脑出血继续出血预测可能性及临床对策

1、脑出血继续出血预测的脑出血继续出血预测的可能性及临床对策可能性及临床对策暨南大学第二临床学院暨南大学第二临床学院（深圳市人民医院）（深圳市人民医院）褚晓凡褚晓凡脑出血脑出血 严重威胁人类健康和生命的疾病严重威胁人类健康和生命的疾病 在欧美约占中风的在欧美约占中风的10%10%。 在亚洲和中国约占中风在亚洲和中国约占中风 的的20-30%20-30%。 起病起病3030天内，几乎天内，几乎40%- 40%- 50% 50%脑出血患者死亡。脑出血患者死亡。 起病起病6 6个月患者病残率高个月患者病残率高 达达80%80%。50%50%死亡死亡N Eng J Med 2008;358:2127-37

2、;Stroke. 1999;30:905915.血肿增大血肿增大- -导致死亡的主要因素导致死亡的主要因素 脑出血死亡患者中血肿增大达脑出血死亡患者中血肿增大达52% 脑出血脑出血3小时内头部小时内头部CT扫描有扫描有70%血肿增大血肿增大 血肿增大是患者死亡和病情恶化的独立危险因素血肿增大是患者死亡和病情恶化的独立危险因素Stroke. 2009;40:1325-1331褚晓凡等:中风与神经疾病杂志 1998 14(1)25，两例脑出血患者带来的思考两例脑出血患者带来的思考 病例一病例一患者患者 男男 6565岁，突发言语不能，右侧肢体无力岁，突发言语不能，右侧肢体无力2 2小时入院。小时入

3、院。入院时患者意识清，运动性失语，右侧上下肢肌力入院时患者意识清，运动性失语，右侧上下肢肌力3 3级，级，右下肢病理征阳性，脑膜刺激征阴性。入院后给予脱水、右下肢病理征阳性，脑膜刺激征阴性。入院后给予脱水、降颅压、脑保护治疗。入院降颅压、脑保护治疗。入院1515小时后医生发现患者意识小时后医生发现患者意识障碍加重至中障碍加重至中- -深昏迷，右侧肢体肌力深昏迷，右侧肢体肌力0 0级，立即复查头级，立即复查头颅颅CTCT发现血肿明显增大，次日患者死亡。发现血肿明显增大，次日患者死亡。 病例二患者患者 男男 58岁，医务人员，高血压病史。谈话中突然左侧肢岁，医务人员，高血压病史。谈话中突然左侧肢体

4、麻木，当即行头颅体麻木，当即行头颅CT检查，提示脑出血。入院后立即给予检查，提示脑出血。入院后立即给予脱水降颅压治疗，发病脱水降颅压治疗，发病2小时后会诊医生发现意识障碍加重至小时后会诊医生发现意识障碍加重至昏睡状态，左侧肢体肌力昏睡状态，左侧肢体肌力0级，当即复查头颅级，当即复查头颅CT提示血肿增提示血肿增大大3倍多，起病倍多，起病5小时后微创手术血肿清除术。现患者经康复小时后微创手术血肿清除术。现患者经康复治疗后生活可以自理。治疗后生活可以自理。两例患者给我们的经验教训 如果病例一及早复查头颅CT，及时手术清除血肿，患者的预后如何？ 如果病例二在24小时后复查头颅CT，患者的预后如何？能达

5、到生活自理的程度吗？两例患者带来的启示1，脑出血继续出血能预测吗？2，什么时间复查头颅CT？24h?3，什么情况下复查头颅CT ？4，及早发现血肿增大有意义吗？脑出血继续出血能预测吗？可能的预测方法 1，双功多普勒超声监测血肿增大，双功多普勒超声监测血肿增大 2，CT Angiography “Spot Sign” 3，不均匀血肿密度，不均匀血肿密度 4，不规则形态和不规则指数，不规则形态和不规则指数(R) 5，抗凝治疗和凝血功能的影响，抗凝治疗和凝血功能的影响 6，抗栓治疗和血小板功能的影响，抗栓治疗和血小板功能的影响 优点：优点： 无创、动态连续监测无创、动态连续监测 缺点：缺点： 技术要

6、求高，仪器昂贵，技术要求高，仪器昂贵， 占人力资源，不定量不直观占人力资源，不定量不直观 优点：优点： 直观、预测性强直观、预测性强 缺点：缺点： 技术要求高，仪器昂贵，技术要求高，仪器昂贵， 要求首次要求首次CT进行检查进行检查 要与一些假象相鉴别要与一些假象相鉴别 少突神经胶质瘤 动静脉畸形 moya moya 优点：优点： 无创、方法简单，易操作无创、方法简单，易操作 缺点：缺点： 可靠性和准确性略差可靠性和准确性略差 CT angiographic “spot sign” 不规则指数的计算公式 不规则指数的计算公式周长越长血肿越不规则 周长周长=14.2,=14.2,面积面积9.29.

7、2 周长周长=20.5,=20.5,面积面积=8.6=8.6形态、面积大致相同的图形周长越长时其边缘就越不规则，可认为周长、面积比(X)越大，形态就越不规则。不同形态的椭圆周长面积比不同形态的椭圆周长面积比椭圆椭圆1 1椭圆椭圆2 2椭圆椭圆3 3椭圆椭圆4 4椭圆椭圆5 5椭圆椭圆6 6椭圆椭圆7 7椭圆椭圆8 8椭圆椭圆9 9椭圆椭圆1010椭圆半轴a1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 椭圆半轴b0.10 0.10 0.20 0

8、.20 0.30 0.30 0.40 0.40 0.50 0.50 0.60 0.60 0.70 0.70 0.80 0.80 0.90 0.90 1.00 1.00 椭圆面积0.31 0.31 0.63 0.63 0.94 0.94 1.26 1.26 1.57 1.57 1.89 1.89 2.20 2.20 2.51 2.51 2.83 2.83 3.14 3.14 椭圆周长4.08 4.08 4.20 4.20 4.37 4.37 4.58 4.58 4.82 4.82 5.09 5.09 5.37 5.37 5.67 5.67 5.97 5.97 6.28 6.28 周长/面积12.

9、9712.97 6.69 6.69 4.64 4.64 3.65 3.65 3.07 3.07 2.70 2.70 2.44 2.44 2.25 2.25 2.11 2.11 2.002.00 举举 例例不规则指数R的计算过程血肿血肿L=27.4L=27.4，S=22.8S=22.8，L/S=1.2L/S=1.2。理想图形椭圆理想图形椭圆L1=18.1L1=18.1，S1=22.9S1=22.9，L1/S1=0.79L1/S1=0.79R=1.2/0.79R=1.2/0.791.521.52结结 论论脑出血血肿增大的相关因素：脑出血血肿增大的相关因素：1，发，发病到入院时间；病到入院时间；2，

10、入院时收缩压、，入院时收缩压、3，血肿形态（不规则指数）血肿形态（不规则指数）脑出血血肿增大不相关因素：脑出血血肿增大不相关因素：1，出血，出血量；量；2，纤维蛋白原浓度。，纤维蛋白原浓度。3，舒张压；，舒张压；4，出血部位，出血部位不规则指数不规则指数R可作为脑出血可作为脑出血早期血肿增大的预测因素早期血肿增大的预测因素一种致死率极高的脑出血一种致死率极高的脑出血Stroke.2006;37:623. Abstract 15.30天死亡率平均大于50%抗凝药物可增加血肿体积和死亡率Stroke. 2008;39:2993-2996.抗血小板治疗对血肿增大的影响什么时间复查CT 多数研究把复查

11、CT放在起病后24小时 临床习惯 在24小时后复查CT 对可能血肿增大的患者随时复查CT 基线CT检查越早6小时内越需复查需要观念的转变什么情况下复查CT ? 入院后症状和体征持续加重的患者，主要意识加重和肌力变化（6h内动态监测）。 华法林抗凝治疗的患者，尤其 INR3.0 抗血小板治疗？（血小板功能障碍） CT Angiography “Spot Sign”的患者的患者 血肿不规则 和不规则指数大 血肿密度不均匀 血压较高及早发现血肿增大有意义吗？ 及早采取对策，帮助判断预后 决定治疗策略（内科和外科治疗的选择） 避免脑出血继发损伤（如继发桥脑出血）有预测危险性有预测危险性连续脑观连续脑观6h和和TDS体征进行加重体征进行加重 必要