电子病历书写要点

1、Company LOGO 电子病历书写要点电子病历书写要点 湖南省肿瘤医院医务部湖南省肿瘤医院医务部 张悦红张悦红 主任医生主任医生 Company LOGO “产妇的额头有豆大的汗珠产妇的额头有豆大的汗珠” -这是在协和医院广为流传的这是在协和医院广为流传的 “林巧稚林巧稚” 教授批改病历的故事教授批改病历的故事首先，跟大家分享一个小故事：首先，跟大家分享一个小故事： Company LOGO 林巧稚要求实习医学生每人完成初产妇分娩全过程的观察记林巧稚要求实习医学生每人完成初产妇分娩全过程的观察记录。录。然而结果却出人意料，然而结果却出人意料，最终，林巧稚只在一个学生的观察记录最终，林巧稚只

2、在一个学生的观察记录上批了上批了“GoodGood”，其余全部被退回重写。，其余全部被退回重写。 学生们百思不得其解，硬着头皮请教林教授，林巧稚严肃地说学生们百思不得其解，硬着头皮请教林教授，林巧稚严肃地说“你们的记录没有错误，但却不完整，漏掉了非常重要的东西你们的记录没有错误，但却不完整，漏掉了非常重要的东西 。 “漏掉了重要东西？那到底是什么呢？漏掉了重要东西？那到底是什么呢？”学生们又仔细查看自己学生们又仔细查看自己的病历，觉得记录已经挺全面了呀，实在想不出漏掉了什么，可又的病历，觉得记录已经挺全面了呀，实在想不出漏掉了什么，可又不敢多问，于是偷偷地去看那份不敢多问，于是偷偷地去看那份批

3、了批了“GoodGood”的记录的记录，对照之下发对照之下发现现各项记录都没有区别，只是各项记录都没有区别，只是那位同学的病案记录上，只比他们多那位同学的病案记录上，只比他们多写了一句写了一句：“产妇的额头有豆大的汗珠产妇的额头有豆大的汗珠” 由此体现的是这位从医数十载，桃李满天下的医学泰斗级大师对由此体现的是这位从医数十载，桃李满天下的医学泰斗级大师对医学生教育和培养的严厉近乎苛刻：仔细观察、真实客观地完整记医学生教育和培养的严厉近乎苛刻：仔细观察、真实客观地完整记录医疗文书，是作为职业医生必须具备的基本素质；而更多的是录医疗文书，是作为职业医生必须具备的基本素质；而更多的是让我们领悟到林巧

4、稚教授字里行间渗透着对待病人的爱心、细心、让我们领悟到林巧稚教授字里行间渗透着对待病人的爱心、细心、责任心和对医学事业的虔诚责任心和对医学事业的虔诚.Company LOGO蕴含在病历记录中的蕴含在病历记录中的 医道仁心医道仁心 ! ! 病历的重要性病历的重要性 医学价值：医学价值：病历是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依病历是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依 据，是医学临床科研和临床教学的重要资料。据，是医学临床科研和临床教学的重要资料。 法律价值：法律价值：病历是涉及医疗纠纷和诉讼、伤残鉴定等的重要依据。病历是涉及医疗纠纷和诉讼、伤残鉴定等的重要依据。 管理价值：管理

5、价值：病历是医院管理、医疗质量重要文字体现。病历是医院管理、医疗质量重要文字体现。 制度价值：制度价值：通过病历评估医院医疗核心制度的落实情况：首诊制度、通过病历评估医院医疗核心制度的落实情况：首诊制度、 三级查房制度、会诊制度、危急值制度、疑难病例讨论制三级查房制度、会诊制度、危急值制度、疑难病例讨论制 度等等，确保医疗质量和医疗安全度等等，确保医疗质量和医疗安全 - - 等级医院评审的重要内容等级医院评审的重要内容。 所以，病历书写从一个侧面反映了医师的综合素质和医院的医疗、科所以，病历书写从一个侧面反映了医师的综合素质和医院的医疗、科研、教学质量及管理水平，它作为医疗纠纷法院判决主要采信

6、的证据之一，研、教学质量及管理水平，它作为医疗纠纷法院判决主要采信的证据之一，具有极其重要的作用。具有极其重要的作用。认真书写病历，提高病历书写质量，既维护了患者利认真书写病历，提高病历书写质量，既维护了患者利益，又保护了医生的合法权益益，又保护了医生的合法权益。 评价医院医疗质量的重点评价医院医疗质量的重点 就在于就在于评价评价病历医疗质量病历医疗质量 病历医疗质量是医院和医生医疗行为的真实记载，是衡病历医疗质量是医院和医生医疗行为的真实记载，是衡量医疗质量的客观指标。所以，无论是评价一个医院或是评量医疗质量的客观指标。所以，无论是评价一个医院或是评价一个医生，都是以每一份病历作为主要载体和

7、重要依据。价一个医生，都是以每一份病历作为主要载体和重要依据。 突显病历质量工作的重要性突显病历质量工作的重要性 无论怎样强调都不过分无论怎样强调都不过分！三级医院医疗质量评价体系三级医院医疗质量评价体系 病历书写原则病历书写原则 客观客观 真实真实 准确准确 及时及时 完整完整 规范规范v 客观：客观：客观存在、不主观杜撰客观存在、不主观杜撰 v 真实：真实：内容真实，失真的记录毫无价值内容真实，失真的记录毫无价值 v 准确：准确：描述准确、精炼，用词严谨、描述准确、精炼，用词严谨、表达充分、表达充分、恰当恰当v 及时：及时：严格的时限性，及时、准确、全面严格的时限性，及时、准确、全面书写相

8、关文书书写相关文书 v 完整：完整：项目完整、各项资料记录完整项目完整、各项资料记录完整v 规范：规范：格式规范，格式规范，符合法律、法规、规章符合法律、法规、规章v 注意注意版面整洁、字迹清晰，版面整洁、字迹清晰，标点符号准确标点符号准确 病历书写应按照病历书写应按照规定的格式、规定的格式、 规定的内容、规定的内容、 规定的时限、规定的时限、 由由符合资质符合资质的相应医务人员书写的相应医务人员书写 实习生、试用期医生、进修医生所书写的病历资料必须经实习生、试用期医生、进修医生所书写的病历资料必须经过本院有执业资格的医师审核签名才具备法律效力的。过本院有执业资格的医师审核签名才具备法律效力的

9、。 如何写好病历如何写好病历 书写病历是临床医生必须掌握的基本功，医生的培养和训练是从书写病书写病历是临床医生必须掌握的基本功，医生的培养和训练是从书写病历开始，而不是开刀，历开始，而不是开刀，更不是开药更不是开药。 1 1、“三基三基”、“三严三严”和和缜密的医学思维是写好病历的基础。缜密的医学思维是写好病历的基础。 2 2、基本的文学功底和渊博的医学知识是写好病历的前提。、基本的文学功底和渊博的医学知识是写好病历的前提。 3 3、严谨认真的工作态度和良好的职业道德和职业操守是写好病历的关键。、严谨认真的工作态度和良好的职业道德和职业操守是写好病历的关键。 4 4、深刻认识病历的法律价值，规

10、范日常医疗行为，使病历成为自我保护、深刻认识病历的法律价值，规范日常医疗行为，使病历成为自我保护的直接依据和有力证据。的直接依据和有力证据。 只有深刻认识病历的重要性和其所具有的法律价值，才可能书写出高质只有深刻认识病历的重要性和其所具有的法律价值，才可能书写出高质量的病历。量的病历。 规范病历书写，就是规范医疗行为。规范病历书写，就是规范医疗行为。 养成良好的书写习惯，将终身受益。养成良好的书写习惯，将终身受益。写好病历的关键写好病历的关键-“-“自律自律” “自律自律” - 遵循法度遵循法度 自加约束自加约束 在医疗活动过程中，临床医生的个人行为具有较大的在医疗活动过程中，临床医生的个人行

11、为具有较大的独立性，而书写病历又是贯穿每位临床医生职业生涯的最独立性，而书写病历又是贯穿每位临床医生职业生涯的最基本工作职责，临床医生的个人素质、医学知识、医疗技基本工作职责，临床医生的个人素质、医学知识、医疗技术水平等对病例质量和医疗质量的影响较大，更是医院医术水平等对病例质量和医疗质量的影响较大，更是医院医疗质量不稳定的主要因素，所以，也是病例医疗质量和医疗质量不稳定的主要因素，所以，也是病例医疗质量和医疗安全控制的疗安全控制的根本点根本点。 强调临床医务人员用强调临床医务人员用“规范规范”和和“制度制度”来约束并管来约束并管理好自己的所有医疗行为，确保个人职业生涯足够完美。理好自己的所有

12、医疗行为，确保个人职业生涯足够完美。 严谨严谨+ +认真：认真：“如临深渊，如履薄冰如临深渊，如履薄冰” 电子病历管理规定电子病历管理规定 1 1、电子病历、电子病历写满一页后，必须及时打印写满一页后，必须及时打印出来归入病历夹内，便于上级出来归入病历夹内，便于上级医师审阅。医师审阅。* *没有没有及时打印的病历等于没写。及时打印的病历等于没写。 2 2、电子病历打印后，由住院医师用蓝黑墨水笔在电子病历签名处、电子病历打印后，由住院医师用蓝黑墨水笔在电子病历签名处再次再次亲笔签名，以示具有的相关法律效应。亲笔签名，以示具有的相关法律效应。 3 3、电子病历中凡需中、高级职称医师亲笔签名处必须由

13、、电子病历中凡需中、高级职称医师亲笔签名处必须由本人亲笔签本人亲笔签名，名，严禁他人代签名严禁他人代签名 。 4 4、医师书写电子病历时可有限度的拷贝专科模板病历或同种病历需要、医师书写电子病历时可有限度的拷贝专科模板病历或同种病历需要的部分，绝不允许对病历模板不进行任何修改或选择地全盘拷贝。对不需的部分，绝不允许对病历模板不进行任何修改或选择地全盘拷贝。对不需要的部分必须及时删除，同时补充新的临床资料要的部分必须及时删除，同时补充新的临床资料, , 避免无关内容的错误引避免无关内容的错误引用。（用。（避免出现逻辑性错误避免出现逻辑性错误） 5 5、对已完成的电子病历不可以再修改。对已完成的电

14、子病历不可以再修改。 （如有修改应重新打印（如有修改应重新打印-要求在电子版上修改，会有修改留痕）要求在电子版上修改，会有修改留痕） 6 6、科室应、科室应及时更换打印机墨盒或色带及时更换打印机墨盒或色带，保证打印纸质文书的字迹清晰，保证打印纸质文书的字迹清晰可辨，便于可辨，便于病历的复印病历的复印 和病历长期保存。和病历长期保存。电子病历质控系统：环节适时监控电子病历质控系统：环节适时监控+ +出院病历缺陷评级统计。出院病历缺陷评级统计。 电子病历书写时限规定电子病历书写时限规定 （一） v诊疗处理后诊疗处理后即时即时完成的记录：完成的记录： 有创诊疗操作记录、介入诊治记录、麻醉记录、手术安

15、全核查记录、手术有创诊疗操作记录、介入诊治记录、麻醉记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、抢救记录、会诊记录、交班记录、转科记清点记录、术后首次病程记录、抢救记录、会诊记录、交班记录、转科记录，其他录，其他需即时记录的病志，各类讨论记录等需即时记录的病志，各类讨论记录等v6 6小时小时内完成的记录：内完成的记录：因抢救急危患者未能及时书写抢救记录者，因抢救急危患者未能及时书写抢救记录者，应在抢救结束后应在抢救结束后6 6小时内如实补充并加以说明。小时内如实补充并加以说明。8 8v* * 8 8小时内完成的记录：小时内完成的记录：首次病程记录首次病程记录v1212小时内小时内完

16、成的记录完成的记录：D D型病例型病例上级医师查房记录上级医师查房记录 电子病历的环节质控系统将严格控制书写时限！电子病历的环节质控系统将严格控制书写时限！ 电子病历书写时限规定电子病历书写时限规定 （二） v 2424小时小时内完成的记录：内完成的记录：入院记录、再入院记录、入院记录、再入院记录、2424小时内入出院小时内入出院（死亡）记录、接班记录、接收记录、（死亡）记录、接班记录、接收记录、手术记录手术记录、出院记录、死亡记录、出院记录、死亡记录v 4848小时小时内完成的记录内完成的记录（前）：（前）：非重危患者非重危患者主治医师查房记录主治医师查房记录v 7272小时小时内完成的记录

17、内完成的记录（后）（后）：非重危患者非重危患者高级高级医师查房记录医师查房记录v 日常病程记录日常病程记录 病危：病危：每天至少每天至少1 1次次（时间具体到分钟时间具体到分钟） 病重：病重：每每2 2天至少天至少1 1次次 病情稳定：病情稳定：每每3 3天至少天至少1 1次次 手术后：手术后：3 3天天连续记录连续记录v 1 1周内完成的记录：周内完成的记录：死亡讨论记录死亡讨论记录v 每月一次：每月一次：阶段小结阶段小结提示：提示： 每周二次主治查房记录；每周二次主治查房记录； 每周一次高级查房记录。每周一次高级查房记录。病历重点项目完整性规定病历重点项目完整性规定v 入院记录入院记录v

18、首次病程记录首次病程记录v 出院或死亡记录出院或死亡记录v 手术记录手术记录v 死亡前的抢救记录死亡前的抢救记录v 三级医师查房记录三级医师查房记录v 输血记录及输血前的四项检查输血记录及输血前的四项检查v 传染病漏报（肝炎、肺结核、菌痢等）传染病漏报（肝炎、肺结核、菌痢等）v 等等等等 以上项目以上项目不可或缺。不可或缺。其缺陷直接影响临床医学记录的完整性，使之不其缺陷直接影响临床医学记录的完整性，使之不能客观地反映疾病发生、发展、诊断、治疗的全过程，可能给病人造成不能客观地反映疾病发生、发展、诊断、治疗的全过程，可能给病人造成不同程度的影响（治疗效果差、住院时间长、住院费用高等），甚至严重

19、影同程度的影响（治疗效果差、住院时间长、住院费用高等），甚至严重影响医院的声誉，并由此造成的响医院的声誉，并由此造成的医疗纠纷，责任人将医疗纠纷，责任人将承担相应的法律责任。承担相应的法律责任。病例组成的各个部分必须完整，任何病例组成的各个部分必须完整，任何的缺失评判为的缺失评判为丙级病历，检查时一票丙级病历，检查时一票否决。否决。电子病历常用模板电子病历常用模板v 病案首页病案首页v 出院记录出院记录v 入院记录入院记录v 首次病程记录首次病程记录v 日常病程记录（包括临床操作记录、特殊病程记录等）日常病程记录（包括临床操作记录、特殊病程记录等）v 各种知情、告知同意书各种知情、告知同意书v

20、 手术麻醉相关记录单手术麻醉相关记录单v 会诊记录会诊记录v 各种化验结果黏贴单各种化验结果黏贴单 等等等等 因为已有电子模板，病历书写的格式和规范有了基本保因为已有电子模板，病历书写的格式和规范有了基本保证，所以病历书写缺陷则更多的表现在证，所以病历书写缺陷则更多的表现在病历的完整性、病历病历的完整性、病历书写的内涵质量、以及书写的内涵质量、以及一目了然的书写错误一目了然的书写错误。 注重细节注重细节 细节决定成败细节决定成败 不犯低级错误不犯低级错误病历质控要点和检查方法病历质控要点和检查方法要点：要点： 1 1、信息准确、信息准确（一般信息、诊疗信息）（一般信息、诊疗信息） 2 2、书写

21、规范、书写规范（语言、格式、内容）（语言、格式、内容） 3 3、制度落实、制度落实（医疗核心制度由形式（医疗核心制度由形式内涵质量）内涵质量） 4 4、责任分明、责任分明（诊疗、医嘱、知情同意、签名等等）（诊疗、医嘱、知情同意、签名等等）方法：方法： 1 1、新信息、新信息：确保病历的完整性：确保病历的完整性：病历数码前病历数码前。 提示：提示：通知发出通知发出2 2日内及时补充日内及时补充-不扣分。不扣分。 2 2、终末病历（电子）质控、终末病历（电子）质控：标准统一，数据客观标准统一，数据客观-内网通报。内网通报。 3 3、终末病历（手工）质控：、终末病历（手工）质控：每月随机抽查每月随机

22、抽查2 2份份/ /科出院病历科出院病历 -内网通报。内网通报。 4 4、在架病历的适时监控、在架病历的适时监控: :病历质控评分标准病历质控评分标准（卫生厅标准）（卫生厅标准）病历缺陷的分级标准病历缺陷的分级标准： 级：级： 0-5个轻度缺陷个轻度缺陷 （优）（优） 级：级： 1个中度缺陷个中度缺陷 （良）（良） 级：级： 2-3个中度缺陷个中度缺陷 （中）（中） 级：级： 4个中度缺陷个中度缺陷 （低）（低） 级：级： 1个重度缺陷个重度缺陷 （劣）（劣） 注：注：6个以上（含个以上（含6个）轻度缺陷相当于个）轻度缺陷相当于1个中度缺陷。个中度缺陷。病案首页病案首页 出院24小时内完成 病

23、案首页每一项设计在整体病历都是不同信息资源的标志，具有病案首页每一项设计在整体病历都是不同信息资源的标志，具有一定的作用。是医院管理、统计、评审的重要资料。任何信息的缺一定的作用。是医院管理、统计、评审的重要资料。任何信息的缺失都是不允许的。失都是不允许的。强调病案首页的重要性：强调病案首页的重要性：v医院统计：医院统计：首页资料的完善性、准确性、真实性直接与医院统计报表质量首页资料的完善性、准确性、真实性直接与医院统计报表质量 相关。相关。v医院管理医院管理：是医院是医院医疗质量评审重要依据：医疗质量评审重要依据：等级评审、抗生素管理等。等级评审、抗生素管理等。v科研随访科研随访：为：为临床

24、科研、随访、病学调查等多项工作提供信息支持。临床科研、随访、病学调查等多项工作提供信息支持。 提示：提示： 1、 2、有项必填，重点内容不得错项、漏项：、有项必填，重点内容不得错项、漏项： 准确、真实、完整地记录病例所有信息（患者信息准确、真实、完整地记录病例所有信息（患者信息+诊疗信息）诊疗信息） 3、三级医师签名（、三级医师签名（清晰可辨的手写签名清晰可辨的手写签名） 4、病人可复印，不负责任的随意填写，有可能引发医疗纠纷。、病人可复印，不负责任的随意填写，有可能引发医疗纠纷。 有项必填！有项必填！主要诊断主要诊断 （与手术一致）（与手术一致）并发症并发症其它合并症其它合并症1.已明确；2

25、.未确诊；3.情况不明（高血脂）；4.新出现的病案首页书写要点病案首页书写要点*尸检尸检有：术后并发症有：术后并发症涵盖所有对病人直接施行的诊断性及治疗性操作；涵盖所有对病人直接施行的诊断性及治疗性操作；病案首页书写要点病案首页书写要点*注意准确选择注意准确选择离院方式。离院方式。病案首页（肿瘤）病案首页（肿瘤）主要诊断主要诊断 填写要点填写要点 1 1、恶性肿瘤与良性肿瘤同时存在时，出院时选恶性肿瘤为主要诊断，良性肿恶性肿瘤与良性肿瘤同时存在时，出院时选恶性肿瘤为主要诊断，良性肿瘤为其他诊断。瘤为其他诊断。 2 2、首次住院已明确的恶性肿瘤为主要诊断。、首次住院已明确的恶性肿瘤为主要诊断。

26、3 3、继发肿瘤首次住院，入院后找到原发肿瘤，主要诊断选写原发肿瘤。、继发肿瘤首次住院，入院后找到原发肿瘤，主要诊断选写原发肿瘤。 4 4、继发肿瘤首次住院（转移癌），入院后未确定原发病灶，主要诊断选写继、继发肿瘤首次住院（转移癌），入院后未确定原发病灶，主要诊断选写继发肿瘤。发肿瘤。 5 5、非首次住院的继发肿瘤，原发肿瘤已切除的，主要诊断选写继发肿瘤。、非首次住院的继发肿瘤，原发肿瘤已切除的，主要诊断选写继发肿瘤。 6 6、恶性肿瘤复发再入院治疗，主要诊断选写原诊断。、恶性肿瘤复发再入院治疗，主要诊断选写原诊断。 7 7、恶性肿瘤手术或其他治疗后病情平稳，无复发何转移，而以并发良性疾病、恶

27、性肿瘤手术或其他治疗后病情平稳，无复发何转移，而以并发良性疾病入院治疗，主要诊断选写良性疾病。入院治疗，主要诊断选写良性疾病。 8 8、恶性肿瘤再住院化疗、放疗期间或肿瘤晚期无其他病因死亡的，主要诊断、恶性肿瘤再住院化疗、放疗期间或肿瘤晚期无其他病因死亡的，主要诊断选写原发肿瘤。选写原发肿瘤。 9 9、恶性肿瘤原发灶以切除再次住院放化疗等治疗，主要诊断选写原发肿瘤放、恶性肿瘤原发灶以切除再次住院放化疗等治疗，主要诊断选写原发肿瘤放疗或化疗疗或化疗 10 10、恶性治疗已无法手术切除，再次住院治疗，主要诊断选写同上。、恶性治疗已无法手术切除，再次住院治疗，主要诊断选写同上。 1111、主要诊断是

28、恶性肿瘤，、主要诊断是恶性肿瘤，必须记录必须记录：部位、病理、分期、分级部位、病理、分期、分级 病案首页病案首页其他诊断其他诊断书写内容书写内容其他诊断其他诊断包括住院时包括住院时并存并存的（合并症）、住院的（合并症）、住院后发生后发生的（并发症）、或是影的（并发症）、或是影响所接受的治疗和响所接受的治疗和/ /或住院时间的疾病（由于删除了或住院时间的疾病（由于删除了“医院感染名称医院感染名称”，一，一般应该把般应该把“医院感染名称医院感染名称”填在其他诊断）填在其他诊断） 并发症并发症：是指在诊疗护理过程中，病人由患一种疾病合并发生了与这是指在诊疗护理过程中，病人由患一种疾病合并发生了与这种

29、疾病有关的另一种或几种疾病（如：消化性溃疡可能有幽门梗阻、胃穿孔种疾病有关的另一种或几种疾病（如：消化性溃疡可能有幽门梗阻、胃穿孔或大出血等并发症）（或大出血等并发症）（有因果关系有因果关系-填写在左边栏）填写在左边栏） 合并症合并症：是指在特殊的生理状况下或者一种疾病在发展过程中，合并是指在特殊的生理状况下或者一种疾病在发展过程中，合并发生了另外一种或几种疾病，后一种疾病不是特殊的生理状况或前一种疾发生了另外一种或几种疾病，后一种疾病不是特殊的生理状况或前一种疾病引起的（如：妊娠合并原发性高血压、糖尿病合并乙型肝炎等）病引起的（如：妊娠合并原发性高血压、糖尿病合并乙型肝炎等）（无因（无因果关

30、系果关系填写在右边栏）填写在右边栏）要求：要求：完整、准确完整、准确提示：提示： 各种检查，如各种检查，如CTCT、MRMR、同位素、检验、超声、心电图、同位素、检验、超声、心电图、脑电图、介入检查、各种内镜等等检查的阳性结果，临床脑电图、介入检查、各种内镜等等检查的阳性结果，临床医生不能否认的均应归于医生不能否认的均应归于“其他诊断其他诊断”-首页必须填写，首页必须填写，不得遗漏不得遗漏其他诊断名称。其他诊断名称。例如：超声报告的例如：超声报告的“肝囊肿肝囊肿”、“脂肪肝脂肪肝”等。等。 医学影像报告的医学影像报告的“成旧性脑梗成旧性脑梗”“占位性病变占位性病变”等。等。 纤维肠镜报告的纤维

31、肠镜报告的“肠息肉肠息肉”等。等。 检验报告的检验报告的“血脂增高血脂增高”、“血尿酸增高血尿酸增高”等。等。 心电图报告的心电图报告的“陈旧性心肌梗塞陈旧性心肌梗塞”等。等。 等等等等. .病案首页病案首页其他诊断其他诊断书写要点书写要点病案首页病案首页入院病情入院病情填写说明填写说明病案首页病案首页损伤中毒因素损伤中毒因素填写要求填写要求内科与外科医疗并发症：内科与外科医疗并发症： 包括：包括： 医疗装置引起的并发症医疗装置引起的并发症 正确用药的副作用正确用药的副作用 手术中的意外事故手术中的意外事故. 不包括：不包括：药物过量、给错和意外服用药物的情况药物过量、给错和意外服用药物的情况

32、例例1 1：患者本次是以术后伤口感染住院，其主要诊断：患者本次是以术后伤口感染住院，其主要诊断“伤口伤口感染感染”，其原因应具体为，其原因应具体为“* * * * *手术手术”。例例2 2：患者本次是以化疗后严重骨髓抑制住院，其主要诊断：患者本次是以化疗后严重骨髓抑制住院，其主要诊断“粒细胞减少后血小板减少粒细胞减少后血小板减少”，其，其损伤、中毒原因损伤、中毒原因应具体应具体为为“* * * * *化疗化疗”。病案首页病案首页手术及操作手术及操作项目书写要点项目书写要点手术及操作手术及操作: : 手术操作（狭义）：手术操作（狭义）： 传统意义的外科手术传统意义的外科手术+ +内科诊断性医疗操

33、作内科诊断性医疗操作2 2、手术及操作（广义）：、手术及操作（广义）： 涵盖所有对病人直接施行的诊断性及治疗性操作涵盖所有对病人直接施行的诊断性及治疗性操作 外科手术：外科手术：传统手术操作、传统手术操作、 内窥镜手术、介入治疗等等内窥镜手术、介入治疗等等 内科诊断、治疗性医疗操作：内科诊断、治疗性医疗操作：胸穿、骨、腹穿、活检、会诊（院内、院胸穿、骨、腹穿、活检、会诊（院内、院 外）、外）、 射频消融治疗射频消融治疗. 各种诊断性或治疗性操作：各种诊断性或治疗性操作： X X线、线、CTCT、B B超、超、MRMR、PET-CTPET-CT造影（造影（部位部位） 肺功能测定、心电图、心电监测

34、、肺功能测定、心电图、心电监测、24h24h动态心电图、动态心电图、 24h24h血压监测、血压监测、中心静脉压监测（中心静脉压监测（ICUICU）、内窥镜检查、核医学的、内窥镜检查、核医学的 所有检查及治疗、放射治疗（直加、调强、含所有检查及治疗、放射治疗（直加、调强、含X X刀、陀螺刀等等）、刀、陀螺刀等等）、 热疗、化疗、中医针灸热疗、化疗、中医针灸 . 提示：提示：根据不同科别住院诊断、治疗的重要性选择性填写根据不同科别住院诊断、治疗的重要性选择性填写 手术室的外科操作仍然是医院管理者关注的重要数据病案首页病案首页手术操作手术操作项目填写要求项目填写要求主要手术及操作选择原则：主要手术

35、及操作选择原则： 主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的三三“最最”： 风险最大风险最大 难度最高难度最高 花费最多的手术和操作花费最多的手术和操作提示：提示： 当主要手术或操作不是与主要疾病相关时，在医疗付款当主要手术或操作不是与主要疾病相关时，在医疗付款中可能会被认为不当医疗费用，一旦出现医疗纠纷，即有可中可能会被认为不当医疗费用，一旦出现医疗纠纷，即有可能不能获得更多的赔偿。能不能获得更多的赔偿。病案首页病案首页手术操作手术操作项目填写要求

36、项目填写要求手术及操作的手术及操作的填写顺序：填写顺序： 填写手术和操作时，填写手术和操作时，优先填写主要手术优先填写主要手术（操作）。（操作）。 住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要手术及操作选择原住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺序为：则的前提下，手术及操作填写顺序为：首先首先选择与主要诊断相对应的主要选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。 对于仅有操作的选择原则：对于仅有操作的选择原则： 患者在住院期间进行多个

37、操作，填写的顺患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：序是：治疗性操作优先治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）。是有创的治疗性操作）。 依日期顺序逐一填写其它的依日期顺序逐一填写其它的治疗性治疗性操作。操作。 依日期顺序逐一填写依日期顺序逐一填写诊断性诊断性操作。操作。 如果仅有诊断性操作，尽量选如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作择重要的诊断性操作（特别是有创的诊（特别是有创的诊断性操）作优先填写。断性操）作优先填写。 依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。 病案首页

38、病案首页手术操作手术操作项目填写说明项目填写说明完整填写手术及操作名称的意义：完整填写手术及操作名称的意义： 1 1、医疗质量管理：医疗质量管理：手术分级管理、准入制度、临床路径手术分级管理、准入制度、临床路径等医院等级评审和医疗质量的重要依据。等医院等级评审和医疗质量的重要依据。 2 2、医疗付费制度：医疗付费制度：手术及操作所提供的手术及操作所提供的工作量工作量是今后做是今后做DRGsDRGs收费标准的重要依据。收费标准的重要依据。 3 3、便于便于临床医疗、科研、教学等相关资料的临床医疗、科研、教学等相关资料的检索和统计检索和统计（编码）。（编码）。 医生的责任！医生的责任！“其他其他”

39、：病案首页病案首页手术切口愈合等级手术切口愈合等级填写要求填写要求 未拆线未拆线-准确填写准确填写“其他其他”病案首页病案首页离院方式离院方式填写要求填写要求 6、治愈治愈好转好转未愈未愈好转好转极特殊极特殊病案首页（电子版费用清单）病案首页（电子版费用清单）必须打印！必须打印！抗生素费用抗生素费用病案首页病案首页卫生厅补充项目卫生厅补充项目填写说明填写说明病例分型病例分型实施重症监护实施重症监护单病种管理单病种管理临床路径临床路径抗生素使用抗生素使用+标本送检标本送检法定传染病报告制度法定传染病报告制度使用中医护理技术使用中医护理技术新生儿评分新生儿评分意义：意义： 医疗行政部门对医院管理、

40、医疗质医疗行政部门对医院管理、医疗质量评评估、医院统计报表分析的重要量评评估、医院统计报表分析的重要评价指标。评价指标。 特别是特别是临床路径管理临床路径管理和和抗生素管理抗生素管理是医院质量管理的重中之重。是医院质量管理的重中之重。 在在“”填写对应数字填写对应数字病案首页病案首页传染病管理项目传染病管理项目填写说明填写说明法定传染病的管理：法定传染病的管理： 1 1、甲类、甲类：鼠疫、霍乱：鼠疫、霍乱 2 2、乙类、乙类：传染性非典型肺炎、传染性非典型肺炎、艾滋病（初筛艾滋病（初筛“+ +”者及时报院感科者及时报院感科- -省疾控中心认定）、病毒性肝炎（丙肝；乙肝省疾控中心认定）、病毒性肝

41、炎（丙肝；乙肝- -肝功能异常、）肝功能异常、）、炭疽、炭疽、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒、行性乙型脑炎、登革热、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒、肺结核肺结核、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病淋病、淋病、梅毒（双阳性：非梅毒螺旋体抗体梅毒（双阳性：非梅毒螺旋体抗体+ +，梅毒螺旋体抗体，梅毒螺旋体抗体+ + ）、钩端、钩端螺旋体病、血吸虫病、

42、疟疾螺旋体病、血吸虫病、疟疾 3 3、丙类、丙类：流行性感冒流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病 * *传染病报告制度：传染病报告制度：要求及时上报相关管理部门要求及时上报相关管理部门 履行告知义务履行告知义务 防范医疗风险防范医疗风险告知义务告知义务：告知是医务人员必须履行的法定义务，随着患方维权意识、告知是医

43、务人员必须履行的法定义务，随着患方维权意识、法律意识的提高，涉及医方告知义务与患方知情同意权的纠纷会逐渐法律意识的提高，涉及医方告知义务与患方知情同意权的纠纷会逐渐增长，医务人员在临床工作中要加强法律意识，按照医疗程序谨慎履增长，医务人员在临床工作中要加强法律意识，按照医疗程序谨慎履行告知义务，以减少医疗纠纷行告知义务，以减少医疗纠纷 。告知内容：告知内容：1.1.单纯的病情告知单纯的病情告知 2.2.需要患者选择的告知需要患者选择的告知 3.3.入院病情入院病情告知告知 4.4.病情变化、改变治疗方案病情变化、改变治疗方案 5.5.术前、术后告知术前、术后告知 6. 6. 特殊检查、特殊检查

44、、特殊治疗特殊治疗自费药品告知、自费药品告知、7.7.医用材料告知医用材料告知 8.8.出院转院告知出院转院告知 9.9.病情病情危（重）告知危（重）告知 10.10.拒绝检查、治疗风险告知拒绝检查、治疗风险告知 11.11.擅自离院风险告擅自离院风险告知知 12.12.对可疑药品、器械、血制品封存告知对可疑药品、器械、血制品封存告知 12.12.死亡尸检告知死亡尸检告知 告知注意事项告知注意事项：1.1.明确告知目的明确告知目的 2.2.全面、重点突出全面、重点突出 3.3.个性化告个性化告知：知：针对不同患者要有不同的特点和针对性针对不同患者要有不同的特点和针对性，不能千篇一律，不能千篇一

45、律 4.4.不要不要盲目抬高患者的期望值盲目抬高患者的期望值 （介于的医学局限性及患者个体的差异性，其（介于的医学局限性及患者个体的差异性，其结果千差万别，所以，千万不要把话说满）结果千差万别，所以，千万不要把话说满） 5.5.对某些与治疗及看护对某些与治疗及看护有重要意义的事项有重要意义的事项, ,应向病人或病人家属反复多次告知应向病人或病人家属反复多次告知 6.6.注意态度注意态度 7.7.特别注意：签字问题（自费项目）特别注意：签字问题（自费项目）告知要点：告知要点：真诚性真诚性 主动性主动性 有效性有效性 “告知告知”并不代表可以免责并不代表可以免责 但但“不告知不告知”肯定构成侵权！

46、肯定构成侵权！ 医患双签名！医患双签名！“授权委托书授权委托书”的重要性的重要性 授权委托书属于病历资料授权委托书属于病历资料, ,是一种重要的医疗法律文件是一种重要的医疗法律文件, ,是知是知情同意的一个关键环节。情同意的一个关键环节。 在就医过程中在就医过程中, ,患者享有知情同意权。知情同意权体现了对生命、健康和患者享有知情同意权。知情同意权体现了对生命、健康和病人的尊重。在患者具有民事行为能力的情况下病人的尊重。在患者具有民事行为能力的情况下, ,由患者本人行使此权利由患者本人行使此权利, ,但但在我国的医疗活动中在我国的医疗活动中, ,医务人员经常是向患者家属解释病情（特别是肿瘤患者

47、医务人员经常是向患者家属解释病情（特别是肿瘤患者）及诊疗手段的利与弊，此时家属）及诊疗手段的利与弊，此时家属替代替代患者行使了知情同意权患者行使了知情同意权, ,在患者具有民在患者具有民事行为能力的情况下事行为能力的情况下, ,必须签署必须签署“授权委托书授权委托书”。 所以，授权委托书是当事人把代理权授予代理人而制作的一种法律文书。所以，授权委托书是当事人把代理权授予代理人而制作的一种法律文书。它是委托人实施授权行为的标志它是委托人实施授权行为的标志, ,是产生代理权的直接根据。是产生代理权的直接根据。 授权委托书的规范签署授权委托书的规范签署, ,可以在当前日益增多的医疗纠纷、医疗事故的法

48、可以在当前日益增多的医疗纠纷、医疗事故的法律诉讼过程中起到应有的法律效力。律诉讼过程中起到应有的法律效力。 授权委托书的签署不仅严格执行了患者知情权，同时，在保护患者利益前授权委托书的签署不仅严格执行了患者知情权，同时，在保护患者利益前提下也保护了医生的权益。提下也保护了医生的权益。医患共同安全才是医院最终目的。医患共同安全才是医院最终目的。提示：提示：1 1、非患者本人签字的所有同意书必须有、非患者本人签字的所有同意书必须有“授权委托书授权委托书”。 2 2、注意被授权者签名的、注意被授权者签名的一致性一致性。出院记录重点出院记录重点 （出院（出院2424小时内小时内）v 入院日期、出院日期

49、、住院天数入院日期、出院日期、住院天数 医患沟通的重要文字体现！医患沟通的重要文字体现！v 入院诊断入院诊断v 入院时病情摘要（不可以用主诉代之入院时病情摘要（不可以用主诉代之-记录过简）记录过简）v 住院期间病情变化及住院期间病情变化及诊疗经过（术式详细；化疗方案用药疗效、毒副反应；诊疗经过（术式详细；化疗方案用药疗效、毒副反应；放疗方法、剂量等）放疗方法、剂量等）v 出院诊断：临床诊断详细、病理诊断详细出院诊断：临床诊断详细、病理诊断详细v 出院时情况出院时情况（阳性症状、体征的前后对照、手术伤口情况、放化疗不良（阳性症状、体征的前后对照、手术伤口情况、放化疗不良 反应等）反应等）v 出院

50、医嘱出院医嘱（要求具体）要求具体） 出院带药（名称、数量、剂量、用法）出院带药（名称、数量、剂量、用法） 注意事项、建议复诊时间、项目等注意事项、建议复诊时间、项目等 结核病人出院管理结核病人出院管理 医师签名医师签名+ +工号工号+ +时间（分）时间（分）提示提示：病人可以复印。病人可以复印。特别注意出院时患者仍存的症状、体征特别注意出院时患者仍存的症状、体征和重要辅助检查结果及出院时的医嘱记录等应具体和重要辅助检查结果及出院时的医嘱记录等应具体规范书写。规范书写。入院记录入院记录 （一）（一） （2424小时内完成）小时内完成）v 一般资料：一般资料： （1111项）项） 姓名、性别、年龄

51、、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、 记录时间、病史陈述者、入院方式（中医记录时间、病史陈述者、入院方式（中医+ +发病节气）发病节气）v 主诉：主诉：主要症状（体征）主要症状（体征）+ + 部位部位 + + 时间时间三要素！三要素！v 现病史：现病史：1.1.起病情况：起病情况：起病日期、缓急起病日期、缓急 ，可能的原因及诱因，可能的原因及诱因2.2.主要主要症状特点症状特点描述：描述：部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的 因素、有何伴随症状因素、有何伴随症状3.3.病情发展及演变：病

52、情发展及演变：病后曾在何时、何医院就诊？作何检查？诊断及病后曾在何时、何医院就诊？作何检查？诊断及 治疗（药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应）。治疗（药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应）。4.4.病后一般状况：病后一般状况：饮食、睡眠、大小便、精神、体力、体重饮食、睡眠、大小便、精神、体力、体重 （前三项已基本习惯，后三项经常有缺漏）（前三项已基本习惯，后三项经常有缺漏） 提示：提示：伴随症与病后一般状况不可混淆。伴随症与病后一般状况不可混淆。入院记录入院记录 （二）（二） （2424小时内完成）小时内完成）v 既往史：既往史：既往健康状况、传染病史及传染病接触史、预防接种史、外既往健康状

53、况、传染病史及传染病接触史、预防接种史、外 伤手术史、输血史（伤手术史、输血史（注意：有药物过敏史的详细记录过敏情况注意：有药物过敏史的详细记录过敏情况）。）。v 个人史：个人史：出生地，所到地方，职业，居住环境，出生地，所到地方，职业，居住环境，烟酒等嗜好烟酒等嗜好，有无毒，有无毒 物接触史，重大精神创伤、性病冶游史。物接触史，重大精神创伤、性病冶游史。v 月经生育史月经生育史: :初潮年龄、行经期天数初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间、间隔天数、末次月经时间 （或或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。v 婚育史婚育史: : 结婚年龄、有无

54、子女、配偶健康状况等。结婚年龄、有无子女、配偶健康状况等。 所谓所谓“已婚、适龄结婚已婚、适龄结婚”为为不规范记录不规范记录 v 家族史家族史: : 父母、兄弟、姐妹健康状况父母、兄弟、姐妹健康状况 有无肿瘤家族史有无肿瘤家族史 有无家族其他遗传倾向的疾病有无家族其他遗传倾向的疾病入院记录入院记录 （三）（三） （2424小时内完成）小时内完成）v 体格检查：按系统循序进行书写：体格检查：按系统循序进行书写： T T、 P P 、 R R 、 BpBp， WTWT、身高、体表面积、身高、体表面积、 PSPS评分评分 疼痛评分疼痛评分 一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及五官，颈部（血管

55、、气一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及五官，颈部（血管、气管、甲状腺），胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾、肾等），管、甲状腺），胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾、肾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。v 专科情况：详细描述主要阳性体征（原发病灶专科情况：详细描述主要阳性体征（原发病灶+ +转移病灶）转移病灶） + + 有鉴别意义的阴性体征有鉴别意义的阴性体征 详细描述区域淋巴结详细描述区域淋巴结 + + 远处淋巴结（阳、阴性阴）远处淋巴结（阳、阴性阴）v 辅助检查：辅助检查： 外院资料应记录检查的外院资

56、料应记录检查的时间时间 机构机构 项目（项目（客观）客观）结果结果 检查号检查号v 入院诊断：入院诊断： 1.1.主要疾病主要疾病 2. 2.次要疾病次要疾病 3. 3.他科疾病他科疾病 （* *主次分明主次分明 排列有序，诊断名称完整规范排列有序，诊断名称完整规范）v 签名签时：签名签时： 上级医师上级医师/ /书写医师书写医师（签名（签名+ +工号工号+ +具体时间）具体时间）v 修正诊断：修正诊断：签名签名+ +工号工号+ +具体时间具体时间 电子病历必须有电子病历必须有清晰可辨清晰可辨的手写签名。的手写签名。体格检查记录重点体格检查记录重点提示：提示： 体格检查是临床医师的重要基本功之

57、一。体格检查是临床医师的重要基本功之一。 要求以严格的科学态度对病人进行全面、系统、仔细、要求以严格的科学态度对病人进行全面、系统、仔细、客观地体格检查，应按上下顺序，客观地体格检查，应按上下顺序，视、听、扣、触视、听、扣、触四步骤四步骤有序进行，有序进行，阳性体征阳性体征记录详细，重要的对鉴别诊断有意义记录详细，重要的对鉴别诊断有意义的的阴性体征阴性体征绝对不能有遗漏。绝对不能有遗漏。肿瘤专科情况记录要点肿瘤专科情况记录要点病灶所在系统（病灶所在系统（包括转移病灶包括转移病灶）的详细记录：）的详细记录： 1 1、体表可扪及的肿块部位、大小、边缘、质地、触痛、活动度等。、体表可扪及的肿块部位、

58、大小、边缘、质地、触痛、活动度等。 例：肝脏检查应包括肝上界、下界（肋下、剑突下）、边缘、质例：肝脏检查应包括肝上界、下界（肋下、剑突下）、边缘、质地、触痛、有无肝血管杂音等。地、触痛、有无肝血管杂音等。 2 2、特别注意区域淋巴结、特别注意区域淋巴结+ +远处淋巴结的具体描述：远处淋巴结的具体描述：部位、部位、 数目、数目、大小、质地、痛否、活动度。大小、质地、痛否、活动度。最好用图表示：最好用图表示： 3 3、头颈部肿瘤包括神经系统检查、头颈部肿瘤包括神经系统检查 -特别是特别是1212对颅神经检查结果对颅神经检查结果 再次或多次入院记录要点再次或多次入院记录要点（2424小时内完成）小时

59、内完成） 对于多次抗肿瘤治疗后病人，对于多次抗肿瘤治疗后病人，“现病史现病史”应详细记录肿应详细记录肿瘤诊治经过、疗效评定、治疗不良反应、复发时间和部位瘤诊治经过、疗效评定、治疗不良反应、复发时间和部位; ;近期病情变化、目前症状与程度。近期病情变化、目前症状与程度。 手术史：手术方式：根治性？姑息性？疗效？手术史：手术方式：根治性？姑息性？疗效？ 放疗史：放射源、照射部位和每个部位的总剂量、疗效放疗史：放射源、照射部位和每个部位的总剂量、疗效 ？ 化疗史：时间、方案、药名、给药途径、疗效化疗史：时间、方案、药名、给药途径、疗效提示：提示：再入院记录再入院记录” 的既往史、个人史的既往史、个人史等无明显变化时等无明显变化时不必每次均记录。但是，间隔前次住院数年甚或十几年的，不必每次均记录。但是，间隔前次住院数年甚或十几年的，不可以不可以“见第一次记录见第一次记录”以慨之。以慨之。附：肿瘤病人生存质量评分标准附：肿瘤病人生存质量评分标准（PSPS） 体体 力力 状状 况况 分级分级正常活动正常活动 0 0症轻状，生活自在，能从事轻体力活动症轻状，生活自在，能从事轻体力活动 1 1能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过50% 50% 2 2症状严重，白天卧床时间超过症状严重，白天卧床时间超过50%50%，能站立，部分生活自理