胸外科围手术期肺保护专家共识-11-(7-14-2)教学总结

1、外科围手术期肺保护的专家共识中国医师协会胸外科医师分会、中华医学会胸心血管外科分会“快速康复外科专家组肺保护有广义和狭义两种概念.狭义肺保护是肺移植或心肺移植时对供体肺脏的保护,使之在移植于受体后仍能发挥正常肺功能.广义肺保护那么是主动地对各种原因引起的,即将发生的肺损伤的预防和治疗,以维护患者肺功能,促进早日康复.外科围手术期肺保护,属于广义肺保护的范畴.肺脏是体内唯一接受全部心输出量的器官,也是全身静脉血必经的巨型滤器；同时肺脏也是开放的器官,肺泡经各级支气管、气管与外界相通.因此,肺脏很容易受到内源性和外源性有害因素的作用而受到损伤.术前危险因素、手术、麻醉,输血、体外循环以及其他医疗举

2、措等均可在围手术期对肺脏造成一定的损伤,发生围手术期各种肺部合并症,严重者发生呼吸功能不全,威胁患者生命平安.因此,围手术期肺保护举措,预防和治疗围手术期肺部并发症非常重要,是外科手术患者快速康复的有力保证中国医师协会胸外科医师分会,中华医学会胸心血管外科分会,在近年来各种学术会议有关围手术期处理、快速康复外科学术交流的根底上,组织胸外科专家屡次讨论对围手术肺保护问题达成以下共识,供同道们参考：一、围手术期常见肺部并发症及其相关危险因素一围手术期常见肺部并发症术后肺部并发症是胸外科手术风险的重要组成局部之一.围手术期患者常见的肺部并发症包括肺不张、肺水肿、肺炎、支气管炎、支气管痉挛、呼吸衰竭甚

3、至ARDS、根底慢性肺疾患加重等.多项研究显示,术后肺部并发症与心脏疾病一样或更常见.研究显示,上腹部术后肺部并发症的发病率高达35%,其中肺炎占16.6%、支气管炎占15%、肺不张和肺栓塞各占1.7%1.术后肺炎通常为院内获得性肺炎,其死亡率高达10%30%,术后肺部并发症导致住院时间平均延长12周2,3.伴有慢性阻塞性肺疾病COPD等呼吸道疾病时,围手术期支气管痉挛的发生率增加.有哮喘病史患者术中支气管痉挛发生率为10%左右.胸部和腹部手术支气管痉挛的发生率那么高于其他手术39.5%,10.4%4.二围手术期肺部并发症的危险因素引起围手术期患者肺部并发症的主要危险因素包括患者相关及手术相关

4、危险因素两方面.1.患者根底状况相关危险因素1吸烟吸烟可导致呼吸道纤毛摆动功能紊乱、分泌物增加.试验证实,吸烟者与未吸烟者相比,肺部并发症的相对危险为1.44.3倍.即使在无慢性肺疾病的患者中,吸烟也可增加肺部并发症的危险.冠状动脉旁路手术患者中吸烟者肺部并发症发生率为39%,未吸烟者为11%,吸烟者和未吸烟者肺部并发症RR为3.45.研究还发现,术前戒烟8周以上可以降低术后并发症的发生,如行冠状动脉旁路手术的患者中术前戒烟8周以上者肺部并发症的发生率为14.5%,低于继续吸烟者33%6.2总体健康状况不良美国麻醉医师协会病情估计分级ASA分级7见表1是术后肺部并发症的重要预测因素.ASA分级

5、越高,术后肺部并发症发生的风险越大.一项对6301例外科手术患者的研究发现,ASAn的患者肺部并发症的发生率为26%,而ASACn的患者肺部并发症的发生率仅为16%,两者RR为1.78.表1.ASA病情估计分级分级标准正常健康n有轻度系统性疾病m有严重系统性疾病,日常活动受限,但尚未丧失工作水平IVV有严重系统性疾病,已丧失工作水平,且经常面临生命威胁不管手术与否,生命难以维持24小时的濒死患者术前营养不良、低血浆蛋白导致肺水？增加者,发生肺部合并症的几率明显增加.(3)根底肺部疾病a.COPDCOPD并非为任何胸外科手术的绝对禁忌,但研究证实2,COPD患者的术后肺部并发症发生危险性升高,R

6、R为2.74.7.患有COPD的患者术后肺部并发症的发生率为18%,无COPD的患者仅为4%,RR达4.79.肺功能检查是COPD诊断的金标准10.对于病症和气流受限及运动耐量等未得到有效改善的COPD患者,应在术前给予积极的治疗；择期手术的患者,如果COPD发生急性加重,应该延期手术.b.哮喘早期研究2显示,哮喘患者术后并发症的总体发生率高于无哮喘患者(24%vs14%).而在近期的研究中,706例哮喘患者的围手术期支气管痉挛发生仅为1.7%11.(4)年龄随着年龄的增大,尤其是老年人由于肺实质改变,纤维结缔组织增加,肺弹性减弱、肺泡塌陷,导致肺的顺应性下降、呼吸阻力增加而引起肺通气和换气功

7、能减退.年龄70岁以上的患者,术后肺部并发症的RR为1.9-2.42.(5)肥胖肥胖患者仰卧位时肺顺应性显著降低,通气/血流比例失调；同时肥胖患者由于胸椎后凸,腰椎前凸,腹内脂肪过多,膈肌抬高导致胸廓及其活动度减小,因而常存在低氧血症和高碳酸血症,典型病例可见于睡眠暂停综合征患者.尽管肥胖常被认为会增加肺部并发症的危险,但大多数研究未发现两者间的内在联系(RR=0.8-1.7)2.(6)长期卧床长期卧床,导致上呼吸道黏膜及腺体萎缩,减弱了对吸入气体的加温湿化作用,从而可损害下呼吸道的防御功能；咽喉部淋巴腺萎缩,气道免疫功能减退,使呼吸道的自我屏障功能减退；呼吸肌肌力减退,使咳嗽无力,小气道狭窄

8、并易塌陷,导致分泌物潴留；咽喉部黏膜退化,感觉迟钝,吞咽反射随年龄增大而减退,使咽喉部细菌易吸入或呛入下呼吸道引起肺炎.长期卧床,可导致两肺后基底部发生坠积性水肿和坠积性肺炎.(7)糖尿病12近年来,国内外学者对糖尿病肺功能进行了一些研究,许多研究说明,肺组织也是糖尿病损害的靶器官.糖尿病可导致肺弹性降低、肺通气功能障碍、肺弥散功能降低.2型糖尿病患者年龄越大、病程越长、微血管并发症越多时肺弥散功能受损的可能性越大.此外,糖尿病还会影响到肺局部防御功能.糖尿病合并自主神经病变患者气道防御反射和粘液纤毛去除作用减弱.糖尿病是下呼吸道感染以及其感染严重程度的独立危险因素.2.手术相关危险因素(1)

9、手术部位胸部和上腹部手术为最主要的手术相关危险因素13.一项对7306例患者的研究发现,上腹部手术患者肺部并发症的发生率为33%(n=419),下腹部为16%(n=200)14.国内的一项回忆性队列研究显示,手术部位对肺部感染影响的程度依次为：头颅胸腔上腹部下腹部其他15.(2)麻醉类型全麻对肺功能影响较大.气管插管,可破坏呼吸屏障,甚至可诱发支气管痉挛；机械通气,令胸腔内负压消失,生理无效腔和分流增加；吸入麻醉药会减弱肺缺氧性肺血管收缩反响,改变通气/血流的比值；高浓度氧,气管粘膜糜烂,肺膨胀不全.国内的一项研究比拟了硬膜外麻醉和全麻患者术后和术前PaO2比值,发现全麻患者术后第5天PaO2

10、比值明显低于硬膜外麻醉组(93%vs.97%)16胸部、腹部和血管外科手术患者术后发生肺部并发症的危险为28%32%2.(3)麻醉药物的选择17麻醉药中的阿片类镇痛药,如芬太尼、派替咤、吗啡等,对呼吸中枢有抑制作用,尤其对小儿外科患者；肌肉松弛药的剩余作用可导致通气减少,影响呼吸功能；静脉麻醉药对循环和呼吸系统均有一定的抑制作用；吸入麻醉药会减弱肺缺氧性肺血管收缩反响,改变通气/血流的比值.(4)麻醉侵入操作15全身麻醉气管插管可致呼吸屏障破坏,全身麻醉时膈肌和胸廓肌肉张力丧失,膈肌上抬,功能残气量(FRC)减少20%,可导致肺不张；全身麻醉使用机械正压通气可致胸腔内负压消失,生理无效腔和分流

11、增加；全身麻醉吸入高浓度氧,长时间吸入可导致肺膨胀不全；全身麻醉时间?3小时,术后肺部并发症可明显增加.机械通气不当,可导致肺气压伤,多见于大潮气量、高气道压机械通气时.常见的临床表现为：肺间质气肿、肺纵膈气肿、气胸、皮下气肿、支气管痉挛、动静脉气栓和胸膜支气管痿等.长时间单侧肺通气,造成术侧肺长时间萎缩,通气/血流比失常.肺泡外表活性物质减少,严重影响患者术中肺功能,增加术后肺部合并症的发生率.(5)手术操作开胸后,该侧胸腔开放,胸内负压所致的肺牵拉扩张作用消失,导致肺泡萎缩,肺泡通气面积锐减(甚至减少50%左右),同时肺循环阻力增加.术中对胸壁、支气管和肺组织的损伤,造成呼吸运动减弱；挤压

12、或牵拉肺组织过度,那么损伤健康肺组织.开胸术可因胸壁软化、膈神经损伤、胸腔积液积气、疼痛、敷料包扎过紧等限制呼吸运动幅度,影响患者的通气功能,诱发支气管痉挛18.(6)手术时间术中肺脏可能长时间受到挤压和捻搓,开胸侧肺组织存在不同程度的肺水肿,影响肺泡内气体的交换.手术操作时间持续超过3小时以上,肺部并发症的风险那么更高(RR=3.6)2.(7)体液平衡胸外科手术期间,总体失血量可能不大,却潜在短时间内有发生大量失血的危险；手术操作可能压迫或牵拉心脏及胸腔内大血管,对循环干扰大17.此外,术中补液量及补液速度限制不当,导致：液体入量过多,肺水增加甚至肺水肿,导致弥散障碍,缺氧；液体出量过少,气

13、道枯燥,气道纤毛排痰困难,痰阻塞甚至发生肺不张(8)镇痛镇痛不完善：疼痛影响患者睡眠休息,导致疲劳和体力下降；疼痛令患者不敢深呼吸和用力咳嗽不利于呼吸道分泌物的排出,可导致肺膨胀不全和坠积性肺炎.镇痛过度：患者嗜睡,呼吸道敏感性下降,咳嗽反射减弱,发生呕吐时容易发生误吸17c二、围手术期肺保护的策略与举措围手术期肺保护的目的是维护肺功能,预防肺部并发症的发生,使患者平安渡过围手术期,保护手术成果.因此,围手术期肺保护举措要从术前开始,并贯穿于术中和术后.(一)术前评估1,认真询问病史术前应全面细致复习病史,了解疾病的诊治过程.尤其应注意以下几点：(1)咳嗽：是否长期咳嗽,咳嗽的性质及昼夜变化.

14、(2)咳痰：了解痰量、痰色、粘稠程度、是否易于咳出,改变体位对于排痰有无帮助；痰中是否带血,假设有咯血应了解咯血量.了解有无经常咳黄脓痰并带有臭味的病史.(3)呼吸困难：呼吸困难的性质(吸气性、呼气性、混合性),静息时是否有呼吸困难的发生.假设有,那么提示心肺功能代偿差,对麻醉、手术的耐受均不佳.(4)吸烟史：对于吸烟者,应了解其日吸烟量、吸烟年限,术前停止吸烟的时间.日吸烟量10支者,术后肺部并发症的发生率将增加36倍16.(5)疾病诱发、缓解因素：如哮喘患者是否有特异的致敏源.(6)治疗史：抗生素、支气管扩张剂以及糖皮质激素的应用,包括具体用量用法,以及患者对药物的反响.2,详细的体格检查

15、(1)体型与外貌肥胖、脊柱侧弯可引起肺容积(功能残气量FRC、肺总量TLC)减少和肺顺应性的下降,易出现肺不张和低氧血症；营养不良、恶液质的患者,呼吸肌力量弱,免疫力下降,易合并感染.观察口唇、甲床有无紫绡.COPD患者可有桶状胸；如有胸壁不对称,可能有气胸、胸腔积液或肺实变.(2)呼吸情况呼吸频率：25次/分是呼吸衰竭早期的表现；呼吸模式：呼气费力提示有气道梗阻；随着膈肌和肋间肌负荷增加,辅助呼吸肌的作用增强；出现反常呼吸提示膈肌麻痹或严重功能障碍.(3)胸部听诊：应特别强调胸部听诊的重要意义.阻塞性肺病患者呼气相延长,呼吸音低；痰液潴留时可闻及粗糙的湿罗音,位置不固定,可在咳嗽后消失.假设

16、落音固定,那么可能为支气管扩张症或肺脓肿.有小气道痉挛者可闻及音调较高的哮鸣音,见于哮喘或慢性喘息性支气管炎患者.(4)肺部叩诊肺气肿者叩诊呈过清音；肺实变者叩诊那么呈浊音.(5)其他合并肺动脉高压、肺心病、右心功能不全者,可有颈静脉怒张,肝-颈返流征(+),心脏听诊可闻及第2心音分裂.3.术前肺功能评估肺功能检查有助于了解肺部疾病的性质、严重程度以及病变是否可逆,可预测手术的疗效和术后肺部并发症的发生19见表2,并有助于胸部手术类型、手术范围的选择20见表3 ,4.开胸手术以及年龄60岁、有肺部疾病、吸烟史的非开胸手术,需常规行肺功能检查18.表2.术前肺功能与术后肺部并发症危险性的相关性1

17、FVC用力肺活量预计值的50%15ml/kgFEV1第1秒用力呼气肺活量2L1LFEV1/FVC预计值的70%预计值的35%FEF25%75%最大呼气峰流速一1007040-7040MMV%100554035FEV1L2210.6FEV1%1005540-5040FEV25%75%L0.6表4.施行肺切除术的肺功能检查最低限度检测指标单位正常值肺段切除MBCL/min1007040-7040预计值100554035FVCL5.02.1预计值1005164一一FEV1L0.60.9预计值10055-6540-50运功后SaO2无改变一45mmHg时,术后

18、肺部并发症明显增加19.(二)术前准备1 .常规准备(1)戒烟或禁烟19对于长期吸烟者,术前应尽可能戒烟,越早越好.术前戒烟612周较为理想(见表5).临床上戒烟十分困难,但术前至少应禁烟2周,才能减少气道分泌物和改善通气.表5.戒烟时间与戒烟益处的关系1224小时.CO：4872小时碳氧血红蛋白可降至正常水平,纤毛功能改善12周痰量减少46周肺功能改善68周机体免疫功能和代谢功能改善812周术后并发症减少(2)呼吸锻炼指导患者进行呼吸锻炼,在胸式呼吸已不能有效增加肺通气量时,应练习深而慢的腹式呼吸.进行呼吸锻炼、自主深呼吸、咳嗽等手段有助于分泌物的排出及增加肺容量,降低术后肺部并发症的发生率

19、.(3)营养支持改善全身营养状况,对长期营养不良、蛋白质消耗而造成严重贫血、水电解质失衡者,应积极予以纠正.(4)其他合并高血压、冠心病、糖尿病、心律失常、传导阻滞、肝肾功能不全等夹杂症者,应针对病因,请相应科室会诊,进行综合治疗,积极创造条件手术.合并有胸腔积液者,积液量较大并影响FRC时,可行胸穿放液或放置引流装置.张力性气胸者,应放置胸腔闭式引流,全身麻醉前24小时不能拔出引流管.2 .呼吸道准备(1)清洁呼吸道胸外科手术术前,应保持患者呼吸道的通畅,及时去除呼吸道内的分泌物,增强纤毛摆动,适当增加肺泡外表活性物质的分泌,可有利于预防术后肺不张、感染、急性肺损伤、低氧血症的发生几率.目前

20、用于呼吸道清洁的药物主要有两大类：粘液分泌促进药氯化镂,但其药物疗效难以肯定,尤其是在痰液稠厚时几乎无效；澳已新是粘液溶解药的代表,氨澳索那么是澳已新在体内的有效产物,可促进粘痰的溶解,降低痰液与纤毛的粘着力,增加呼吸道分泌物的排出.一般情况下,氨澳索沐舒坦术前使用剂量为90mg/d22；对于存在高危因素如：吸烟史、高龄、根底性肺病以及肥胖等、易引起肺部并发症的患者,即使无痰液,也应强调术前预防性应用沐舒坦,推荐剂量为1g/d23,可酌情增加剂量.此外,输液、雾化吸入湿化气道、雾化支气管扩张剂、体位引流、胸背部拍击均有利于呼吸道分泌物的排出.2解除气道痉挛支气管痉挛是围手术麻醉期最常见的并发症

21、之一,发生率为0.8%0.6%.患者一旦发生严重支气管痉挛,尤其是在手术麻醉期内,如处理不及时,可致严重缺氧和二氧化碳蓄积,甚至危及生命24.手术过程中,麻醉用药及气管插管等操作均可诱发支气管痉挛的发生,其死亡率高达70%21.哮喘急性发作,支气管痉挛尚未消除时,任何择期手术都应推迟,直至哮喘得到有效限制.术前应用支气管扩张剂,可显著降低肺阻力,改善肺顺应性,预防支气管痉挛发生.此外,对于老年人、COPD、哮喘患者而言,术前应用速效支气管扩张剂,有利于提升根底肺功能,改善患者的血氧饱和度,可进一步提升术前准备的质量.临床常用的支气管扩张剂包括：抗胆碱能药物异丙托澳镂等、32-受体冲动剂沙丁胺醇

22、、间羟舒喘宁等、茶碱类药物.异丙托澳镂爱全乐是具有抗胆碱能特性的四价镂化合物,通过拮抗乙酰胆碱和气道平滑肌上的M受体结合产生支气管扩张效果,对气道粘液分泌、纤毛粘液去除作用或气体交换无明显不良影响,不通过血-脑屏障,无心血管副作用.临床数据说明,异丙托澳胺爱全乐治疗15分钟,即可显著改善肺功能FEVi和FEF25-75%增长15%或15%以上.4.抗感染对于急性上呼吸道感染者择期手术应在治疗好转后施行.伴有大量痰液者应于痰液减少后2周再行手术.慢性呼吸道疾病者,为防治肺部感染,术前3天常规应用抗生素.肺部感染病原微生物包括细菌和病毒,合理应用抗生素治疗是关键,痰或气道分泌物的致病菌培养+药敏试

23、验有助于抗生素的选择.三麻醉选择麻醉选择应结合患者的具体情况而定,理想的麻醉方法和药物选择原那么是：呼吸循环干扰少；镇静、止痛和肌松作用好；手术不良反射阻断满意；术后苏醒恢复快；并发症少.剖胸引起的呼吸循环扰乱,其有效的解决方法是气管内插管及应用肌松药进行限制呼吸,所以一般胸外科手术均采用全身麻醉.四术中治理1 .缩短麻醉和手术时间选用对腹肌强度影响小、术后疼痛轻的切口如横切口和简洁实用的术式.2 .手术操作提倡微创化a.麻醉插管应尽量做到无创插管.b.肺部手术微创化：(a)手术应尽可能的保护肺组织：预防过度牵拉、挤压和捻搓肺组织；术中应严密止血.(b)肺癌患者做肺切除时,必须遵守两大原那么：

24、最大限度的切除肿瘤,最大限度的保存肺组织.相关举措：微创手术可行支气管袖状切除,段叶切除尽少做全肺切除.(c)保证胸廓完整性,尤其在处理重症胸外伤和胸部肿瘤和胸壁组织大块切除时.(d)保护喉返神经和声门完整性,双侧喉返神经损伤将导致严重后果.(e)保护膈神经和膈肌完整性；预防膈神经损伤和膈疝发生.(f)及时发现和处理张力性气胸及相关胸外科术后并发症(如血胸、乳糜胸、肺栓塞等).3 .保证气道通畅并维持足够的通气量保证气道通畅是胸部手术麻醉最重要的环节,从而可到达足够的氧供给及良好的CO2排出.但应预防PaCO2长时间v35mmHg,否那么可引起脑血管痉挛和供血缺乏18.4 .维护循环稳定预防血

25、压过高或过低,预防心律失常,遇有休克应及时纠正.5 .标准术中输液至少保证两条静脉通路：一路能迅速输血输液；一路能监测中央静脉压和给予心血管活性药物.应限制补液总量并限制单位时间内的输液速度,以免循环负荷过重,而导致术中或术后发生肺水肿及心力衰竭.6 .其他细心处理负静脉压,谨防空气栓塞；需长期留置胃管减压者,宜改作胃造口,以免影响咳嗽、咳痰；处理骨折应轻柔,以免脂肪栓塞；术后肺部感染可能性较大者,腹部切口应减张缝合,以防裂开.术中应用支扩剂可预防支气管痉挛.(五)术后处理1 .保持呼吸道通畅鼓励患者主动咳嗽、深呼吸、拍击胸壁,结合体位引流,协助患者排痰.术后强力祛痰,可使痰液变稀,粘稠度降低

26、,易于咳出,或能加速呼吸道粘膜纤毛功能,改善痰液转运功能.氨澳索(沐舒坦)是预防术后肺部并发症(尤其是肺不张、急性肺损伤、低氧血症、ARDS等)的有效药物治疗方法.研究显示25,沐舒坦的血药浓度需到达50-100gol/L时可发挥特殊效能：促进肺泡外表活性物质生成,降低肺泡外表张力,预防肺泡萎陷；减少超氧化物阴离子及过氧化氢等的生成,减轻肺氧化性损伤；减少多种炎症细胞及炎症介质的释放,减轻过度炎症反响所引起的肺破坏作用.从而,抑制肺泡上皮细胞的损伤,维护上皮细胞的完整,减少液体渗出和水肿的程度.术后推荐应用大剂量的沐舒坦1g/d23.尽早开始雾化吸入,湿化气道,使分泌物易于排出,解除水肿和支气

27、管痉挛.支气管扩张剂(爱全乐)扩张气道,配合祛痰剂治疗,利于痰液排出,解除水肿和支气管痉挛.鼓励式肺量测定法是预防粘液栓、预防术后肺不张的主要手段.2 .有效镇痛术后有效的止痛举措能促进患者早期膈肌运动、咳嗽排痰,减少对肺功能的损害肺年患者,要适当限制药量,部合并感染并发症.但镇痛药物的用量应个体化,尤其是老增强术后麻醉访视,以免过度镇静或呼吸抑制.3 .其他术后COPD导管吸氧其流量宜v3L/min;维持液体出入量平衡；采取减轻腹胀的举措、及时拔除胃管；合理应用有效抗生素.近年来,在欧美特别是欧洲的一些国家竭力推广“快速康复外科(fasttracksurgery)的理念26,可明显缩短患者住

28、院时间,显著改善了患者术后康复速度,使得许多疾病的临床治疗模式发生了很大的变化.快速康复外科的概念是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症,加速患者术后的康复,是一系列有效举措的组合而产生的的协同结果.快速康复外科必须是一个多学科协作的过程,不仅包括外科医生、麻醉师、康复治疗师、护士,也包括患者及家属的积极参与.更重要的是,快速康复外科依赖于重要围手术期治疗方法的综合与良好整合.对于胸外科手术而言,围手术期肺保护正是减少术后肺部并发症的关键所在.1 .KocabasA,KaraK,OzgurG,etal.Valueofpreoperativespirometryto

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