第七版生理书尿的生成和排出医学学习教案

1、会计学1第七版生理第七版生理(shngl)书尿的生成和排出医书尿的生成和排出医学学第一页，共172页。2第1页/共172页第二页，共172页。3人体的排泄(pixi)途径： 排 泄 器 官 排 泄 物 肾 脏 水、尿素、肌酐、肌酸、盐类、 药物(yow)、毒物、色素等 肺 脏 CO2、水、挥发性药物(yow)等 皮肤及汗腺 水、盐类、少量尿素等 消 化 道 钙、镁、铁、磷等无机盐, 胆色素,毒物等 唾 液 腺 重金属、狂犬病毒等 第2页/共172页第三页，共172页。4第3页/共172页第四页，共172页。5第4页/共172页第五页，共172页。6 第一节 肾的功能(gngnng)解剖和肾血流

2、量 第二节 肾小球的滤过功能(gngnng) 第三节 肾小管和集合管的转运功能(gngnng) 第四节 尿的浓缩和稀释 第五节 尿生成的调节 第六节 清除率 第七节 尿的排放 第八章 尿的生成(shn chn)和排出第5页/共172页第六页，共172页。7第一节 肾的功能(gngnng)解剖和肾血流量目的要求：1.掌握管-球反馈的概念。P2162.熟悉皮质肾单位及近髓肾单位的特点(tdin)及功能；近球小体的结构及功能P213。3.熟悉肾的血液供应特点(tdin)；肾血流量和肾小球滤过率的自身调节的概念及其机制（肌源性机制和管球反馈机制）。P2154.熟悉交感神经、血管紧张素和前列腺素对肾血流

3、量和肾小球滤过率的调节。P2165.了解肾的神经支配。 P215第6页/共172页第七页，共172页。8一、肾的功能(gngnng)解剖第7页/共172页第八页，共172页。9第8页/共172页第九页，共172页。10第9页/共172页第十页，共172页。11(一)肾单位(dnwi)(nephron)构成肾小体肾小球肾小囊肾小管近端小管髓袢细段远端小管升支细段髓袢升支粗段远曲小管髓袢降支粗段近曲小管降支细段集合(jh)管(collecting duct)：肾单位(dnwi)肾单位：尿液生成的基本功能单位1.肾单位的结构第10页/共172页第十一页，共172页。122.肾单位(dnwi)分类：二

4、种肾单位(dnwi)1.2.u皮质(pzh)肾单位：外皮质(pzh)和中皮质(pzh)u近髓肾单位：内皮质(pzh)第11页/共172页第十二页，共172页。13两种肾单位(dnwi)比较皮质(pzh)肾单位近髓肾单位(dnwi)数 量多(80-90%)小A口径少(10-15%)小球体积较大较小A入 A出 2:1差异甚小1:1出球小A分支髓袢长度形成的毛细血管网几乎全部缠绕皮质部的肾小管周围形成肾周围cap网和U形的直小血管短，只达外髓层长，深入内髓层功 能尿液的生成尿液的浓缩与稀释分布外、中皮质层内皮质层第12页/共172页第十三页，共172页。14（二）球旁器：三种细胞组成，皮质(pzh)

5、肾单位1.球旁细胞(xbo)（颗粒细胞(xbo)或近球细胞(xbo)）：入球小A中特殊分化的 平 滑 肌 细 胞(xbo)，内含分泌颗粒，合成储存和分泌肾素。第13页/共172页第十四页，共172页。15节肾素的释放。节肾素的释放。第14页/共172页第十五页，共172页。163.球外系膜细胞位于(wiy)出、入球小动脉和致密斑之间的一群细胞有吞噬和收缩功能。第15页/共172页第十六页，共172页。17(三) 肾脏(shnzng)的神经支配肾交感神经(jiogn-shnjng) 来源:胸12 - 腰2 支配范围: 肾动脉、肾小管、 球旁细胞 兴奋效应: 调节肾血流量、 GFR、肾小管重吸收和

6、 肾素释放等副交感神经 至今未发现(fxin)有支配第16页/共172页第十七页，共172页。18(四) 肾的血管(xugun)分布来源:腹主A肾A叶间A-弓状A小叶间A - 入球小A特点: 经过(jnggu)两次毛细血管网 肾小球毛细血管网 出球小A 肾小管周围毛细血管网第17页/共172页第十八页，共172页。19皮质皮质94%94%；外髓；外髓5-6%5-6%；内髓；内髓1%1%两套毛细血管网，压力高低不两套毛细血管网，压力高低不同：同：肾小球毛细血管网压力高肾小球毛细血管网压力高利利于滤过；于滤过；肾小管毛细血管网压力低肾小管毛细血管网压力低利利于重吸收于重吸收第18页/共172页第十

7、九页，共172页。20(一) 肾血流量的自身(zshn)调节(autoregulation) 定义：在没有外来神经支配的情况下，肾动脉血压在一定范围(fnwi)内(80-180mmHg)变动时,肾血流保持相对恒定的现象。意义：在正常安静条件下，通过自身调节使RBF, GFR相对稳定，泌尿活动正常进行。 肾血流的调节(tioji)第19页/共172页第二十页，共172页。21第20页/共172页第二十一页，共172页。22第21页/共172页第二十二页，共172页。23意义：意义：运动或异常（如高温、出血缺氧运动或异常（如高温、出血缺氧时）：通过神经、体液调节使血时）：通过神经、体液调节使血流量

8、减少，保证重要器官的血流流量减少，保证重要器官的血流供应。供应。第22页/共172页第二十三页，共172页。24总 结通常情况下，在一般的血压(xuy)变动范围内，肾主要靠自身调节来保持血流量的相对稳定，维持正常的泌尿功能。紧急情况下，全身血液重新分配，通过交感神经及交感肾上腺素等的作用来减少肾血流量，使血液分布到心脑等重要器官。第23页/共172页第二十四页，共172页。25尿的生成过程：三大步1.肾小球的滤过作用(zuyng)2.肾小管、集合管的重吸收作用(zuyng)3.肾小管、集合管的分泌作用(zuyng)第24页/共172页第二十五页，共172页。26第二节 肾小球的滤过(l u)功

9、能1.掌握肾小管滤过率、滤过分数、滤过系数及滤过压平衡(pnghng)状态的概念。2.掌握决定和影响肾小球滤过的因素。 第25页/共172页第二十六页，共172页。27滤过：指血液(xuy)流过肾小球时,血浆中水和小分子溶质及少量小分子蛋白质通过滤过膜进入肾小囊形成原尿的过程。第26页/共172页第二十七页，共172页。28滤过(l u)的实验证据: 肾小囊微穿刺抽取液体分析发现,除蛋白质含量甚少外，所含的其他成分及其浓度与血浆基本一致,而且渗透压和pH值也与血浆近似。 原尿=血浆(xujing)的超滤液第27页/共172页第二十八页，共172页。29血浆(xujing)、肾小球滤液成分的比较

10、第28页/共172页第二十九页，共172页。30肾小球滤过功能的度量(dling)指标1.肾小球滤过率（glomerular filtration rate,GFR) 单位(dnwi)时间内两肾生成的超滤液量。 GFR两肾生成的原尿量 ml/min 125ml/min = 180L/d2.滤过(l u)分数(filtration fraction GFF) 概念：GFR与每分钟肾血浆流量的百分比。 GFF GFR肾血浆流量100 125660 100 19 第29页/共172页第三十页，共172页。31第30页/共172页第三十一页，共172页。32一、滤过(l u)的结构基础滤过(l u)膜

11、P214滤过(l u)膜是肾小球毛细血管腔与肾小囊腔之间的结构。三层构成(guchng)：1、毛细血管内皮细胞层2、基膜层3、肾小囊脏层足细胞的足突血管(xugun)内皮内皮下基膜足细胞足突第31页/共172页第三十二页，共172页。第32页/共172页第三十三页，共172页。34三层滤过(l u)膜:Cap内皮细胞层： 窗孔70-90nm基膜层： 网孔2-8nm肾小囊足细胞层：裂孔4-11nm机械屏障第33页/共172页第三十四页，共172页。35两种屏障使滤过膜对血浆中物质通过具有(jyu)高度选择性，对原尿的质量起着决定作用。三层滤过膜:Cap内皮细胞层： 唾液酸蛋白(dnbi)基膜层：

12、 硫酸肝素蛋白(dnbi)聚糖肾小囊足细胞层： nephrin电屏障第34页/共172页第三十五页，共172页。36第35页/共172页第三十六页，共172页。37第36页/共172页第三十七页，共172页。38机械(jxi)屏障：由滤过膜的三层组织各种孔、裂构成。静电屏障(pngzhng)：由各层含有带负电荷的糖蛋白构成。外层中层内层第37页/共172页第三十八页，共172页。39第38页/共172页第三十九页，共172页。40有效滤过压=(毛细血管(mo x xu un)压+囊内液体胶体渗透压) -（血浆胶体渗透压+囊内压）=毛细血管(mo x xu un)压 -（血浆胶体渗透压+囊内压）

13、第39页/共172页第四十页，共172页。41 入球端有效滤过(l u)压=45 (25+10) =10(mmHg）0有滤液生成 出球端 有效滤过(l u)压 =45 (35+10) = 0(mmHg) 0无滤液生成有效滤过压=毛细血管压-（血浆(xujing)胶体渗透压+囊内压）第40页/共172页第四十一页，共172页。42 由图可见：沿着毛细血管全长，随着水和溶质的滤出，胶体渗透压渐有效(yuxio)滤过压渐(=0时称滤过平衡)滤过平衡的位置决定着毛细血管滤过的长度。 第41页/共172页第四十二页，共172页。43第42页/共172页第四十三页，共172页。44三、影响(yngxing

14、)肾小球滤过的因素(一) 肾小球毛细血管压全身血压在 80180 mmHg范围内, 滤过率保持不变。血压低于80mmHg, 随血压,有效滤过压, 滤过减少(jinsho)。血压降至40 50mmHg, 有效滤过压为零, 无尿生成。紧急情况下，交感神经兴奋，肾血流量减少(jinsho)，肾小球毛细血管血压下降，肾小球滤过率降低 第43页/共172页第四十四页，共172页。45(二) 肾小球囊内压 一般较稳定, 各种原因引起(ynq)的输尿管阻塞时可增高，有效率过压降低，肾小球滤过率降低。如肾盂和输尿管结石、肿瘤压迫、输尿管狭窄等第44页/共172页第四十五页，共172页。46第45页/共172页

15、第四十六页，共172页。47曲线A: RPF COP速快曲线C: RPF COP速慢曲线B:正常(zhngchng)RPF时COP速度结论(jiln)： RPF快COP速慢滤过平衡位置近出球小A端GFR；反之则GFR。曲线(qxin)A: RPF曲线(qxin)C: RPF曲线(qxin)B:正常RPF时不同肾小球血浆流量(RPF)时血浆胶体渗透压(COP)上升的斜率。第46页/共172页第四十七页，共172页。48第47页/共172页第四十八页，共172页。49 面积(min j)通透性机械屏障作用血尿（如：肾炎时因免疫反应蛋白分解酶的释放导致滤过(l u)膜孔、裂增大）静电屏障(pngzh

16、ng)作用蛋白尿（如：肾炎时带负电荷的糖蛋白减少或消失）正常时肾小球都活动滤过面积=1.5m2急性肾炎毛细血管腔狭窄或阻塞 滤过面积GFR尿量第48页/共172页第四十九页，共172页。50第49页/共172页第五十页，共172页。51第三节 肾小管和集合管的转运(zhun yn)功能1.掌握近端小管、远端小管和集合管对Na+、Cl-和水的重吸收机制与特点；髓袢升支粗段对NaCl的重吸收机制。2.葡萄糖的重吸收机制，葡萄糖的最大转运(zhun yn)率及肾糖阈的概念。3.熟悉髓袢对小管液中水和溶质的重吸收；第50页/共172页第五十一页，共172页。52物质转运功能(gngnng)：指其重吸收

17、和分泌作用。分 泌:指小管上皮细胞将自身代谢产物或血液中的某些物质(wzh)排入小管液的过程。重吸收:指小管上皮细胞将原尿中某些成分重新(chngxn)摄回血液的过程。第三节 肾小管和集合管的物质转运功能第51页/共172页第五十二页，共172页。53血浆 、肾小球滤液和尿液成分(chng fn)的比较成分(chng fn) 血浆(g/L) 滤液 (g/L) 尿(g/L) 尿中浓缩倍数水 900 980 960 1.1蛋白质 7090 0.3 微量 葡萄糖 1.00 1.00 极微量 Na+ 3.30 3.30 3.35 1.10K+ 0.2 0.2 1.5 7.5Cl- 3.70 3.70

18、6.00 1.60H2PO4-HPO42- 0.04 0.04 1.50 37.5尿素 0.30 0.30 18.00 60.00尿酸 0.04 0.04 0.50 12.5肌酐 0.01 0.01 1.00 100氨 0.001 0.001 0.40 400第52页/共172页第五十三页，共172页。54重吸收和分泌的证据(zhngj)： 比较原尿与终尿中成分的质和量可见： 蛋白质、葡萄糖原尿中有终尿中无(重吸收)； 肌酐、氨原尿中微量终尿中大量(分泌)。 比较(bjio)原尿与终尿量： 原尿量=125ml/min6024=180L/d 终尿量：1-2L/d（99水被重吸收）第53页/共17

19、2页第五十四页，共172页。55一、肾小管和集合管物质(wzh)转运的方式 被动(bidng)： 单纯扩散 易化扩散 渗透 溶剂拖曳主动： 原发主动-泵 继发主动第54页/共172页第五十五页，共172页。56第55页/共172页第五十六页，共172页。57二、肾小管和集合管中物质的重吸收与分泌近端小管重吸收：65 Na+ Cl-、H2O，85HCO3-以及全部磷酸盐、葡萄糖、氨基酸及滤过(l u)的少量蛋白。髓袢、远曲小管和集合管也有重吸收功能。远曲小管和集合管还有分泌功能。第56页/共172页第五十七页，共172页。58(一)Na+、Cl-、H2O的重吸收 1.近端小管：吸收65-70%（

20、等比吸收，等渗） 前半段跨细胞主动(zhdng)重吸收过程：2/3 后半段细胞旁路被动重吸收：1/3H2O随溶质(rngzh)重吸收。 基底侧膜：钠泵 管腔膜： .Na+分别(fnbi)与葡萄糖、氨基酸等同向偶联转运； .Na+与H+逆向偶联转运。前半段重吸收机制：第57页/共172页第五十八页，共172页。59近端小管前半段NaCl重吸收示意图H2OX代表(dibio)AA和葡萄糖第58页/共172页第五十九页，共172页。60后半段：Na+、Cl-被动吸收（细胞(xbo)旁途径）1/3管腔膜Na+-H+和Cl-HCO3-逆向转运体？ Na+和Cl-进入细胞(xbo),H+和HCO3-进入小

21、管液， 基底侧膜上的k+-Cl-同向转运体将Cl-转运至细 胞间隙，Na+泵转运Na+至细胞(xbo)间隙。 H2O随着溶质通过紧密连接途径重吸收第59页/共172页第六十页，共172页。61近端小管后半段NaCl重吸收示意图H2O？第60页/共172页第六十一页，共172页。62H2OH2O？第61页/共172页第六十二页，共172页。63Na+K+Cl-水髓袢降支细段： 对Na+、 Cl-不通透对水高度通透：水经水通道以渗透(shntu)方式重吸收小管内渗透(shntu)压。髓袢升支细段： 对水不通透对Na+、Cl-高度(god)通透：顺浓度差被动重吸收小管内渗透压渐。 Na+2.髓袢：约

22、20%的Na+、Cl-被重吸收。伴随(bn su)15%水被重吸收。Cl-第62页/共172页第六十三页，共172页。64第63页/共172页第六十四页，共172页。65同向转运体模式(msh):管腔膜：Na+-K+-2Cl-同向转运体。进入细胞内的：Na+由管周膜Na+泵泵出，Cl-经Cl-通道进入组织(zzh)间液K+经管腔膜K+通道返回小管第64页/共172页第六十五页，共172页。66影响同向转运体转运的因素: 应用哇巴因选择性阻断Na+泵时，Cl-和Na+的重吸收就明显减少。（说明(shumng)管周膜Na+泵的活动对管腔膜同向转运体的转运具有重要作用。Cl-在髓袢升支粗段是逆电位差

23、主动重吸收的。）呋塞米（速尿），高效利尿药，作用于髓袢升支粗段的同向转运体，即它们能与Cl-竞争结合(jih)位点，从而抑制Na+、Cl-、K+的同向转运，干扰尿浓缩机制(后述)，导致利尿。第65页/共172页第六十六页，共172页。67前述的近端小管NaCl和H2O的重吸收是必然的定比吸收，占肾小球滤过率65-70%，不随机体水盐平衡情况调节(tioji)。而下述远曲小管和集合管的调节(tioji)是调节(tioji)性重吸收。Na+K+Cl-水第66页/共172页第六十七页，共172页。68此段为调节性重吸收：根据机体水盐平衡情况进行调节。Na+和K+的转运(zhun yn)受醛固酮调节，

24、水的吸收受血管升压素调节。第67页/共172页第六十八页，共172页。69Na+-Cl-Na+-Cl-同向转运体，使同向转运体，使NaClNaCl重吸收少，排出时带走水分，重吸收少，排出时带走水分，利尿。利尿。第68页/共172页第六十九页，共172页。70噻嗪类利尿药第69页/共172页第七十页，共172页。71该段主细胞：Na+的吸收和K+分泌(fnm)受醛固酮的调节。闰细胞(xbo)：主动分泌H+,重吸收K+。该段主细胞：对水的重吸收量，取决于对水的通透性（细胞膜水孔蛋白），受抗利尿激素的调节。第70页/共172页第七十一页，共172页。72Cl-H2O第71页/共172页第七十二页，共

25、172页。73第72页/共172页第七十三页，共172页。74水的重吸收99%重吸收，1%排出体外水的重吸收： 近球小管6570% 髓袢 15% 远曲小管、集合管 不定近球小管管壁对水通透性高，高远曲小管34倍，是一种(y zhn)等渗重吸收。伴溶质而重吸收，与体内是否缺水无关在远曲小管和集合管吸收，吸收量受调节，体内缺少水时重吸收多，体内不缺水时重吸收少。第73页/共172页第七十四页，共172页。75（二）HCO3-的重吸收与H+的分泌 调节(tioji)酸碱平衡1.HCO3-的重吸收：几乎(jh)全部被重吸收近端小管：图8-10HCO3-高达(o d)80%：以CO2的形式重吸收，碳酸酐

26、酶很重要。髓袢：升支粗段HCO3-重吸收机制同近端小管。第74页/共172页第七十五页，共172页。76小管上皮细胞分泌一个(y )H+，可重吸收一个(y )HCO3-和一个(y )Na+。乙酰唑胺抑制碳酸酐酶， Na+-H+减少，HCO3-的重吸收：第75页/共172页第七十六页，共172页。77HCO3-的重吸收特点(tdin)： 不是以HCO3-的形式而是以CO2的形式 重吸收的（回到血中的HCO3是细胞内 产生的）； HCO3-的重吸收优先(yuxin)于Cl-的重吸收； HCO3-的重吸收与Na+-H+逆向交换呈正相 关(H+分泌重吸收HCO3-)。第76页/共172页第七十七页，共

27、172页。78闰细胞(xbo)第77页/共172页第七十八页，共172页。792.H+的分泌H+分泌机制:近端小管为主： N a + - H + 交 换(jiohun)远曲小管和集合管的闰细胞： 主动分泌H+： H+-ATP酶、 H+-K+-ATP酶H+H+泵近端小管H+分泌(fnm)第78页/共172页第七十九页，共172页。80H+-ATPH+-K+-ATP第79页/共172页第八十页，共172页。81: :值值4.54.5时，泌时，泌H+H+则停止。则停止。H+分泌的生理意义:排酸保碱：保持血浆(xujing)碱储备含量的稳定酸化尿液促进氨的分泌第80页/共172页第八十一页，共172页

28、。82Na+谷胺酰胺酶NH32NH4+2HCO3-2NH4+H+ NH3上皮细胞小管液组织液2HCO3-Na+1分子(fnz)谷氨酰胺代谢生成2个NH4+ 和2个HCO3-第81页/共172页第八十二页，共172页。832HCO3-2第82页/共172页第八十三页，共172页。84 2、集合(jh)管NH3的分泌机制小管上皮细胞内谷氨酰胺NH3(氨)脂溶性高肾小管腔：NH3H+NH4+Cl-NH4Cl单纯(dnchn)扩散谷氨酰胺酶第83页/共172页第八十四页，共172页。85NH3分泌特点: 泌NH3与泌H+呈正相关：即泌NH3促进H+-Na+交换，促进HCO3-重吸收,排酸保碱,调节(t

29、ioji)机体酸碱平衡。 NH3扩散的量决定于管腔液与管周液的pH值：管腔液pH值较低时，NH3较易扩散。第84页/共172页第八十五页，共172页。86（四）K+的重吸收和分泌1、K+重吸收：机制(jzh)？65-70在近端小管重吸收 25-30%在髓袢被重吸收入血远曲小管和集合管可重吸收K+，也可分泌K+终尿中的K+主要是由远曲小管和集合(jh)管分泌的。第85页/共172页第八十六页，共172页。872.K+分泌远曲小管和集合(jh)管上皮细胞管腔膜对K+有通透性，K+顺电化学梯度进入小管液。机制：Na+-K+交换远曲小管和集合(jh)管主动重吸收Na+，使肾小管腔呈负电位（Na+-K+

30、交换）基底侧膜Na+泵的活动，K+管内K+管外。K+顺电-化学梯度分泌(易化扩散)入小管液醛固酮调节第86页/共172页第八十七页，共172页。88Na+-K+交换K+通道Na+-K+泵Na+通道第87页/共172页第八十八页，共172页。89lK+排出量主要取决于主细胞的K+分泌量l当细胞外液K+浓度升高、醛固酮分泌增加、小管液流量增加时，K+分泌增加。l细胞外液K+浓度升高，通过三个机制使K+分泌增加l刺激钠泵l增高(znggo)小管顶端膜对K+通透性l刺激肾上腺皮质分泌醛固酮第88页/共172页第八十九页，共172页。90 K+分泌(fnm)特点:泌K+与泌H+呈负相关。 Na+-K+交

31、换与Na+-H+交换具有竞争抑制。 酸中毒:Na+-H+,Na+-K+泌K+高血钾症 高血钾症:Na+-K+,Na+-H+泌H+酸中毒多吃多排、少吃少排、不吃也排。 当 大 量(dling)使用利尿药时,应注意适当补钾，以防止低血钾症的发生。Na+-K+交换(jiohun)与Na+-H+交换(jiohun)第89页/共172页第九十页，共172页。91（五）钙的重吸收和排泄1.钙的重吸收： 70%近端小管，20%髓袢，9%远端小管。近端小管：80细胞旁途径：溶剂(rngj)拖曳。 20跨细胞途径主动转运。髓袢升支粗段：被动、主动远端小管集合管：跨细胞途径主动转运。第90页/共172页第九十一页

32、，共172页。922.肾钙的排泄：1%主要受PTH（甲状旁腺激素）的调节。 PTH促进肾钙的重吸收，减少肾钙的排泄。血磷浓度 PTH分泌钙的重吸收细胞外液量或动脉血压(xuy)钙的重吸收血浆PH：pH钙的重吸收 pH钙的重吸收第91页/共172页第九十二页，共172页。93 （六）葡萄糖和氨基酸的重吸收：全部重吸收1.重吸收部位:仅限于近端小管(尤其(yuq)前半段)。2.重吸收机制:继发性主动吸收。管腔膜：葡萄糖与Na+依赖(yli)载体的同向偶联转运入细胞内。基底侧膜： 葡萄糖顺浓度差经载体(zit)易化扩散进入细胞间隙。 Na+被基底侧膜Na+泵泵出Na+i为管腔膜葡萄糖协同转运提供动力

33、。 因此，将基底侧膜Na+泵的活动称原发主动转运；将葡萄糖在管腔膜的协同转运称继发主动转运。第92页/共172页第九十三页，共172页。94第93页/共172页第九十四页，共172页。95葡萄糖 3.葡萄糖重吸收的特点：具有(jyu)一定的限度(与协同转运载体的数目有限有关)。肾糖阈(renal glucose threshold):尿中刚刚开始出现葡萄糖时的最低血糖浓度。 值：180mg/100ml（血液）。 血糖浓度升至300mg/100ml时，全部肾小管对葡萄糖的重吸收均已达到或超过近球小管对葡萄糖的最大转运率。第94页/共172页第九十五页，共172页。96氨基酸的吸收(xshu)与葡

34、萄糖一样，也是继发主动转运。第95页/共172页第九十六页，共172页。97第96页/共172页第九十七页，共172页。98第97页/共172页第九十八页，共172页。991.熟悉尿液的浓缩机制及其过程。2.了解(lioji)逆流倍增、逆流交换现象；尿液的稀释过程。 第四节 尿液的浓缩(nn su)与稀释第98页/共172页第九十九页，共172页。100尿被稀释尿被稀释4030mOsm/kg.H2O4030mOsm/kg.H2O等渗尿：尿的渗透压和血浆一样：等渗尿：尿的渗透压和血浆一样：300mOsm/kg.H2O300mOsm/kg.H2O第99页/共172页第一百页，共172页。101第1

35、00页/共172页第一百零一页，共172页。102第101页/共172页第一百零二页，共172页。103第102页/共172页第一百零三页，共172页。104发生部位：远曲小管和集合管发生部位：远曲小管和集合管肾髓质部组织液的渗透压梯度(t d)的建立 是尿液浓缩的关键第103页/共172页第一百零四页，共172页。105（一）肾髓质渗透(shntu)浓度梯度现象：由外髓到内髓组织液渗透(shntu)浓度/血浆渗透(shntu)浓度 分别为2.0、3.0、4.0，即整个髓质是一个高渗区，越向内髓渗透(shntu)压越高，存在明显的渗透(shntu)压梯度。肾皮质是等渗的。第104页/共172页

36、第一百零五页，共172页。106第105页/共172页第一百零六页，共172页。107 研究发现(fxin)，尿液的浓缩和稀释决定于：髓袢、集合管U形结构的逆流系统（结构基础）；肾髓质高渗梯度的状况(先决条件）血液ADH的浓度（对水重吸收的调节作用）。在肾脏中：髓袢和集合管的结构(jigu)排列与逆流倍增模型很相似。第106页/共172页第一百零七页，共172页。108甲管、乙管、丙管并列。M1膜能将乙管中NaCl泵入甲管，但对水的通透性很低。M2膜对水通透，对NaCl不通透。结果(ji gu):甲、乙、丙管自上而下溶液的浓度逐渐升高形成梯度。逆流(nli)倍增模型第107页/共172页第一百

37、零八页，共172页。109髓袢降支髓袢升支集合(jh)管髓袢升支膜集合(jh)管膜第108页/共172页第一百零九页，共172页。110（二）肾髓质高渗梯度形成(xngchng)机制(1)髓袢升支粗段 髓袢升支粗段对NaCl主动(zhdng)转运对水不通透小管液渗透浓度自下而上逐渐(zhjin)降低周围组织液渗透浓度升高外髓高渗利尿药：呋塞米1.肾外髓高渗梯度形成第109页/共172页第一百一十页，共172页。111第110页/共172页第一百一十一页，共172页。112(1)髓袢降支细段：对水高度通透(tn tu)对NaCl不易通透(tn tu)水被重吸收管内浓度倍增(bi zn) (管内为

38、高渗梯度)(钠盐管内 钠盐管外)2.内髓高渗梯度形成(xngchng)机制第111页/共172页第一百一十二页，共172页。113(2)髓袢升支细段：对NaCl高度(god)通透对水不通透由(1)(2)肾内髓高渗梯度(t d)形成NaCl向管外扩散内髓部高渗梯度(t d)第112页/共172页第一百一十三页，共172页。114(3)远曲小管和皮质(pzh)、外髓质集合管：对尿素不通透对水有ADH时通透水向管外扩散 (管内尿素浓度增加)第113页/共172页第一百一十四页，共172页。ADH增加(zngji)集合管对尿素的通透性内髓部渗透压梯度是尿素和NaCl的扩散(kusn)共同形成(4)髓质

39、集合(jh)管：对尿素易通透(尿素浓度高)尿素向管外扩散升高内髓部渗透压尿素进入升支细段形成肾内尿素循环 尿素循环进一步形成和增强肾内髓高渗梯度。第114页/共172页第一百一十五页，共172页。116尿素(nio s)总结尿素循环(xnhun)：条件：.髓袢升支粗段、远曲小管、皮质与外髓集合管尿素均不通透；.髓袢升支细段对尿素易通透.内髓集合管对尿素易通透+尿素高(当ADH时远曲小管和集合管对水的通透性尿素)。水第115页/共172页第一百一十六页，共172页。117尿素(nio s)过程：尿素出内髓集合管入髓袢升支细段经髓袢升支粗段、远曲小管、皮质(pzh)与外髓集合管内髓集合管。作用：进

40、一步增强肾内髓高渗梯度。水第116页/共172页第一百一十七页，共172页。118第117页/共172页第一百一十八页，共172页。119小结：肾髓质高渗的建立主要是由于NaCl和尿素在小管外的积聚。形成肾髓质高渗梯度的物质：外髓质：NaCl内髓质：NaCl+尿素形成肾髓质高渗梯度的决定因素：逆流系统+各段对物质的 选 择 性 通 透 ( t n tu)逆流倍增现象。第118页/共172页第一百一十九页，共172页。120尿液在逆流(nli)系统内流动髓质高渗梯度(t d)ADHADH集合(jh)管对水通透性集合管对水重吸收低渗尿(尿稀释)集合管对水通透性集合管对水重吸收高渗尿(尿浓缩)总结：

41、尿液浓缩和稀释的过程尿液渗透压的变化为：髓袢降支细段由等渗渗透压逐渐升高髓袢升支细段为渗透压逐渐降低；髓袢升支粗段为递减式低渗；远曲小管前半段为低渗远曲小管后半段、集合管对水的重吸收受ADH调节。第119页/共172页第一百二十页，共172页。121第120页/共172页第一百二十一页，共172页。122908080707060605040303020出入100100B逆流系统8030802080208020802080208020出入406070100A普通U型管第121页/共172页第一百二十二页，共172页。123直小血管的逆流交换作用(zuyng)： 直小血管通透性高+降支与升支彼此靠

42、得很近+与髓袢并行； 当直小血管的血液逆流时： 降支 升支同水平组织间液的渗透压 直小血管 直小血管 尿素和NaCl 尿素和NaCl入直小血管 出直小血管水出直小血管 水入直小血管当升支离开外髓时带走的溶质水维持髓质高渗梯度第122页/共172页第一百二十三页，共172页。124水出钠进水进钠出直小血管(xugun)的逆流交换作用第123页/共172页第一百二十四页，共172页。125 四、影响尿液浓缩(nn su)和稀释的因素 (一)髓质高渗梯度的破坏 1.髓袢结构与功能： 慢性肾盂肾炎引起肾髓质纤维化 或 肾囊肿引起肾髓质萎缩时 髓袢的逆流倍增作用减弱破坏髓质高渗梯度尿液的浓缩(nn su

43、)能力降低 2.利尿药：速尿抑制髓袢升支粗段对Na+和Cl-的主动重吸收髓质高渗梯度尿液的浓缩能力(nngl)降低第124页/共172页第一百二十五页，共172页。126 3.尿素浓度： 营养不良,蛋白质摄入不足尿素生成量髓质高渗梯度尿液的浓缩能力。 老年人蛋白质代谢率降低,尿浓缩机能(jnng)也会减弱。 4.直小血管的血流速： 高血压合并(hbng)肾损害：血流速过快逆流交换所带走的溶质髓质高渗梯度尿液的浓缩能力。第125页/共172页第一百二十六页，共172页。127(二)血液ADH的浓度 ADH远曲小管、集合(jh)管对水通透性远曲小管、集合(jh)管对水重吸收尿液浓缩垂体性尿崩症。

44、第126页/共172页第一百二十七页，共172页。1281.掌握影响肾小管和集合重吸收和分泌的因素2.掌握渗透性利尿的概念；球管平衡的概念及生理意义3.掌握肾素-血管紧张素-醛固酮系统在尿生成调节中的作用(zuyng)，肾素释放的调节及其调节的机制；血管升压素的生成部位、作用(zuyng)及其分泌的调节。4.熟悉水利尿的概念 5.了解肾内激肽释放酶-激肽系统、心房钠尿肽、内皮素、一氧化氮、儿茶酚胺、前列腺素对尿生成的调节。 第五节 尿生成(shn chn)的调节 第127页/共172页第一百二十八页，共172页。129第五节 尿生成(shn chn)的调节 尿的生成由：肾小球的滤过、肾小管和集

45、合管的重吸收与分泌三个环节构成。机体对尿生成的调节是通过上述三个环节实现的。 影响肾小球的滤过因素前面已经将过，此处主要讨论影响肾小管、集合管重吸收和分泌的因素：即肾内自身调节和神经(shnjng)-体液调节。第128页/共172页第一百二十九页，共172页。130一、肾内自身调节(一)小管液中溶质的浓度对肾小管功能的调节 小管液中溶质浓度所形成的渗透压,是对抗肾小管对水重吸收的力量(排出(pi ch)1g溶质，约需溶解于15ml水)。渗透性利尿：通过增加小管液中的溶质浓度和渗透压，防碍水和NaCl的重吸收，达到利尿目的利尿方式。如临床:糖尿病的多尿；20%葡萄糖； 20%甘露醇第129页/共

46、172页第一百三十页，共172页。131第130页/共172页第一百三十一页，共172页。132当肾血流量不变、GFR时 管周毛细血管(mo x xu un)血压 组织液Na+、H2O重吸收重吸收率/滤过(l u)率6570 （球-管平衡）血浆(xujing)胶体渗透压进入近端小管周围毛细血管血量近端小管对Na+、H2O重吸收球-管平衡的机制：第131页/共172页第一百三十二页，共172页。133当应激（急）；血容量减少；血压下降时，交感神经(jiogn-shnjng)兴奋肾交感神经的作用尿液生成减少肾动脉：入球与出球小A收缩(收缩A入A出)肾血浆流量(liling)、肾小球毛细血管血压GF

47、R肾小管：刺激近端小管和髓袢重吸收NaCl和水球旁细胞：肾素血管紧张素，醛固酮促进Na+的重吸收、K+分泌。第132页/共172页第一百三十三页，共172页。134体）体）增强远端小管和集合增强远端小管和集合管对水的通透性管对水的通透性（V2V2受受体）体）第133页/共172页第一百三十四页，共172页。1352.VP对尿生成的调节作用机制(jzh)（主要）ADH与远曲小管和集合(jh)管的管周膜V2受体结合激活(j hu)腺苷酸环化酶CAMP激活蛋白激酶A水孔蛋白从胞浆镶嵌到管腔膜上水重吸收尿 量第134页/共172页第一百三十五页，共172页。136第135页/共172页第一百三十六页，

48、共172页。137第136页/共172页第一百三十七页，共172页。138大量(dling)饮水血浆晶体 渗透压 体内(t ni)缺水ADH远曲小管 集合管对水的通透性水的重吸收尿量 下丘脑渗透压感受器+渗透压感受器：位于下丘脑第三脑室前腹侧部，对血浆晶体渗透压的改变非常敏感, 1-2%变化即能感受。水利尿：饮用大量清水引起尿量增加的现象。第137页/共172页第一百三十八页，共172页。139下丘脑渗透压感受器对不同溶质的敏感性：Na+、Cl-最敏感甘露醇和蔗糖次之葡萄糖和尿素(nio s)无作用第138页/共172页第一百三十九页，共172页。140第139页/共172页第一百四十页，共1

49、72页。141(2)血容量:心肺(xn fi)感受器:存在于心房/心室和肺循环大血管(3)动脉(dngmi)血压循环血量迷走神经ADH尿量心肺 感受器+ADH(4)恶心、疼痛、Ang低血糖、吗啡、尼古丁乙醇第140页/共172页第一百四十一页，共172页。142体液晶(yjng)渗压(1-2)循环(xnhun)血量(5-10)ABpA、低血糖疼痛(tngtng)、应激中枢渗感器心肺容感器动脉压感器下丘脑: 视上核 (主) 室旁核 (次)+A D H+下丘脑-垂体束与远曲小管和集合管的管周膜V2受体结合激活腺苷酸环化酶c-AMP激活蛋白激酶A水通道从胞浆镶嵌到管腔膜上尿 量 水重吸收+注：ADH

50、缺乏垂体性尿崩症第141页/共172页第一百四十二页，共172页。143（三）肾素-血管(xugun)紧张素-醛固酮系统1. R-A-A-S肾素血管(xugun)紧张素原Ang Ang Ang 肺转换(zhunhun)酶氨基肽酶肾上腺皮质 球状带醛固酮第142页/共172页第一百四十三页，共172页。144系数（系数（KfKf）减小。）减小。促进血管平滑肌生成前列环促进血管平滑肌生成前列环素和素和NONO，减弱缩血管效应。，减弱缩血管效应。作用于脑促进血管升压素释作用于脑促进血管升压素释放放第143页/共172页第一百四十四页，共172页。1453、醛固酮对尿生成(shn chn)的调节作用:

51、排K+、保Na+、保H2O管腔膜钠通道数量线粒体ATP 管周膜上Na+-K+泵活动醛固酮小管上皮细胞内单纯扩散胞质内形成激素-受体复合物细胞核内调节特异mRNA转录醛固酮诱导蛋白远曲小管和集合管第144页/共172页第一百四十五页，共172页。146第145页/共172页第一百四十六页，共172页。147第146页/共172页第一百四十七页，共172页。1484、肾素分泌(fnm)的调节(1)肾内机制(jzh)(2)神经(shnjng)机制：(3)体液机制：入球小动脉牵张感受器致密斑感受器肾交感神经入球小动脉处的牵张感受器肾素释放致密斑的化学感受器 Na+ 肾素释放交感神经刺激球旁细胞受体肾素

52、释放促进因素：肾上腺素、去甲肾上腺素、PGE2、PGI2抑制因素：A、ADH、心房钠尿肽、内皮素、NO第147页/共172页第一百四十八页，共172页。149循环(xnhun)血量减少交感神经(jiogn-shnjng)兴奋致密(zhm)斑感受器激活入球小动脉牵张感受器兴奋血管紧张素原球旁细胞肾素去甲肾上腺素肾上腺素肾上腺髓质血管紧张素(10肽)心输出量增多血管收缩血管紧张素(8肽)转换酶血压升高回心血量增多循环血量增多排钾保水保钠肾上腺皮质球状带血管紧张素(7肽)氨基肽酶醛固酮分泌增多血钾升高血钠降低+第148页/共172页第一百四十九页，共172页。150（四）心房(xnfng)钠尿肽（A

53、NP） 排水、钠增加 细胞外液量 舒张(shzhng)入球小动脉肾血浆流量和GFR 抑制集合管对NaCl的重吸收抑制ADH的释放抑制肾近球细胞释放肾素抑制肾上腺皮质球状带释放醛固酮血容量(rngling)、ACh、NE、VP等心 房 肌合成释放心 房 钠 尿 肽第149页/共172页第一百五十页，共172页。151第150页/共172页第一百五十一页，共172页。1521.掌握肾清除率的概念。2.熟悉肾清除率的测定方法及意义。3.了解自由水清除率的计算(j sun)方式及意义。 第六节 清 除 率(clearance，C)第151页/共172页第一百五十二页，共172页。153第六节 清 除

54、率(clearance C)一、定义和计算： 两肾在1分钟内能将多少ml血浆中所含的某物质完全清除(qngch)出去，这个被完全清除(qngch)了的某物质的血浆毫升数，就称为该物质的清除(qngch)率 也就是1分钟内所清除(qngch)的该物质的量来自多少毫升血浆或相当于多少毫升血浆中所含的物质。血浆清除率是评价(pngji)肾对某一物质排泄功能的一个重要指标。第152页/共172页第一百五十三页，共172页。154测定三个数值： Ux =尿中该物质的浓度(mg/100ml) V = 尿量(ml/min) Px =血浆(xujing)中该物质的浓度(mg/100ml) 尿中该物质(Ux)均来自血浆(xujing),血浆(xujing)中该物质(Px)的量在一分钟内全部由尿排出,因此：UxV = PxCx UxV PxCx =第153页/共172页第一百五十四页，共172页。155二、测定清除率的意义测定肾小球滤过率条件：某物质(wzh)可被肾小球自由滤过，因此该物质(wzh)在肾小囊超滤液中的