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文档简介
1、电信生产安全事故案例分析教材电信生产安全事故案例分析教材第一章第一章 安全生产事故调查安全生产事故调查 原则、程序与组织原则、程序与组织 第一节 事故调查的原则及程序事故调查的原则及程序1.1 1.1 伤亡事故的分类伤亡事故的分类 1.2 1.2 调查原则调查原则 1.3 1.3 调查程序调查程序 1.1 伤亡事故的分类伤亡事故的分类 l我国对事故调查处理,根据严重程度实行分级管理我国对事故调查处理,根据严重程度实行分级管理l事故严重程度一般用伤亡人数和财产损失两项指标衡量事故严重程度一般用伤亡人数和财产损失两项指标衡量1.2 调查原则调查原则 逐级上报,分级调查处理的原则逐级上报,分级调查处
2、理的原则 1.3 1.3 调查程序调查程序 l事故通报事故通报成立调查组成立调查组事故现场处理事故现场处理收集物收集物证证收集事实材料收集事实材料收集证人证言收集证人证言事故现场拍事故现场拍照照绘制事故图表绘制事故图表分析事故原因分析事故原因编写事故报编写事故报告告结案归档结案归档l有些程序可以同时进行有些程序可以同时进行第二节 事故调查的组织事故调查的组织2.1 2.1 事故调查小组的组成和任务事故调查小组的组成和任务 2.2 2.2 事故调查报告的内容事故调查报告的内容 2.1 事故调查小组的组成和任务事故调查小组的组成和任务 l事故事故调查小组应按企业的隶属关系和事故的类别成立调查小组应
3、按企业的隶属关系和事故的类别成立l事故调查小组应有安全生产监督部门、公安、检察部门、事故调查小组应有安全生产监督部门、公安、检察部门、工会部门等参加工会部门等参加l根据事件的需要可邀请相关部门和专家参加根据事件的需要可邀请相关部门和专家参加2.1 事故调查小组的组成和任务事故调查小组的组成和任务2.2.1事故调查组成员应当符合的条件事故调查组成员应当符合的条件 l有对事故所须的某方面专长有对事故所须的某方面专长l与所发生事故没有直接利害关系与所发生事故没有直接利害关系 2.1 事故调查小组的组成和任务事故调查小组的组成和任务2.1.2事故调查组的职责事故调查组的职责 l查明事故原因、过程查明事
4、故原因、过程l确定事故责任人确定事故责任人l提出事故处理意见提出事故处理意见l提出防范整改建议提出防范整改建议l写出事故调查报告写出事故调查报告2.2 事故调查报告的内容事故调查报告的内容 l事故调查报告应在完成事故全部调查取证后由事故调查组事故调查报告应在完成事故全部调查取证后由事故调查组完成完成l事故发生的经过事故发生的经过(充分体现客观真实性)(充分体现客观真实性)l事故原因分析事故原因分析(有理、有据、有数字、体现科学性)(有理、有据、有数字、体现科学性)l事故责任划分和处理意见事故责任划分和处理意见(无个人感情用事,体现法制性)(无个人感情用事,体现法制性)l整改措施整改措施(措施得
5、力、具体、可操作、体现实用有效性)(措施得力、具体、可操作、体现实用有效性)l调查报告要有封面、目录、成员名单和其他说明调查报告要有封面、目录、成员名单和其他说明第二章第二章 安全生产事故调查安全生产事故调查 取证及原因分析取证及原因分析 第一节 事故的调查取证事故的调查取证 事故调查取证可从以下五方面入手:事故调查取证可从以下五方面入手: 事故现场处理事故现场处理 事故有关物证的收集事故有关物证的收集 事故事实材料的收集事故事实材料的收集 事故人证材料收集记录事故人证材料收集记录 事故现场摄影及事故现场图绘制事故现场摄影及事故现场图绘制 1.1 事故现场处理事故现场处理 l抢救伤者、控制事故
6、蔓延抢救伤者、控制事故蔓延l保护现场,不破坏任何痕迹保护现场,不破坏任何痕迹l需要移动现场应作好标志需要移动现场应作好标志l如需破坏现场要绘制草图,记录拍照如需破坏现场要绘制草图,记录拍照1.2事故有关物证的收集事故有关物证的收集 l物证包括损坏的部件、碎片、残留物等物证包括损坏的部件、碎片、残留物等l物件应贴标签,注明地点、时间、保管人物件应贴标签,注明地点、时间、保管人l物件应保持原样,要有安全保护措施物件应保持原样,要有安全保护措施l绘制事故现场草图绘制事故现场草图l对事故破坏程度予以说明对事故破坏程度予以说明1.3 1.3 事故事实材料的收集事故事实材料的收集 l与事故鉴别有关的材料与
7、事故鉴别有关的材料l与事故发生有关的事实与事故发生有关的事实1.4 事故人证材料收集记录事故人证材料收集记录 l寻找证人、收集证据寻找证人、收集证据l向目击者及现场人员了解情况向目击者及现场人员了解情况l保证交谈记录的准确性、真实性保证交谈记录的准确性、真实性1.5 事故现场摄影及事故现场图绘制事故现场摄影及事故现场图绘制 l有条件时可照相、摄影有条件时可照相、摄影l绘制现场图,可以是示意图、作业流程图、伤者位置图绘制现场图,可以是示意图、作业流程图、伤者位置图等等第二节 事故的原因分析事故的原因分析2.1 2.1 事故的直接原因和间接原因事故的直接原因和间接原因 2.2 2.2 事故原因分析
8、的主要内容及基本步骤事故原因分析的主要内容及基本步骤 2.1 事故的直接原因和间接原因事故的直接原因和间接原因 l直接原因:是人和物承受不了一定数量的危害物质而造直接原因:是人和物承受不了一定数量的危害物质而造成的,这些危害物质就是事故发生的直接原因成的,这些危害物质就是事故发生的直接原因l间接原因:一般的综合原因,如人的不安全行为、物的间接原因:一般的综合原因,如人的不安全行为、物的不安全状态、决策缺陷等不安全状态、决策缺陷等2.2 事故原因分析的主要内容及基本步骤事故原因分析的主要内容及基本步骤 2.2.1在事故原因分析时通常要明确以下内容在事故原因分析时通常要明确以下内容 :l事故发生前
9、存在的不正常现象事故发生前存在的不正常现象l不正常现象发生的时间、地点、部位不正常现象发生的时间、地点、部位l事故发生的顺序及可能的原因事故发生的顺序及可能的原因2.2 事故原因分析的主要内容及基本步骤事故原因分析的主要内容及基本步骤2.2.2 事故原因分析的基本步骤事故原因分析的基本步骤 :阅读调查资料阅读调查资料 分析行为状态分析行为状态 确定事故原因确定事故原因2.2 事故原因分析的主要内容及基本步骤事故原因分析的主要内容及基本步骤2.2.3 事故直接原因的分析事故直接原因的分析 l人的不安全行为人的不安全行为l物的不安全状态物的不安全状态l环境因素的影响程度环境因素的影响程度2.2 事
10、故原因分析的主要内容及基本步骤事故原因分析的主要内容及基本步骤2.2.4 事故间接原因的分析事故间接原因的分析l间接原因包括:间接原因包括:安全培训、劳动组织、事故隐患、安全安全培训、劳动组织、事故隐患、安全操作规程等操作规程等l对间接原因导致的事故发生的大小进行分析对间接原因导致的事故发生的大小进行分析第三章第三章 安全生产事故的安全生产事故的 处理与整改措施处理与整改措施第一节第一节 事故性质的认定事故性质的认定 事故性质认定应在事故分析的基础上作出事故性质认定应在事故分析的基础上作出 事故分析包括:事故类型、事故原因、事事故分析包括:事故类型、事故原因、事故责任、事故性质、经济损失的分析
11、故责任、事故性质、经济损失的分析 责任分析的目的:吸取教训、改进工作责任分析的目的:吸取教训、改进工作 事故分析的过程中应注意的事项事故分析的过程中应注意的事项 事故责任分析的步骤事故责任分析的步骤第二节第二节 事故责任的划分事故责任的划分2.1 2.1 责任的分类责任的分类2.2 2.2 事故处理依据事故处理依据2.1 2.1 责任的分类责任的分类l责任可分为:直接责任、主要责任、领导责任责任可分为:直接责任、主要责任、领导责任2.2 2.2 事故处理依据事故处理依据l事故处理是事故调查目的的实现事故处理是事故调查目的的实现l事故调查是事故预防工作的延伸事故调查是事故预防工作的延伸l事故处理
12、应客观公正、以事实为依据事故处理应客观公正、以事实为依据2.2 2.2 事故处理依据事故处理依据2.2.1事故调查处理的原则事故调查处理的原则 l实事求是、尊重科学的原则实事求是、尊重科学的原则l坚持四不放过的原则坚持四不放过的原则l公开公正的原则公开公正的原则l分级管理的原则分级管理的原则2.2 2.2 事故处理依据事故处理依据2.2.2事故调查处理的分工规定事故调查处理的分工规定 l根据事故的类型、严重程度、按隶属关系及相应级别的根据事故的类型、严重程度、按隶属关系及相应级别的安全监督管理部门会同相关部门调查处理安全监督管理部门会同相关部门调查处理第三节第三节 事故教训及整改措施事故教训及
13、整改措施3.13.1事故教训事故教训3.23.2整改措施整改措施3.1 3.1 事故教训事故教训l有事故发生的原因才可能有事故发生,总结教训就是消有事故发生的原因才可能有事故发生,总结教训就是消除发生事故的原因除发生事故的原因l事故教训要从多方面去考虑,如安全技术标准的落实、事故教训要从多方面去考虑,如安全技术标准的落实、培训教育是否到位、企业负责人是否注意安全等培训教育是否到位、企业负责人是否注意安全等3.2 3.2 整改措施整改措施l整改措施:要从安全技术、安全管理、安全培训三方面整改措施:要从安全技术、安全管理、安全培训三方面做起做起l管理措施要形成保障机制,安全培训要有效果管理措施要形
14、成保障机制,安全培训要有效果第四节第四节 安全教育和培训安全教育和培训 安全培训和安全教育应从安全培训和安全教育应从4 4个层面分别进行个层面分别进行 4 4个层面包括:单位负责人和安全管理人员、个层面包括:单位负责人和安全管理人员、从业人员、特种作业人员、新员工从业人员、特种作业人员、新员工 安全培训要有侧重点、有针对性、有效果安全培训要有侧重点、有针对性、有效果案例二:管道人孔内的毒气毒死两人事故案例二:管道人孔内的毒气毒死两人事故 一事故经过一事故经过 1991年年3月份某省邮电工程公司第五线路施工队在月份某省邮电工程公司第五线路施工队在某市进行管道电缆施工。工程进入后期阶段,某市进行管
15、道电缆施工。工程进入后期阶段,7月月29日日上午上午8点点30分施工人员张某、谢某两人到长途汽车站第分施工人员张某、谢某两人到长途汽车站第8号巷道人孔测量气压,到达施工现场后张某打开井盖随号巷道人孔测量气压,到达施工现场后张某打开井盖随即跳进人孔,十分钟后谢某见张某还没上来也跳进人即跳进人孔,十分钟后谢某见张某还没上来也跳进人孔孔。一直等到。一直等到10点点10分施工人员赵某和刘某经过此分施工人员赵某和刘某经过此处发现井盖开着,并看到两辆自行车档在井口附近,再处发现井盖开着,并看到两辆自行车档在井口附近,再仔细观察才发现两人已经躺在人孔中仔细观察才发现两人已经躺在人孔中,面部呈紫黑色,已面部呈
16、紫黑色,已中毒死亡。事故发生后,施工单位立即通过当地邮电局中毒死亡。事故发生后,施工单位立即通过当地邮电局报告当地公安局、并报告给上级主管部门省邮电管理局。报告当地公安局、并报告给上级主管部门省邮电管理局。 案例二:管道人孔内的毒气毒死两人事案例二:管道人孔内的毒气毒死两人事 二事故原因分析二事故原因分析 各相关部门立即赶赴事故现场,会同当地公安、医院、各相关部门立即赶赴事故现场,会同当地公安、医院、防疫、城建等部门成立事故调查组。对事故发生的经过、防疫、城建等部门成立事故调查组。对事故发生的经过、原因进行了调查、分析、取证。并做出结论:原因进行了调查、分析、取证。并做出结论: 1 1、井内有
17、毒气体主要成分硫化氢致人中毒而死。、井内有毒气体主要成分硫化氢致人中毒而死。 2 2、施工人员违反操作规程,安全意识淡薄、施工人员违反操作规程,安全意识淡薄案例二:管道人孔内的毒气毒死两人事案例二:管道人孔内的毒气毒死两人事三、三、主要教训主要教训1 1施工人员严重违反操作规程。操作规程规定:井盖打开施工人员严重违反操作规程。操作规程规定:井盖打开后要通风换气,确认安全后才能下去,并且上下人井时后要通风换气,确认安全后才能下去,并且上下人井时要使用梯子。施工人员没有按操作规程去做,打开井盖要使用梯子。施工人员没有按操作规程去做,打开井盖后马上下去后马上下去, ,并且是跳下去的。并且是跳下去的。
18、2 2施工人员安全意识淡薄,麻痹大意。第五线路施工队已施工人员安全意识淡薄,麻痹大意。第五线路施工队已于于3 3月月1515日就进驻该市进行管道电缆施工,并没发生过日就进驻该市进行管道电缆施工,并没发生过任何事故,工程接近尾声思想麻痹大意。任何事故,工程接近尾声思想麻痹大意。3 3施工人员缺乏安全知识。施工人员不清楚井下有毒气体施工人员缺乏安全知识。施工人员不清楚井下有毒气体在不同的季节、不同的施工阶段浓度不一样,侥幸误认在不同的季节、不同的施工阶段浓度不一样,侥幸误认为前期一直在井下干活挺安全的。为前期一直在井下干活挺安全的。案例二:管道人孔内的毒气毒死两人事案例二:管道人孔内的毒气毒死两人
19、事 四、整改措施四、整改措施1 1施工管理人员和一线施工人员必须牢固树立施工管理人员和一线施工人员必须牢固树立“安全第安全第一一”的思想,正确处理好安全与生产、安全与效益的的思想,正确处理好安全与生产、安全与效益的关系,确保必要的安全投入,保证人孔井下的施工安关系,确保必要的安全投入,保证人孔井下的施工安全。全。2 2各级管理人员立即检查各项规章制度、操作规程的落各级管理人员立即检查各项规章制度、操作规程的落实情况,纠正施工人员安全意识淡薄、麻痹大意、心实情况,纠正施工人员安全意识淡薄、麻痹大意、心存侥幸的错误思想。存侥幸的错误思想。3 3立即配备立即配备有毒气体监测仪有毒气体监测仪,根据施工
20、进度经常测,根据施工进度经常测量人孔内有毒气体的含量,在确保安全的前提下才能量人孔内有毒气体的含量,在确保安全的前提下才能进入人孔内工作。同时以科学态度教育施工人员克服进入人孔内工作。同时以科学态度教育施工人员克服恐慌心理,保证安全生产顺利进行。恐慌心理,保证安全生产顺利进行。 案例八:架设光缆钢绞线触及电力高压线案例八:架设光缆钢绞线触及电力高压线 一、事故经过一、事故经过 2001年年7月下旬某地通信工程公司第二施工队在某月下旬某地通信工程公司第二施工队在某县的一个乡镇进行架空光缆工程施工。县的一个乡镇进行架空光缆工程施工。24日下午雷阵雨日下午雷阵雨刚停,天气非常炎热,线务员王某带领六名
21、民工去架设刚停,天气非常炎热,线务员王某带领六名民工去架设钢绞线。这段杆路经过一片果园和玉米地,钢绞线。这段杆路经过一片果园和玉米地,16点点50分准分准备收紧已布放过的钢绞线,王某指挥、另有四人负责拉备收紧已布放过的钢绞线,王某指挥、另有四人负责拉紧,此时钢绞线被一树枝挂住,王某又调来另外两人,紧,此时钢绞线被一树枝挂住,王某又调来另外两人,六人同心协力奋力一拉,致使钢绞线刮断树枝高高弹起,六人同心协力奋力一拉,致使钢绞线刮断树枝高高弹起,触及其上方电力高压线。六名民工当场全部被击倒,造触及其上方电力高压线。六名民工当场全部被击倒,造成五人死亡一人重伤的特大伤亡事故。成五人死亡一人重伤的特大伤亡事故。 案例八:架设光缆钢绞线触及电力高压线案例八:架设光缆钢绞线触及电力高压线 二、事故原因分析二、事故原因分析1工程项目负责人无视安全管理,没有了解施工现场周工程项目负责人无视安全管理,没有了解施工现场周围的环境,在工程安全管理方面严重失职。误认为工程围的环境,在工程安全管理方面严重失职。误认为工程的规模很小,技术上很简单,而对工程的风险性估计不的规模很小,技术上很简单,而对工程的风险性估计不足,是造成事故的主要原因。应负主要责任。足,是造成事故的主要原因。应负主要责任。2线务员王某到达施工现场后没有实地勘察,没有调查线务员王某到达施工现场后没有实地勘察,没
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