心肌梗死诊断要点及处理流程

1、急性心肌梗死的诊断及处理诊断要点根据典型的临床表现,典型心电图改变及心肌酶学改变,其中两项阳性即可确诊一、临床特点1、诱因：寒冷,饱食,过度劳累,情绪波动等引起心肌耗氧量增加的因素,多在冬春季发病,与气候寒冷,气温变化大有关。常在清晨及上午发病。2、先兆症状 初发型心绞痛，持续1530分钟或更长，硝酸甘油效果不佳或连服两次不能缓解者； 胸痛伴恶心，呕吐，头晕，心悸者； 发作时血压剧增或骤降，或伴心律失常或左心功能不全者； 恶化的劳力性心绞痛； 疼痛伴STT波改变，T波冠状倒置或高尖者； 确诊为糖尿病或高血压的高龄患者（尤其合并冠心病者），原有心衰突然加重或突然出现无明显诱因的心衰；原有高血压突

2、然原因不明的下降；突然出现心律失常或休克；原因不明晕厥或脑血管意外者3、症状（约2550症状轻微或不典型，尤其老年人，糖尿病患者）疼痛： 部位：心前区或胸骨后，多发生在胸骨中下13； 性质：压榨性或烧灼性，有窒息或濒死感，常伴大汗； 范围：手掌大小； 持续时间：持续时间一般较长，硝酸甘油无效； 放射部位：向左肩背部，左臂尺侧放射，抑或向左颈部，下颌等处放射；胡大一：凡是下颌以下，脐以上的任何部位的不适伴心电图改变，均应考虑急性冠脉综合症；全身症状发热，多于梗死后24h开始，38左右，少超过39，持续一周左右；胃肠道症状恶心，呕吐，腹胀，呃逆；4、体征：多无特异性，一般用来判断并发症： 心尖部S

3、减弱，提示心肌收缩力减低或一度房室传导阻滞； 心尖部出现新的收缩期杂音，提示乳头肌功能不全； S2逆分裂，常提示左室衰竭或完全性左束支传导阻滞；S2宽分裂提示完全性右束支传导阻滞； 心尖部S3或S3奔马律，提示心肌严重受累，左室衰竭； 心尖搏动触诊呈矛盾性膨胀，多见于前壁梗死； 胸骨左缘3-4肋间收缩期杂音伴震颤提示室间隔破裂； 心包摩擦音多在发病2-3d出现，应警惕心脏破裂； 突然出现心脏压塞征和电-机械分离现象，提示心脏破裂二、心电图表现1, ST-AMI：典型心电图表现为面向梗死区导联ST弓背向上型抬高，及“镜像”改变心电图的演变过程：超急性期：数小时，T波高尖；急性期：数小时-2天，S

4、T段抬高，单向曲线一病理性Q波；注意：病理性Q波是诊断陈旧性心肌梗死的主要依据亚急性期：数日-2周，ST段逐渐下降回到基线，T波平坦或倒置；慢性期：数周-数月，冠状T形成；2，NST-AMI:两个或两个以上相邻导联ST压低大于1mm或以R波为主的导联或R/S1的导联，T波倒置1mv三、心肌酶学改变CK-MB变化最有价值（3-4h开始升高，18-24h达高峰）如症状出现24h内无CK-MB变化，一般可除外AMI并发症发生率最高，对预后影响最大的三大并发症为心律失常，泵衰竭，心源性休克1心律失常 室性早搏：80%患者出现，AMI患者并发室早的分级；I级：偶发单个室早，5个/分U级：频发单个室早，5

5、个/分皿级：有成对或成串室早W级：多源性室早V级:RonT二级以上被视为室颤先兆附：据室早诊断心梗起源于任何一侧心室的室早，均不应出现初始q波，如室早出现q波，不论其大小，均应考虑为心梗 室速：一周内出现室速，发作一般不超过15分钟，多数在数秒或几分钟之内终止，也有恶化为室颤者； 室颤：临终前表现，一般心梗并室颤，很难抢救成功； 传导阻滞:注意从心电图上鉴别心梗并右束支阻滞、左束支阻滞、左前分支阻滞2心衰（泵衰竭）主要是左心衰，可在发病最初几天内发生或在疼痛，休克好转阶段发生，表现为心衰的症状和体征泵衰竭Killip分级：I级：无心衰征象，肺部无罗音；U级：轻至中度心衰，肺部罗音范围50%肺野

6、，可出现奔马律，右肺淤血的X线表现；皿级：重度心衰，肺部罗音范围50%肺野，出现急性肺水肿；W级：心源性休克，休克的临床表现3心源性休克:休克的症状和体征（主要表现为低血压和低灌注）其余并发症包括机械性并发症，如乳头肌功能不全、心脏破裂等，及梗死后综合症、肩手综合症等。处理程序确诊心院前急救：1.高流量吸氧和止痛：吗啡5-10mg或哌替啶50-100mg肌注；2. 心率70次/分，有室早，可立即静注利多卡因50-100mg，然后按1-4mg静滴；若无室早，开始就以1-4mg静滴；3. 心率70次/分，伴频发室早或低血压者，可静注或肌注阿托品0.5-1mg,酌情同时给利多卡因；4. 如出现呼吸心

7、跳骤停，立即就地进行心肺复苏，待生命体征稳定后转送医院；入院后处理：1.多功能心电监护监测生命体征；2. 必要的辅助检查，并再次评估病情；3. 特殊护理；4. 一般治疗：持续吸氧2-4L/min,3-5d;休息和镇静止痛，止痛一般用吗啡5-10mg同时静点或微量泵持续泵入硝酸甘油（10-20ug/min）；嚼服阿司匹林或氯吡格雷300mg；IIIST-AMINST-AMI一、有溶栓适应症：1、持续胸痛30min，硝酸甘油片不能缓解；2、ECG示两个或以上相邻导联ST段抬咼0.2mv；3、年龄75岁；4、发病6h内，若超过6h仍有持续胸痛，ST段抬高的导联上仍有R波,亦可考虑溶栓治疗I溶栓，具体

8、方案为：1. 尿激酶150万U,30min内上宀点完；2. 链激酶150万U,60min内上宀点完；注意：溶栓前先给低分子肝素5000U皮下注射，然后12h次5000U静点或皮下注射； 用链激酶溶栓前先给地米10mg，以防止过敏； 注意监测患者凝血情况、无溶栓适应症药物治疗：1. 硝酸甘油5-10mg+NS100-250ml5-10滴/min或鲁南欣康250ml15-20滴/min维持静点；2. B受体阻滞剂（注意禁忌症）及ACEI类药物；3. 激化夜疗法；4. 促心肌代谢药物；5. 低分子右旋糖酐或706代血浆250-500ml（加丹参8-16ml）；6. 抗凝药物治疗；7. 缓解冠脉痉挛-

9、硝苯地平或硫氮卓酮溶栓时应2h一次测心肌酶,0.51h次描记心电图。溶栓成功的指标： ECG抬高的ST段用药2h内回降50% 2h内胸痛消失； 出现再灌注心率失常； 血清CKMB峰值在发病14h内出现，血清CK峰值在16h内出现；并发症的处理一、心律失常1、患者无论有无心律失常，均应药物防治： 心率70次/分，静注利多卡因50-100mg，同时肌注100-200mg； 心率60次/分，肌注阿托品0.5-1mg或山莨宕碱10-20mg；2、室性心律失常治疗：利多卡因；普鲁卡因酰胺；心律平；胺碘酮3、房性心律失常治疗：异搏定；心律平；胺碘酮4、缓律性心律失常处理：选用阿托品，如无效，考虑安装临时起

10、搏器5、有室颤先兆，随时准备电除颤二、合并心衰的处理 轻中度心衰可用利尿剂减轻心脏负荷，如口服无效可改用速尿20mg12次/日； 重度心衰一般用利尿剂联合扩血管药物（常用硝酸甘油或硝普钠）三、合并心源性休克 尽快补充血容量，先晶后胶，先快后慢； 升压：用多巴胺或多巴酚丁胺，或者二者联用，微量泵持续泵入，如果无效可静注正肾素28ug/min； 扩血管：一般联合应用血管扩张剂和正性肌力药； 纠正酸中毒； 改善心肌代谢、控制心律失常、加强对症、支持治疗； 如果有适应症，应用呼吸机辅助通气（呼吸停止或减弱；呼吸困难或呼吸窘迫；泵衰竭合并呼吸衰竭、严重肺部感染等，低氧血症进行性加重）四、心包炎如无胸痛，

11、无需处理，如有胸痛，给予止痛治疗；五、梗死后综合症对症处理如有机械并发症，应立即外科手术治疗病情判断1、急性期预后（1）年龄在60岁以上者病死率高；（2）复发性心梗伴心衰者预后较差；（3）伴有明显低血压，休克及心衰者病死率显著增高；（4）有严重心律失常，如室上性心动过速或室性心动过速，尤其是双支阻滞，三支阻滞或心室颤动者预后差；（5）剧烈胸痛持续2d以上不能控制者，预后不良；（6）心肌梗死面积广泛，ST段持续抬高成单向曲线；血清酶显著增高或者下降后又升高；窦性心动过速持续23d以上，尤其是心率超过110次/分者；WBC计数超过或15000,以及体温超过39°C或在36.5°C以下者均提示预后不良；2、远期预后患者如能安然度