耐药菌隔离措施标准执行。患者心电图结果回示；X月X日心电图回示：XXXXX,嘱其慎起居、避风寒，保持情绪稳定、大便通畅，少食多餐，如

6、有不适及时呼叫医护人员。患者传染病五项结果回示：乙肝抗体/丙肝抗体/梅毒抗体(+),报告医生。告知患者及家属相关注意事项，做好手卫生宣教及相关标识，做好情志护理。患者血糖检查结果回示：mmol/L,做好饮食调护，低糖饮食，多食粗粮如意米、全麦食品、白菜、空心菜等食物。做好情志护理。患者血常规结果回示：白细胞、红细胞、血红蛋白10?9/L。报告医生。讲解相关注意事项，给予饮食调护。多食大枣、花生等补气养血食物忌食辛辣刺激油腻食物。患者心脏彩超结果回示：主动脉掰少量反流，二尖瓣少量反流，三尖瓣少量反流，左室舒张功能减低，高血压心脏病，报告患者，家属及医生，讲解相关注意事项，嘱患者如有不适及时呼叫医

7、护人员。患者生化检验报告单回示：胆固醇、甘油三脂mmol/L。告知患者、家属及医生结果。给予饮食调护，嘱其多食蔬菜水果和藻类食物，如：木耳、洋葱、南瓜、胡萝卜等。少食油腻肥厚食物，如；肥肉、荤油、内脏等。给予情志护理，如有不适呼叫医护人员。输血：患者神志清，精神倦怠，乏力，面色无华，测TCP次/分，R次/分BpmmHg,化验单显示：血红蛋白XXg/l,RBC，遵医嘱配XXXX,已向患者及家属讲解输血的目的及注意事项。患者测T36.6C,P20次/分，R20次/分，Bp128/85mmHg,遵医嘱给予同型红细胞2u输入,已讲解注意事项。15分钟后记录：同型红细胞2u输入顺利，无不良反应，穿刺周围

8、皮肤情况良好。输血完记录：输血完15分钟后，患者精神稍有好转。测T37.4C,P77次/分，R19次/分，Bp128/85mmHg,穿刺周围皮肤情况良好。人血白蛋白：患者化验单显示：白蛋白Xg/l,精神倦怠，乏力，遵医嘱给予人血白蛋白静脉输入，现输入顺利，无不良反应，已讲解其必要性及注意事项。输完：人血白蛋白已顺利输完，无不良反应。护理问题有坠床的风险：有效落实相关护理措施1 .做好防坠床的健康教育及警示标志。2 .嘱其留陪一人，常用物品放在病人易取的位置。3 .加强巡视。4 .手术镇痛药：做好镇痛药应用后的用药观察。自护知识缺乏：2天病人及家属掌握健康教育内容1 .宣教病人的权利与义务及留陪

9、人员要求。2 .宣教手卫生知识。3 .给予疼痛宣教。4 .协助摆放合适体位，并讲解抬高患肢的重要性。5 .给予饮食指导。6 .讲解冷疗的注意事项。7 .指导病人正确佩戴支具。肿痛：有效落实相关护理措施1 .抬高患肢，以利于静脉回流，消肿退淤。2 .及时给予冷敷，以减轻肿痛。3 .遵医嘱行理疗，以达理气活血，舒筋活络，消肿止痛。4 .遵医嘱应用活血化瘀药物治疗。有压力性损伤的可能：有效落实相关护理措施患者久卧，致使局部受压，气血运行受阻，气滞血瘀，经脉不通，肌肤皮肉筋脉失于温煦濡养而成疮。护理措施详见如下：1 .保持床铺平整、清洁、干燥。2 .加强营养。3 .指导患者定时翻身，抬臀，按摩受压部位

10、。4 .正确使用大小便器。5 .使用电动气垫床。6、若佩戴支具，各班定时查看肢体受压部位皮肤情况。高血压、糖尿病跌倒/坠床风险：有效落实相关护理措施1、做好防跌倒/坠床的健康教育及警示标志。2、留陪一人.3、讲解药物的作用及副作用，如有不适及时呼叫医护人员老年体弱跌倒/坠床风险：有效落实相关护理措施1、卧床患者加床档防护。2、做好防跌倒/坠床健康教育及警示标志。3、穿合适衣裤，防滑鞋。4、常用物品放在随手可及的地方。有便秘的可能：有效落实相关护理措施脾失健运，气血亏虚，肠道气机阻滞，大便干结，欲排不能，护理措施如下：1 .给予饮食调护，多食粗纤维及润肠通便食物，如，芹菜、香蕉、蜂蜜水等，忌辛辣

11、，煎炸食品。2 .指导病人养成定时排便的习惯。3 .顺时针按摩腹部，推动肠胃蠕动。4 .指导患者叩击四缝穴，劳宫穴。5 .给予中药贴敷神阙穴。有肌肉萎缩的可能：有效落实相关护理措施1 .向患者讲解功能锻炼的目的及注意事项。2 .协助患者被动进行伤肢足趾的跖屈，背伸锻炼。3 .指导患肢进行股四头肌的等长收缩练习。4 .协助患者进行直腿抬高，膝关节的伸屈活动。5 .指导患者右下肢及双肘部撑床，抬臀，弓背。6 .告知患者功能锻炼应遵循及早开始，循序渐进，以不引起疲劳为宜的原则。焦虑：有效落实相关护理措施1 .深入病房，多谈心，多开导，多安慰病人。2 .鼓励患者表达自己的感受。3 .向患者讲解治疗的经

12、过，了解疾病的相关知识，使患者配合，做到心中有数。4 .介绍成功病例，使其树立战胜疾病的信心。有引流管堵塞的可能：有效落实相关护理措施1 .加强病房巡视，观察引流通畅情况。2 .每日更换引流液，冲洗引流管。3 .保持有效负压吸引，防止引流管扭曲、受压。纳呆：有效落实相关护理措施脾统血、主运化。患者术后气血虚弱，脾胃运化功能失司所致1 .讲解加强营养的重要性，根据病人口味调整饮食色香味2 .给予饮食调护，宜食清淡、易消化、温热食物3 .嘱病人宜进清淡薄素、富有营养的食物，忌食生冷油腻之品4 .保持口腔清洁，少食多餐5 .必要时遵医嘱给予健脾开胃药物应用有深静脉血栓的可能：有效落实相关护理措施1

13、.抬高患肢指导患肢早期功能锻炼。2 .加强饮食调护，建议食用西红柿、芹菜、黑木耳、苦瓜等，鼓励病人多饮水。3 .遵医嘱给予理疗及抗血栓类药物应用。4 .密切观察病人患肢的肿胀、疼痛情况，如有不适，告知医生及时处理。有烫伤的可能：1 .向患者讲解熏洗相关注意事项及自我防护知识2 .熏蒸前常规检查设备性能。3 .保持中药熏洗的温度适宜，不易过高，防止烫伤。熏洗后防止着凉。有牵引失效的可能：1 .向患者讲解牵引目的和注意事项。2 .定时巡视，保持牵引力线与治疗目的一致。3 .告知患者及家属牵引重量不可随意增减。4 .牵引锤悬空，不可靠床架或着地。5 .牵引绳上不能压衣物和被褥，双足不能蹬床栏。6 .指导患者进行适当的功能锻炼。扶拐下床有跌倒/坠床风险：有效落实相关