基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案0版学习笔记

1、基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案（1.0版）学习笔记1.概述1）卫生部提出了十二五”期间卫生信息化建设总体框架，简称3521工程”，即建设国家、省和地市3级卫生信息平台，加强公共卫生、医疗服务、新农合、基本药物制度和综合管理等5项业务应用，建设居民电子健康档案、电子病历等2个基础数据库和1个专用网络。2）电子病历与电子健康档案。电子病历（ElectronicMedicalRecord,EMR）是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统，是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源，是

2、记录医疗诊治对象医疗服务活动记录的信息资源库，该信息资源库以计算机可处理的形式存在，并且能够安全的存储和传输，医院内授权用户可对其进行访问。电子健康档案（ElectronicHealthRecord,EHR）也称为电子健康记录，即电子化的健康档案，是关于医疗保健对象健康状况的信息资源库，该信息资源库以计算机可处理的形式存在，并且能够安全的存储和传输，各级授权用户均可访问。电子病历是电子健康档案的主要信息来源和重要组成部分。电子健康档案对电子病历的信息需求并非全部，具有高度的目的性和抽象性，是电子病历在概念上的延伸和扩展。3）基于电子病历的医院信息平台。以患者电子病历的信息采集、存储和集中管理为

3、基础，连接临床信息系统和管理信息系统的医疗信息共享和业务协作平台，是医院内不同业务系统之间实现统一集成、资源整合和高效运转的基础和载体。医院信息平台也是在区域范围支持实现以患者为中心的跨机构医疗信息共享和业务协同服务的重要环节。4）基于电子病历的区域医疗协同。是指以区域内电子病历信息的共享为基础，以医疗机构之间的转诊、转检、会诊等业务为特征的医疗服务。基于电子病历的区域医疗协同需要电子病历共享库和区域卫生信息平台的支撑，该医疗服务平台为基于健康档案的区域卫生信息平台提供健康档案中有关医疗服务域的相关信息。5）方法学：业务建模：采用UML面向对象的分析与设计方法。信息建模：采用HL7开发框架（H

4、DF）和HL7参考信息模型（HL7RIM）,电子病历文档借鉴HL7CDA临床文档架构。技术架构：按照SOA的设计理念，选择松耦合”的技术体系。2.现状分析与总体设计思路D国外现状：美国：2006年度联邦政府预算中为实现EMR设立了1025亿美元专款，要求医疗界在10年内彻底取消传统的纸张病历，让所有美国人拥有一份个人健康记录。加拿大：计划为每一个公民建立个人电子健康档案，2000年9月成立卫生信息网络系统。英国：2005年春英国卫生部签署了一份为期10年，价值64亿英镑合同发展医疗卫生信息化，发展重点：电子病历、网上预约、网上处方，以及用数字图像取代X光片，使远程病情咨询成为可能。瑞典：约85

5、%的医生使用电子病历。2）国内现状：20世纪80年代初开始开发和应用医院信息系统。二级以上医院基本上都建设了自己的以费用管理为主的信息系统，有的发达的乡、镇医院也建设了以费用管理为主的信息系统。目前，医院信息系统已经成为医院管理业务运行中必不可少的基础性建设内容。同时，医院信息系统的开发和应用正在向纵深发展，从侧重于经济运行管理逐步向临床服务、业务运营、管理决策进行延伸。医院信息系统：大部分三级医院及部分先行的二级医院，已基本完成第一轮HIS系统建设，部分先进的三级医院已进入HIS系统整合阶段；并且大部分一级医院及部分二级医院，正在建设HIS系统。电子病历：缺乏对电子病历的法律地位的明确规定。

6、理想的EMR尚未问世，但是应该将现有较好的EMR推向临床应用。3）问题与挑战：系统集成度较低关注信息的采集，不关注信息的共享与利用规范、标准建设情况滞后于医院信息系统应用的要求医学知识库缺乏缺乏良性的医院信息化发展市场环境缺乏医院信息系统专业人才梯队4）医院信息化基本需求与作用医院业务主要包括临床业务和医院管理业务两大类。医院信息化需以电子病历为核心。医院信息平台应以电子病历为核心和基础，围绕电子病历开展建设。基于电子病历的医院信息平台是区域卫生信息的重要数据来源。电子病历是居民健康档案的主要信息来源和重要组成部分。5）电子病历基本架构与数据标准电子病历不等同于医院信息系统工它是重点针对个人在

7、医疗机构接受各类医疗服务的过程中产生的临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统，是医院信息系统”的有机组成部分。电子病历的主要内容由：门（急）诊电子病历、住院电子病历和其他医疗电子记录（包括病历概要、健康体检记录、转诊记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等）基本医疗服务活动记录构成。目前电子病历的数据标准包括三类：（1）电子病历信息模型，（2）电子病历数据组与数据元标准,（3）电子病历基础模版与数据集标准。6）医院信息平台基本目标与定位7）总体设计思路的数据交换和业务协作平台以电子病历为核心载体的患者诊疗数据组织与共享模式医院管理与临床服务协同机制3 .业务需求分析与业务建模3.1. 建设需求1

8、）电子病历总体需求院内应用医疗协同应用电子病历医疗机构信息病历摘要门急诊病历记录住院病历记录转诊记录法定医学证明及报告健康体检记录业务数据来源身份登记1门诊挂号预约m处方处置门（急）诊病历书写）输血管理:体检住院医嘱M检验检查（住院病历.写手术麻醛丫2）医院信息平台建设需求临床信人息系;医院管理人信息系挑D电子病历浏览爵总蟆医骼管理教搪与服喜电子病历效据与服务总编服务注册服务通行管理服嘉医院信息平台总线3.2. 业务域分析平台业务领域（主题）分为3个一级类目，即：临床服务、医院管理（医疗管理、运营管理）、平台应用。序号一级类目二级类目三级类目业务域标识符1C01临床服务01患者标识01身份登记

9、C010101202患者服务01预约C010201302挂号C010202403入出转01入院C010301502出院C010302603转科C010303704医嘱01医嘱开立C010401802医嘱处理C010402905病历文书01门急诊病历C0105011002留观病历C0105021103住院病历C0105031206护理文书01护理文书C0106011307检验01实验室检验C0107011408检查01医学影像检查C0108011502病理检查C0108021603电生理检查C0108031704其他医技检查C0108041809手术麻醉01手术C0109011902麻醉C010

10、9022010治疗01康复治疗C0110012102透析治疗C0110022203放疗C0110032304介入治疗C0110042405膳食治疗C011005序号一级类目二级类目三级类目业务域标识符1C0及院管理01医疗管理：01客户服务C020101202满意度C020102303医疗质量管理与控制C020103404药事管理C0201045：05医院感染预防与控制C020105606医疗风险管理C020106707科研管理C020107808培训管理C0201089109设备质控C0201091010膳食管理C0201101111病案管理C0201111202人力资源管理01组织管理C0

11、2020113r02人事管理C02020214103薪酬怀苗禾1C0202031504考勤管理C0202041605执业资质管理C0202051706绩效考核C0202061803财务管理01预算与支出管理C0203011902账务管理C02030220r03收费管理C02030321；04价表管理C0203042205成本核算C0203052304物资及后勤服务管理01药品管理C02040124；02卫生材料管理C02040225。3固定资产C0204032604后勤管理C020404序号一级类目二级类目三级类目业务域标识符1C03f台应用01区域医疗协同01区域转诊C030101202区域会诊C030102303区域转检转验C0301034r04合理医疗辅助C030104505区域卫生资源协同C030105602管理决策01医疗数质量运宫管理决策C030201702人力资源决策C030202803财务决策C0302039104物资决策C03020410r05服务决策C0302051103临床决策01实时临床决策C0303011202临床路径C03030213r。刑学研究C0303031404公共卫生信息上报，1儿童保健信息上报C0304011502妇女保健信息上报C0304021603疾病控制信息上报C0304031705患者公众服务01随访服务C0305