[临床医学]机 械 通 气 的 撤 离ppt课件

1、机机 械械 通通 气气 的的 撤撤 离离Weaning of mechanical ventilation 呼吸机的撤离呼吸机的撤离 机械通气的撤离机械通气的撤离weaning from weaning from mechanical ventilationmechanical ventilation是指在使用是指在使用机械通气的原发病得到控制，患者的通机械通气的原发病得到控制，患者的通气和换气功能得到改善后，逐渐地撤除气和换气功能得到改善后，逐渐地撤除机械通气对呼吸的支持，使患者恢复完机械通气对呼吸的支持，使患者恢复完全自主呼吸的过程简称撤机。全自主呼吸的过程简称撤机。概概 念念机械通气的撤

2、离简称撤机机械通气的撤离简称撤机Weaning of mechnical ventilation Weaning of mechnical ventilation 机械通气的脱离简称脱机机械通气的脱离简称脱机Discontinuation of mechnical Discontinuation of mechnical ventilationventilation 气管内导管的拔管气管内导管的拔管主主 要要 内内 容容 上机上机 控制通气控制通气 撤机撤机 脱机脱机 拔管拔管 为撤机创造条件为撤机创造条件 时机和方法时机和方法 时机和方法时机和方法 积极的为撤机创造条件积极的为撤机创造条件有

3、效地纠正引起呼吸衰竭的直接原因：有效地纠正引起呼吸衰竭的直接原因： 是撤机首要条件。是撤机首要条件。促进患者呼吸泵功能：促进患者呼吸泵功能： 1 1 保持呼吸中枢适宜的神经驱动力；保持呼吸中枢适宜的神经驱动力； 良好的睡眠；良好的睡眠； 防止使用镇静剂；防止使用镇静剂； 纠正代碱；纠正代碱； 纠正感染中毒、电解质紊乱等所致脑病；纠正感染中毒、电解质紊乱等所致脑病； 对近期脑血管意外待其神经功能有所恢对近期脑血管意外待其神经功能有所恢 复后再行撤机。复后再行撤机。 2 2 减少呼吸负荷和呼吸功耗减少呼吸负荷和呼吸功耗1 1减少呼吸阻力减少呼吸阻力 减少病人气道阻力；减少病人气道阻力； 去除气道分

4、泌物；去除气道分泌物； 解除气道痉挛解除气道痉挛 - -支扩剂等；支扩剂等； 减少人工气道及呼吸机气路阻力减少人工气道及呼吸机气路阻力 气管插管管经，气管切开；气管插管管经，气管切开； 呼吸机管道过长、过细；呼吸机管道过长、过细； 湿化器的影响；湿化器的影响； 吸气流速过低增加呼吸功；吸气流速过低增加呼吸功； 触发所需负压、触发延迟及触发后送气流量小于触发所需负压、触发延迟及触发后送气流量小于吸气需要时增加呼吸功。使用流量触发或吸气需要时增加呼吸功。使用流量触发或flow-byflow-by功能呼吸功能呼吸机。机。 积极的为撤机创造条件积极的为撤机创造条件2 2纠正可造成病理性通气量增加的因素

5、纠正可造成病理性通气量增加的因素纠正发热、感染中毒纠正发热、感染中毒氧耗增加、氧耗增加、CO2CO2增增加；加；防止热量摄入过多防止热量摄入过多?30004000?30004000佧佧/ /日日 减少碳水化合物比例，增加脂肪产热减少碳水化合物比例，增加脂肪产热比例使呼吸商比例使呼吸商?0?0。8 8，减少，减少CO2CO2量；量；分析、纠正引起分析、纠正引起 VD/VTVD/VT增加的原因，减少增加的原因，减少分钟通气量分钟通气量 。积极的为撤机创造条件积极的为撤机创造条件3 3减小自动或内源性呼气末正压减小自动或内源性呼气末正压PEEPiPEEPi 方法：方法： 加用加用? ? PEEPiP

6、EEPi的的CPAPCPAP或或PEEPPEEP； PSV PSV形式形式- -呼气时间延长、呼吸频呼气时间延长、呼吸频 率下降。率下降。4 4治疗腹胀或其它原因引起的腹压升高，治疗腹胀或其它原因引起的腹压升高，减少膈肌运动负荷。减少膈肌运动负荷。3 3 纠正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲劳的因素纠正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲劳的因素积极适度的补充营养；积极适度的补充营养；防止呼吸肌的废用性萎缩；防止呼吸肌的废用性萎缩；低低 k k、CaCa、 Mg Mg 、P P血症纠正；血症纠正；维持良好的循环功能和氧输送才能；维持良好的循环功能和氧输送才能； Hg10g/dlHg10g/dl， 血容量、

7、血容量、BPBP、 HR HR、 CO CO稳定。稳定。低氧、高低氧、高CO2CO2、酸中毒纠正，注意防止呼硷；酸中毒纠正，注意防止呼硷；合并合并N-MN-M病变病人，病情稳定后在撤机；病变病人，病情稳定后在撤机；处理好肺气肿和肺动态过度充气，扩张支气管、处理好肺气肿和肺动态过度充气，扩张支气管、减少自主减少自主PEEPPEEP方法。方法。注意合并多神经病注意合并多神经病critical illness critical illness polyneuropathy,CIPpolyneuropathy,CIP：与长期或大量皮质激素与长期或大量皮质激素或或N-MN-M阻断剂有关。阻断剂有关。积极

8、的为撤机创造条件积极的为撤机创造条件撤机的心理准备，获得患者的配合。撤机的心理准备，获得患者的配合。 呼吸机的心理依赖，抑制恐惧心理；呼吸机的心理依赖，抑制恐惧心理； 讲清撤机的必要性，获得患者的配合讲清撤机的必要性，获得患者的配合。撤机时机的掌握撤机时机的掌握目前撤机主要根据对各项撤机指标的综目前撤机主要根据对各项撤机指标的综合分析和临床医师的经历判断。以下指合分析和临床医师的经历判断。以下指标对估计病人的自主呼吸才能有帮助。标对估计病人的自主呼吸才能有帮助。（1 1呼吸泵功能的断定：呼吸泵功能的断定： 撤机时机的掌握撤机时机的掌握（下述指标提示呼吸泵功能可满足自主呼吸下述指标提示呼吸泵功能

9、可满足自主呼吸需要，可以考虑撤机需要，可以考虑撤机（1 1最大吸气负压最大吸气负压 20-30 20-30cmH2OcmH2O。（2 2肺活量肺活量 10-15 10-15ml/kg, ml/kg, 第一秒末时第一秒末时 间肺活量间肺活量1010ml/kgml/kg理想体重。理想体重。撤机时机的掌握撤机时机的掌握（3 3潮气量潮气量VtVt 3-5 ml/kg 3-5 ml/kg理想理想体体 重。重。（4 4静息分钟通气量静息分钟通气量MVMV10L/min 22MV MV 。呼呼 吸频率吸频率RRRR25-30 breats/min25-30 breats/min。撤机时机的掌握撤机时机的掌

10、握（5 5呼吸形式：浅快呼吸指数呼吸形式：浅快呼吸指数rapid rapid shallow breathing indexshallow breathing index=RR=RRbreats/minbreats/min/Vt/VtL L。假设假设RR/Vt RR/Vt 8080，易于撤机；假设为易于撤机；假设为80-10580-105，撤机；大，撤机；大于于105105那么提示难于撤机。撤机前无胸腹那么提示难于撤机。撤机前无胸腹矛盾呼吸运动及明显的辅助肌参与呼吸现矛盾呼吸运动及明显的辅助肌参与呼吸现象。象。撤机时机的掌握撤机时机的掌握（6 60.10.1秒末闭合气压秒末闭合气压P0.1P0

11、.14-4-6cmH2O6cmH2O，过度增加提示呼吸系统处过度增加提示呼吸系统处于应激状态或呼吸肌功能障碍，需于应激状态或呼吸肌功能障碍，需依靠呼吸中枢加大发放冲动来促进依靠呼吸中枢加大发放冲动来促进呼吸肌收缩。呼吸肌收缩。撤机时机的掌握撤机时机的掌握7 7张力时间指数张力时间指数TTITTI，最大跨隔最大跨隔压压PDImaxPDImax，隔肌电图隔肌电图EMGEMG，肺肺- -胸顺应性和气道阻力等亦有助于对呼胸顺应性和气道阻力等亦有助于对呼吸泵功能作出判断吸泵功能作出判断. .气体交换才能的断定气体交换才能的断定动脉血气指标应在可承受范围：动脉血气指标应在可承受范围：（1 1 撤 机 前

12、动 脉 血 氧 分 压 撤 机 前 动 脉 血 氧 分 压 6 0 6 0 m m H g m m H g FiO240%FiO240%。（2 2肺泡肺泡- -动脉氧分压差动脉氧分压差A-aDO2A-aDO2 300-400mmHg300PaO2/FiO2300。气体交换才能的断定气体交换才能的断定（3 3撤机前动脉血二氧化碳分压撤机前动脉血二氧化碳分压到达根本正常范围到达根本正常范围30-5030-50mmHgmmHg或在或在COPDCOPD病人达缓解期程度。撤病人达缓解期程度。撤机中二氧化碳分压上长幅度机中二氧化碳分压上长幅度88mmHg. mmHg. 气体交换才能的断定气体交换才能的断定

13、 4 4PHPH值在正常范围，撤机中值在正常范围，撤机中无显著下降。无显著下降。 肺血分流率肺血分流率Qs/QtQs/Qt15-15-25%25%。 死腔气量与潮气量之比死腔气量与潮气量之比Vd/VtVd/Vt0.55-0.6 20 20 mmHgmmHg RR 10RR 10次次/ /分；分；VT 50ml/VT 10-20 10-20 mmHg ;mmHg ;PAO2PAO2升高升高 8 8 mmHg mmHg ；PHPH下降下降 0.1 0.1浅快呼吸指数浅快呼吸指数 RR/VT 80RR/VT 80，放慢撤机；放慢撤机； 105105恢复机械通气。恢复机械通气。一旦撤机失败，应在一旦撤

14、机失败，应在12 - 2412 - 24小时以后重小时以后重新尝试撤机。新尝试撤机。撤机时注意的几个问题撤机时注意的几个问题部分难于撤机病例应：部分难于撤机病例应： 应对照应对照“积极的为撤机创造条件积极的为撤机创造条件寻找寻找撤机失败原因；撤机失败原因； 检讨撤机手段有无失当之处；检讨撤机手段有无失当之处；小部分长期呼吸机依赖状态。小部分长期呼吸机依赖状态。 可采取无创性机械通气的方法，逐渐过可采取无创性机械通气的方法，逐渐过度到完全自主呼吸。度到完全自主呼吸。拔除气管内导管的时机和方法拔除气管内导管的时机和方法（1 1确认病人咳嗽，吞咽反射正常，确认病人咳嗽，吞咽反射正常，无明显舍后坠或喉

15、头水肿。无明显舍后坠或喉头水肿。（2 2拔管前宜禁食，拔管前拔管前宜禁食，拔管前1-21-2小时小时肌注肌注5-105-10mgmg地塞米松。地塞米松。（3 3充分吸除气管内分泌物和气囊上充分吸除气管内分泌物和气囊上滞留物。滞留物。拔除气管内导管的时机和方法拔除气管内导管的时机和方法（4于深吸气末顺气道自然曲度轻柔于深吸气末顺气道自然曲度轻柔迅速地将导管拔出。迅速地将导管拔出。（5 5拔管后吸氧浓度应高于机械通气拔管后吸氧浓度应高于机械通气时时10%10%。（6 6拔管后鼓励病人咳嗽排痰，拍背，拔管后鼓励病人咳嗽排痰，拍背，化吸入排痰。化吸入排痰。拔除气管内导管的时机和方法拔除气管内导管的时机

16、和方法7 7拔管后亲密观察病人的主拔管后亲密观察病人的主诉诉 ，呼吸，心率和血气的变，呼吸，心率和血气的变化化 ，半小时后复查血气。高危，半小时后复查血气。高危病例随时作好再插管准备病例随时作好再插管准备. .上机时经气管吸痰术上机时经气管吸痰术方方 保保 民民卫生部北京医院呼吸科卫生部北京医院呼吸科上机时经气管吸痰术上机时经气管吸痰术吸痰对机体的危害。吸痰对机体的危害。吸痰方法：吸痰方法：吸痰前，按呼吸机面版上的吸痰前，按呼吸机面版上的 SUCTIONSUCTION；或将或将 FiO2 FiO2 调至调至 100% 100%。当当SpO2 95%SpO2 95%时时，断开呼吸机；，断开呼吸机

17、；注入无菌生理盐水注入无菌生理盐水 5 - 10 5 - 10 mlml；接上呼吸机吹接上呼吸机吹 2 - 4 2 - 4 次；次；上机时经气管吸痰术上机时经气管吸痰术再次断开呼吸机；再次断开呼吸机；用无菌吸痰管吸痰用无菌吸痰管吸痰15- 3015- 30，亲，亲密观察患有的神志、紫绀、心电和密观察患有的神志、紫绀、心电和SpO2SpO2的变化。的变化。注：在吸痰全过程中，务使注：在吸痰全过程中，务使SpO2 95%SpO2 95%。严重病例至少严重病例至少SpO2 90%SpO2 90%。气管插管囊上滞留物去除技术气管插管囊上滞留物去除技术方方 保保 民民卫生部北京医院呼吸科卫生部北京医院呼吸科气管插管囊上滞留物去除技术气管插管囊上滞留物去除技术目的：目的：决定拔管及气囊放气前要充分去除决定拔管及气囊放气前要充分去除气囊上的滞留物，以防引起呛咳，吸入性气囊上的滞留物，以防引起呛咳，吸入性肺炎及窒息肺炎及窒息方法：方法： 一一 充分吸引气管内分泌物及口鼻腔充分吸引气管内分泌物及口鼻腔分泌物。分泌物。气管插管囊上滞留物去除技术气管插管囊上滞留物去除技术二、将简易呼吸器与气管插管相连接，在二、将简易呼吸器与气管插管相连接，在患者吸气末轻轻挤压呼吸器，使肺充分膨患者吸气末轻轻挤压呼吸器，使肺充