定点医疗机构违反《医保服务协议》规定行为解析2021版

1、CHS定点医疗机构违反医保服务协议规走行为分类解析医疗服务管理股2021.04目录违规行为分类：1重复（分解）收费23%2超物价收费26%3串换项目收费1%4未开展项目（虚计费）收费37%5药品（耗材）进销存不符4%6病历与计费不符4%2019年违规行为占比超物价重复（分解）串换项目未开展项目药品进销存耗材进销存2020年违规行为占比超物价重复（分解）串换项目未开展对码错误病历药品进销存(-)重复收费定义：在使用某一诊疗项目时,反复多次收取该诊疗项目的费用或将某一诊疗项目已包含内容再次收取费用。重复收费在医疗行为及诊疗项目中的具体表现形式编码具体表现形式1.1各项细胞计数，再收血细胞分析。1.

2、2各类手术中已明确治疗方案和手术路径的，收取探查术。1.3人工全競关节置换术,再收取競臼成形术、麻关节松解术。1.4电子结肠镜检杳，再收取直肠镜检杳1.5关节穿刺术，再收取关节腔减压术。1.6白内瞳超声乳化摘除术+人工晶体植入术时,再收取刖房成形术。编码具体表现形式1.7腰椎间盘突出摘除术,再收取椎管扩大减压术、经皮椎体成形术等。11.8轨管切开护理，再收取吸痰护理。11.9重症监护，再收取特级护理或一级护理等。11.10泪道冲洗，再收取泪小点扩张。11.11胃镜检杳，再收取食管镜（纟千维）、十一指肠谯。i1.12穴位贴敷治疗，再收取药物调配。1编码具体表现形式1.13中药热奄包治疗,再收取药

3、物调配。11.14中药熏药、熏洗治疗,再收取药物调配。11.15电针，再收取普通针刺等、特殊穴位针刺、特殊手法针刺。11.16温针笑，再收取普通针刺费用。11.17复合手法推拿治疗，再收取基本手法推拿治疗。11.18肌肉注射，再收取一次性注射器、棉签等费用。1编码具体表现形式1.19手术，再收取一次性手套等。|1.20换药，再收取一次性材料（碘伏、酒精、棉签、纱布等）。J1.21检验加收项目,同时收取两项及以上。如：尿沉渣走量加收项目,同时收取流式细胞仪法、激光法。1.22特殊气管插管术,再收取气管插管术。|1.23全身麻醉，再收取不插管全身麻醉及气管插管术。|1.24特殊疾病护理,再收取I级

4、护理或其它级别护理。|()分解收费定文：违反医疗嘉项目及价格收费政策规定,将某一诊疗项目的费用分解成多个收费项目进行收费。(手术临床路径已包含的内容不得再进行单独计费)分解收费在医疗行为及诊疗项目中的具体表现形式编码具体表现形式1.25骨折手术时，分解收取骨折橇拨复位术、骨折经皮钳夹复位术等。1.26断指再植术，分解收取屈伸指肌腱吻合术、血管吻合术、神经吻合术等。1.27经鼻内镜鼻窦手术,分解收取上、中、下鼻甲切除术等。1.28腰椎间盘突出摘除术,分解收取椎管扩大减压术、经皮椎体成形术等。1.29经皮冠状动脉内支架置入术，分解收取各种球襄扩张、经皮冠状动脉腔内成形术等。1.30胸腺切除术，分解

5、收取胸腺肿瘤切除、胸腺扩大切除术等。分解收费在医疗行为及诊疗项目中的具体表现形式编码具体表现形式1.31食管裂孔疝修补术,分解收取经腹、经胸各类修补术及抗返流手术。1.32全血细胞计数+5分类检测：指对红细胞(RBC)计数、白细胞(WBC)计数、淋巴细胞(L)计数、中性粒细胞(N)计数、单核细胞(M)计数、嗜酸性粒细胞(E)计数、嗜碱性粒细胞(B)计数、血红蛋白(Hb)测定、平均红细胞体积(MCV)、平均红细胞血红蛋白含(MCH)X平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC).红细胞比积(HCT)测走、血小板(PLT)it数等测定。医疗机构不收取全血细胞计数+5分类检测费用，分解收取红细胞(RBC)计数

6、等子项目费用。1.33重症监护，分解收取无创血压监测、无创心电监测、无创指脉血氧饱度监测。1.34耳针，分解收取耳穴压豆、耳穴埋针、磁珠压耳穴等。1.35笑法，分解收取艾条笑、艾柱熒、艾箱笑、天笑等。1.36麻醉中监测，分解收取心电监测、血氧饱度监测、无创血压监测等。（三）提高标准收费（超价格标准收费）定义：指收费价格超过相关部门核定的医疗服务收费标准。超物价收费在医疗行为及诊疗项目中的具体表现形式编码具体表现形式1.37医疗服务项目单价超标准收费,如低等级医疗机构按高等级医疗机构标准收费，或自走超相关部门核定的医疗服务计价标准收费。1.38医疗服务项目价格加收（或减收）超标准收费，如同一手术

7、入路开展的第个手术，应减半收费，但医i院按全价收费。|1.39医疗服务计价单位错误，如直肠良性肿物切除术，应按次“收费，但医院按月中物切除个数收费；1扁桃体切除术，应按次“收费，但医院按侧收费；中医理疗项目中应按次收取的按部位收取、应!按部位收取的按穴位收取、如穴位注射应按二个穴位“为计价单位收费，但医院按每个穴位“为计!价单位收费等。11.40药品、材料超规走加价收费。1（四）自立项目收费（擅自收费）定义：违反医疗服务项目与价格等政策规定，自主设立医疗服务项目及价格的行为视为自立项目收费。包括将日常运营费用（部分含在医疗服务项目内）独立设置收费，将新开展诊疗项目（未经卫健药监部门审批的）擅自

8、设置收费，将免费科研项目擅自设置收费等。自立项目收费在医疗行为及诊疗项目中的具体表现形式编码具体表现形式1.41自立项目收取陪检费、更换被套、更换大单、更换枕套等医疗服务费用。|1.42自立项目收取无菌针笑针材料费用。|1.43自立项目收取敷料、口罩、棉签、棉球、手术巾、腕带等低值耗材费用。J1.44新开展诊疗项目（未经相关部门批准）|1.45在医保系统随意选取收费项目收费。|（五）对码错误定义：违反医疗服务项目等政策规定,在日常对码维护时,未理解收费项目内涵,将自费项目对码未医保支付项目,或对码为雷同项目等。对码错误在医疗行为及诊疗项目中的具体表现形式编码具体表现形式1.46将收费项目用通用

9、乙类,直接对码为医保项目的通用乙类。J1.47将耗材对码为治疗费:引流管对码为引流。|1.48中药配方颗粒对码为中药饮片。|1.49西药为按实际名称对码,直接对码未通用西药甲类。i1.50将自费项目对码未医保项目甲类或乙类。J1.51诊疗项目对码雷同项目。i过度医疗医疗卫生人员应当遵循医学科学规律，遵守有关临床诊疗技术规范和各项操作规范以及医学伦理规范，使用适宜技术和药物，合理诊疗，因病施治，不得对患者实施过度医疗（中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法第五十四条。2019.12.28）（一）不合理检查.治疗.用药定义：指检查、治疗、用药等医疗行为不符合诊疗规范、疾病诊疗指南、病种治疗临床路径

10、、抗菌药物临床应用指导原则及医保目录限制范围等要求,或无依据、理由及结果分析的检查和治疗。不合理检查.治疗.用药在医疗行为及诊疗项目中的具体表现形式1编码具体表现形式2.1非常规检杳普遍使用，如普遍开具现有大（中）型设备或检验；住院期间多次复杳检杳项目。如无阳性结i果仍然多次检查CT、彩超、丙肝、HIV、乙肝五项等；对入院患者普遍逬行甲状腺功能、肿瘤标志物、降：钙素原、出凝血时间测定、血型等与病情及相关医疗行为无关的检吉；912.29套餐式检杳、打包式检杳,如大便常规+隐血试验、常规同时检杳乙肝两对半走性+走呈、细菌培养+药敏；CT+二维重建检杏2.3超药品说明书使用药。如超药品说明书最大剂呈

11、、适应症范围使用药品；滥用抗生素，违反抗菌药物临床1使用指导原则，在抗菌药物的使用、品种选择、用药割星、用药次数、疗程和联合应用等不合理。2.4普遍开展中医诊疗治疗。如在非中医康复科室普遍开展耳穴压豆、贴敷疗法、中低频、笑法、中药熏药熏i蒸等治疗。|编码具体表现形式2.5普遍使用物理治疗等辅助治疗项目。如住院病人普遍开展气压治疗、超声波治疗、体外反博治疗、中低i频等辅助治疗。|2.6延长住院天数，如病人病情已达到出院指征，仍然不予办理出院17超医保目录限制范围用药1（二）降低住院指征定义：将不符合疾病住院指征的病人收治入院降低住院指征在医疗行为及诊疗项目中的具体表现形式在医疗行为及诊疗项目中的

12、具体表现形式2.8j降低入院指征，将可以在门诊完成检直治疗的患者收治入院。将已完成治疗过程，疾病痊愈或处于病情稳走，可以在门诊长期维持治疗的患者拖延出院。2.101将门特慢性病人，反复多次收治入院。（=）打包（捆）检查治疗1症义：超临床诊疗必需,将多项检查、治疗合并为一组，或将内容相以相同以及包含关系的诊疗服务重复开展等视为打包（捆）收费。（包括,类将实际未开展的相关检查、治疗但有相应收费列入虚记费用，二类超临床诊疗需要过度检查、治疗，三类内容相似、相同或存在包含关系的诊疗服务重复开展，）2在医疗行为及诊疗项目中的具体表现形式及现场检查方法和数据统计分析。第一类：未实际开展相关检查.治疗，但有

13、相应收费（属于虔记费用）编码具体表现形式2.11阴道分泌物检杳打包特殊细菌涂片检吉、一般细菌涂片检总真菌涂片检吉（特殊细菌涂片检杏、一般细菌涂片i检查、真菌涂片检查无相关医嘱及报告单）2.12尿沉:杳走呈打包尿中病毒感染细胞检杏、尿中包涵体检杏（尿中病毒感染细胞检吉、尿中包涵体检杏无相关医嘱i及报告单）12.13心脏彩色多普勒超声打包组织多普勒显象（TDI）（心脏彩色多普勒超声报告中无组织多普勒显像，多为频谱多普i勒）2.14留置针穿刺时打包收取静脉穿刺置管术和静脉置管冲洗。|2.15肌电图打包多轨迹断层肌电图、诱发肌电图、重复神经电刺激|2.16涉及所有剖腹手术打包收取肠粘连松解术费用11编

14、1码具体表现形式2.17数字化摄影（DR）打包普通透视|2.18尿常规打包尿沉渣|2.19尿常规，尿液分析（8-11项）打包尿肌酹（尿肌酹检测对疾病诊断意义不大）|2.20粪便常规+粪便隐血试验打包粪寄生虫谯检、粪寄生虫卵集卵镜检、粪寄生虫卵计数相关检杳2.21I凝血检杏打包D二聚体测走（医院没有单独检杏D-二聚体测走的项目f需做D二聚体测走时重复做凝血功：能常规检杳）i12.22血常规打包收费血常规分项、嗜碱性点彩红细胞计数、异常白细胞计数、异常白细胞形态检查、嗜酸性粒细i胞直接计数第二类：超临床诊疗必需,进行不必姜的检查.治疗1编1码具体表现形式2.23常规药敏走性试验打包常规药敏定呈试验

15、(MIC)(常规药敏走量试验(MIC)应为常规药敏走性试验阳性后选用；)|12.240尿常规打包尿红细胞位相、尿液爰迪氏计数、尿含铁血黄素走性试验、尿糖走呈测走12.25凝血功能检查打包部分凝血活酶时间测走、活化部分凝血活酶时间测走2.26心肌酶测走打包肌红蛋白、血清肌钙蛋白t测走、血清肌钙蛋白I测定i12.27乙肝两对半,打包乙型肝炎DNA测走i2.28匍闰糖测走,打包血清果糖胺测走|1编1码具体表现形式2.29血型鉴走打包ABO红细胞走型、ABO血型鉴走、ABO亚型鉴定、Rh血型鉴走、Rh血型其他抗原鉴定、特殊：血型抗原鉴走、血型单特异性抗体鉴定12.30肌电图打包收取多轨迹断层肌电图、诱

16、发肌电图、重复神经电刺激|2.31心电图打包尤电向呈图(心电向星图的适用范围是在心电图诊断可疑或不明确时)112.32心脏彩色多普勒超声打包彩色室壁动力(CK)、室壁运动分析i2.33彩色多普勒超声常规检杳打包普通心脏M型超声检杳、普通维超声心动图i2.34CT平扫打包CT增强、二维重建、使用心电或呼吸门控设备|1编1码具体表现形式2.35CT平扫胸部打包肺部+心脏；CT平扫腹部打包上腹部+下腹部+盆腔他骯关节i12.36将各类病原体DNA测定项目作为手术病人常规检杳项目：2.37腔镜术后患者常规收取特大换药。J12.38血气生化分析与电解质打包重复血清碳酸氢盐(HCO3)测走等J2.39生化

17、分析与尿常规打包重复肌軒测走i2.40静脉输液打包留置针、肝素钠、静脉推注|第三类：内容相似.相同或存在包含关系的诊疗服务重复开展编码具体表现形式2.41输血刖九项（含乙肝表面抗原、乙肝表面抗体、乙肝核心抗原、乙肝核心抗体、乙肝e抗体、丙型肝炎病毒!抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体）与丙型肝炎肝、乙型肝炎测定2.42小针刀治疗打包神经松解术12.43精神病护理打包级别护理（I级护理、II级护理、in级护理等）|1.走义：违反医疗服务项目与医保目录及价格等医疗医保政策规走，将A串换为B，将无串换为有，将低串换为高等情形统称为串换项目，Y又名套项。具体包括以下情形:(1)将本地区没有医疗服务项目及收费标

18、准的项目串换为医疗服务收费项目；(2)将已有医疗服务自费项目串换为医保报销收费项目；(3)将按比例支付项目串换为全额支付项目；(4)将医疗服务低收费项目串换为高收费项目；(5)耗材串换医疗服务项目；(6)耗材目录外材料串换为医保报销耗材等行为；(7)药品串换。2.在医疗行为及诊疗项目中的具体表现形式及现场检查方法和数据统计分析。将没有医疗服务项目及收费标准的项目串换为医疗服务收费项目编码具体表现形式3.1将血糖测走串换为电脑血糖监测。3.2皮下输液串换静脉输液。3.3颈内静脉输液港植入术串换皮肤扩张器或支撑物置换术。3.4将留置针穿刺的静脉输液串换为深静脉穿刺置管。3.5B型钠尿肽（利钠肽）化

19、学免疫法（部分地区试验方法未纳入收费项目）串换B型钠尿肽（利钠肽）化学发光法。3.6B型钠尿肽前体测定（部分地区无该收费项目）串换B型钠尿肽（利钠肽）化学发光法。将没有医疗服务项目及收费标准的项目串换为医疗服务收费项目1码I具体表现形式3.7 I粪便转铁蛋白测走（无物价收费项目）串换为血清转铁蛋白测走收费3.8 J多元治疗仪物理治疗（无收费项目）串换红光治疗3.9 J气压治疗（自费）串换体外反搏治疗收费（医保报销）。3.10 I红外线治疗（部分地区为自费项目）串换深部热疗3.11 |其他推拿治疗串换药棒穴位按摩治疗3.12 :高靠吸氧收费:如低流呈吸氧串换持续中流臺或持续高流星收费将医疗服务低

20、收费项目串换为高收费项目编码具体表现形式3.13高靠床位费收费等级：如级病房收一级病房、3人间收2人间|3.14高靠护理等级收费如二级护理按级护理收费|3.15高靠抢救收费等级:如小抢救串换中、大抢救|3.16高靠清创缝合收费等级：如小清创缝合串换中、大清创缝合|3.17高靠换药收费等级:如小换药串换中、大、特大换药|93.189静脉输液串换静脉穿刺置管术i编码具体表现形式3.19冷热湿敷串换冷疗（部分地区报销）|3.20静脉采血串换动脉穿刺置管术J3.21膀胱冲洗串换持续膀胱冲洗|3.22高靠串换试验方法：如血脂、肝功和电解质检验中未使用干化学法但收取血清高密度脂蛋白胆固醇测走、血1清低密度

21、脂蛋白月日固醇测走、血清总胆固醇测定、血清胆碱脂酶测定（速率法）、血清谷氨酰转肽酶测定干i化学法费用；钙测走（离子选择法）、钾测定（离子选择法）、氯测定（离子选择法）、钠测定（离子选择!法）等高靠串换相应干化学法费用3.23血清肌红蛋白测走（免疫学法）串换为血清肌红蛋白测走（化学发光法）i3.24降钙素原（走性）串换降钙素原（走臺）|编码具体表现形式3.25血清肌红蛋白测走免疫法串换血清肌红蛋白测走化学发光法i03.269c反应蛋白测定串换超敏c反应蛋白测走收费i3.27ABO血型鉴走串换为血型卡血型鉴走收费：3.28降钙素串换降钙素原J3.29心电监护串换心电事件记录、标测心电图检查费用、动

22、态呼吸监测、持续呼吸功能检测|03.309单次血压监测串换动态血压监测1编码具体表现形式3.31无创指脉血氧饱度监测串换血氧饱和度监测3.32常规电图串换频谱心电图或标测心电图103.330X线摄影串换数字化摄影(DR)I3.34B超常规检杳串换床旁B超检杳|3.35B超常规检杳、床旁B超检杳串换临床操作的B超引导：336超声雾化器串换超声波治疗编码具体表现形式3.37持续膀胱冲洗串换膀胱灌注J3.38小神经阻滞麻醉串换神经阻滞麻醉|03.39表面麻醉串换局部浸润麻醉13.400腰椎间盘突出摘除术串换经皮激光腰椎间盘摘除术13.41经皮选择性动脉造影术串换经皮超选择性动脉造影术13.42肛周常

23、见疾病手术治疗串换混合痔外剥内扎术1编码具体表现形式3.43骨折夹板外固走术串换外固走架使用13.44灌肠串换中药直肠滴入治疗13.45骨折手法整复术、椎间盘突出推拿治疗串换麻醉下腰椎间盘突出症大手法治疗13.46中药熏洗治疗串换中药薫药治疗、中药薰蒸治疗、中药涂擦治疗i03.470中药热奄包治疗串换烫熨治疗i3.48中药熏蒸治疗串中药薰药治疗!编码具体表现形式3.49中药涂擦治疗串换中药塌渍治疗13.50普通针刺串换电针13.51球结膜下注射串换穴位注射（眼周）103.520颈椎病推拿治疗、点穴治疗串换子午流注开穴法103.530颈椎病推拿治疗串换点穴治疗|03.540笑法串换雷火笑编码具体

24、表现形式3.55牵引串换电动牵引或三维快速牵引13.56护架烤灯串换红外线治疗收费13.57TDP治疗串换射频治疗或红光治疗收费J3.58小脑低频脉冲电治疗串换慢性小脑电刺激术J3.59电磁波治疗（波长2-25微米）串换超短波（波长1-10米）3.60中彳氐频治疗串换神经肌肉电刺激治疗码具体表现形式3.61i磁疗串换经络穴位测评疗法3.62i红外线治疗串换偏振光3.63：患者入院后医嘱血压监测，将每天测呈血压按动态血压费用记账3.64手术后常规引流操作收取负压封闭引流术费用3.65i敷贴串换为贴敷治疗3.66i敷贴串换为中药贴敷治疗3.67：直线型吻合器串换消化道吻合器将实际使用的A药品换成B

25、药品编码具体表现形式3.681将基本医疗保险目录外的药品换成吕录内的药品；13.6912.将低值的药品换成高值药品；|13.703.将基本医疗保险药品目录规走的乙类药品换为甲类药品；3.714.将限制使用类药品换为非限制使用约品；i3.725将中草药换成中药饮片或中药颗粒；|3.736.同种药品剂型、剂量之间的串换；|3.747医疗机构信息系统与医保系统药品对码错误。（一）虚假住院1诱导住院走义：医院利用虚假的利益性宣传，有组织性的住院、提供免费食宿、免费接送、免费体检、减免自付及起付标准费用、返现、回扣、医托招揽推荐、充值储值卡、购物卡、会员卡等形式的诱导住院,再虚构治疗检查项目（医疗服务）

26、完成对医保基金的骗取。诱导住院在医疗行为及诊疗项目中的具体表现形式具体表现形式【通过回扣、医托（委派人员或通过中介人）、虚假宣传等手段招揽或推介参保患者的；通过体检、义诊招4.1揽或夸大病情吸收参保人员住院；通过赠送、充值储值卡、购物卡、返还现金等方式招揽参保人员住院；1通过提供免费食宿、接送、赠送免费健康检查或治疗招揽参保人员住院的。（一）虚假住院2.挂床住院。定义：属虚假住院一类，没有达到住院标准利或利益目的，侵害医保基金。”利用医院床位办理住院,以达到某盈挂床住院在医疗行为及诊疗项目中的具体表现形式编码具体表现形式4.2患者入院后的刖二天，检查时未在院的或入院24小时内未按照住院病人的诊

27、疗标准对其进行规范化管理，1病历资料中缺乏入院记录、首次病程、长期医嘱、临时医嘱等资料的;4.3住院期间无合理原因连续2天及以上无实质性治疗的或仅有可在门诊元成的诊疗的；4.4住院期间无合理原因不在院、连续请假3天以上或无特殊情况累计离院二天以上的；|4.5住院期间仍上班或上学的。|4.6登记住院24小时内无特殊原因未在医保信息系统办理住院登记、48小时内未及时上传相关信息的；病人已1离院,医保收费系统和医保佶息系统未办理出院结算的。（一）虚假住院3摞床住院（叠床住院）。定义：主要扌旨走点医疗机构将同_张病床同时为两人及以上患者办理住院手续摞床住院在医疗行为及诊疗项目中的具体表现形式编码具体表

28、现形式4.7同一时间时点在院病人数超过病区开放床位数（科室间借床位，经书面同意除外）；科室住院病员信息一i览表、床头卡、病历与实际病床、病人不一致（二）冒名就医1走义：持非本人身份证件和社保卡（或医保凭证）到定点医药疗机构就医、购药,骗取医保待遇或骗取医保基金。冒名住院在医疗行为及诊疗项目中的具体表现形式编码具体表现形式4.8走点医疗机构或医勢人员串通患者冒用他人医保信息办理住院144.9患者盗用他人医保信息办理住院4.10参保人员将其医保信息提供给他人办理住院4.11非参保患者冒用参保人员医保信息办理住院或门诊报销医保费用4.12低待遇参保患者冒用高待遇参保人员医保信息孚受医保待遇（三）隐瞒

29、.捏造病情1走义：指医患勾结或参保人采用虚构病因、夸大病情、捏造病史等手段，造成医保基金损失的行为隐瞒、捏造病情在医疗行为及诊疗项目中的具体表现形式编码具体表现形式4.13协助外伤病人隐瞒受伤经过，捏造病情，将医保不予支付的医疗费用纳入医保报销；4.14协助病人将不予支付的疾病所发生的医疗费用纳入医保报销；4.15夸大或虚墳病情（如体检式入院、套餐式检宜、提升诊断），堵加医疗费用，造成医保基金损失。4.16参保患者故意隐瞒、捏造病情，导致将医保不予支付的医疗费用纳入医保报销。（四）虚假检查治疗1走义：虚构医疗服务，将未施行的检查、检验、治疗项目纳入医疗费用结算，或纳入医疗费用结算的检查、检验、

30、治疗项目无对应的医疗仪器、设施设备等情形。虚假检查.治疗在医疗行为及诊疗项目中的具体表现形式编码具体表现形式4.17有设施设备,治疗记费人次、频次、时长超过医用治疗仪器设备一天最高治疗核走工作星；|4.18未做治疗,出具虚假治疗单，收取治疗费用，纳入医疗费用结算；|4.19无治疗相关的医用仪器设备，收取费用。|4.20同一部位同一时间点进行两种及以上的仪器治疗、中医理疗及检杳等情形。i4.21有检杏、检验的医用仪器设备设施曰检杏、检验的人次、频次、时长超过卫生行业技术规范、医疗设备说明书1、检查检验试列说明书等规走的最大标准或最大工作星、使用呈等；i虚假检查.治疗在医疗行为及诊疗项目中的具体表

31、现形式编码具体表现形式4.222.未做检查、检验,出具虚假检杳报告单；i4.233.无检杳、检验相关的医用仪器设备,收取对应的检杳、检验费用；i4.244.将服务价格目录内涵项目拆分记费且纳入医保报销,而未进行内涵项目操作；|4.256医疗仪器已损坏,仍进行i己费，纳入医保报销。J（五）伪造医疗文书1定义：指医疗机构及医务人员利用参保人员身份，伪造或者编造病情证明、病程记录、医嘱、手术记录、治疗记录、护理记录、处方、检查报告单等病历相关资料,造成医保基金损失的行为。伪造医疗文书在医疗行为及诊疗项目中的具体表现形式编码具体表现形式4.26为未住院医疗的参保人员编造住院病历并进行医保报销的。|4.

32、27将门诊病人编造住院病历并进行医保报销的。|4.28将未施行的检查、治疗、手术、药品等项目通过下达医嘱并在病程记录、治疗记录、手术记录、处方等体现相应i内容的,增加医疗费用，并进行医保报销的。4.29通过伪造、变造医疗文书达到实施某种检杳、治疗、手术、用药的目的，孚受医疗保险待遇，造成医保基金损失1O（六）提供虚假票据1.第一类走义：主要指定点医疗机构提供虚假药品、耗材及器械票据、凭证或虚开票据的行为提供虔假票据在医疗行为及诊疗项目中的具体表现形式编码具体表现形式4.30提供虚假药械赠送依据；J04.310提供虚假药械随货同行单和发票。14.32虚开医疗费用票据i（六）提供虚假票据2.第二类

33、定义：主要是指定点医疗机构为参保人员提供虚假票据报销医疗费用/享受医保待遇。1编号具体表现形式4.33主要表现在一类特殊门诊票据报费1（七）虛记（多记）费用蠶疗驚翳囊、检验、治疗、诊沁或实际未使用的药品、耗材记入基虚计、多计在医疗行为及诊疗项目中的具体表现形式编码具体表现形式4.34收取某药品费用,病人实际未使用或实际使用数臺少于收费数星。|4.35收取某耗材费用,病人实际未使用或实际使用数臺少于收费数星。|4.36收取某诊疗项目费用,病人实际未实施或实际实施数臺少于收费数星。|4.37无相关医用仪器、设备设施或设施设备已损坏,收取相应诊疗项目的费用。14.38有相关诊疗行为，但多计诊疗次数,

34、多计诊疗费用：多计静脉输液、多计静脉输液加组。1虚计.多计在医疗行为及诊疗项目中的具体表现形式编码具体表现形式4.39有相关医用仪器、设备设施,未对病人实施该项目,收取相应诊疗项目的费用。|4.40单次住院项目（小时计费）累计用呈大于住院时间。如：吸氧时间大于住院时间；心电监测、血氧饱和度监1测时间大于住院时间。4.41有检杳、检验、诊疗相关的医用仪器设备设施，但检杳、检验、治疗的人次、频次、时长超过卫生行业技术i规范、医疗设备说明书、检查检验试列说明书等规走的最大标准或最大工作呈等。i4.42未开展相关诊疗行为，收取相关诊疗费用。1（八）截留药品走义：通过不配药、少配药获得多余药品,并留做他

35、用或再次进入流通领域,以达到骗取医保基金及损害参保人利益的非法目的。4444543甜曲*誦网制RJ聯制巒1Q(_)分解住院定义：指医院为达某目的，在住院患者住院治疗的主要疾病尚未达到出院条件的前提下，为病人办理出院结算，7天内因治疗同一疾病再次为病人办理入院。分解住院在医疗行为中的具体表现形式具体表现形式汀天内，无正常理由在同一科室办理出院、入院；同一科室出院后要求病人自费住院N天，再办理医保住院5.1寻续；医院科室之间（在本院不同科室、病区之间的转诊，甚至在普通病房和ICU、CCU、无菌仓转诊）I转科治疗，办理出、入院等。以上情况均产生医保结算。5.2非特殊疾病病人，因雷同病种在出院后7-10天在次入院以冲抵次级费用。53I费用较大的病人，多次连续办理出入院以分解住院费用。（一）病案记录.检查报告与收费清单不吻合走义：按照病历管理规范要求”应当在病历中书写的相关记录等与收费清单不符合。病案记录.检查报告与收费清单不吻合在医疗行为中的具体表现形式1编码具体表现形式5.4医嘱、病程记录、处方、辅助检查结果（含原始电子数据记录、影像图文记录等，下同）、治疗记录（含医嘱执行记录.手术记录.理疗记录等，下同）.票据和费用清单不吻合。（二）超服务范围执业走义：超医疗机构执业许可、医务人员从业资质范围,进行检查