恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病床诊疗专家共识

1、会计学1恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病床诊疗专恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病床诊疗专家共识家共识恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识江泽飞 于世英 等执笔孙燕 院士指导第1页/共91页第2页/共91页第3页/共91页第4页/共91页第5页/共91页第6页/共91页1. Gainor BJ, et al. Clin Orthop Relat Res. 1983; 2. Jacofsky DJ, et al. J Orthop Trauma. 2004;3. Saad F, et al. Presented at: ECCO; 4. Smith JA, et al. Urology. 1999; 5

2、. Coleman RE. Cancer. 1997; 6. Abrahm JL. J Support Oncol. 2004.第7页/共91页骨痛的重新出现或加剧骨痛的重新出现或加剧 50%90%病理性骨折椎体压缩、变形 10%40%脊髓压迫（SCC) 10%骨放疗（因骨痛或防治病理性骨折或脊髓压迫）骨转移病灶进展高钙血症 1020%严重影响生活质量严重影响生活质量Skeleltal related event (SRE)第8页/共91页第9页/共91页ECTCTMRIPET-CT骨代谢生化指标骨代谢生化指标第10页/共91页第11页/共91页X线线CTMRI由于骨转移影像学确诊的要点指标是

3、骨破坏，而MR不是判断骨破坏的最可靠方法，因此专家组对MR用于骨转移确诊检查尚存在争议。第12页/共91页 PET-CT扫描扫描- 可以在临床早期诊断转移性骨肿瘤- 敏感性：62100；特异性：96100 活检活检- 组织病理学或细胞病理学检查是确诊骨转移的可靠方法 骨代谢生化指标骨代谢生化指标- 已显示一定的应用前景- 目前该类指标尚不能作为骨转移诊断的可靠方法其它方法其它方法第13页/共91页骨ECT （骨痛、骨折、高钙血或常规检查）X线/CT/MRI (骨扫描异常)骨转移常规检查：-血常规、肌酐、血钙、肝肾功能及生化指标- 胸、腹、骨盆影像学检查第14页/共91页第15页/共91页外科手

4、术外科手术放射治疗放射治疗分子靶向治疗分子靶向治疗化学治疗化学治疗内分泌治疗内分泌治疗双磷酸盐类双磷酸盐类第16页/共91页治疗总则治疗总则目标：缓解疼痛，恢复功能 防止或延缓骨相关事件 （预防首次和再次SRE）方案：个体化综合治疗改善生改善生活质量活质量第17页/共91页治疗手段治疗手段第18页/共91页第19页/共91页第20页/共91页第21页/共91页第22页/共91页恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊断与治疗总论（2010年版）第23页/共91页第24页/共91页第25页/共91页第26页/共91页第27页/共91页第28页/共91页骨转移治疗：双膦酸盐的适应症骨转移治疗：双膦酸盐的适

5、应症证据水平证据水平 推荐级别推荐级别 推荐推荐治疗骨转移疼痛：降低骨相关事件：治疗高钙血症：IIIAAA共识推荐共识推荐共识推荐第29页/共91页常用双膦酸盐分类及使用方法不含氮类口服&静脉含氮类静脉氯膦酸盐（固令氯膦酸盐（固令）1500mg iv 4h1600mg 1/d帕米膦酸盐60/90 mg iv伊班膦酸盐6 mg iv 唑来膦酸盐4 mg iv第30页/共91页Bisphosphonates: IndicationsIndication高血钙镇痛SREs预防骨转移预防复发转移CLOD？PAMZOLIBAN第31页/共91页共识观点：何时使用双膦酸盐共识观点：何时使用双膦酸盐

6、 共识观点共识观点推荐使用双膦推荐使用双膦酸盐酸盐不推荐使用双不推荐使用双膦酸盐膦酸盐影像学诊断是骨破坏，即使没有症状 骨扫描异常，平片正常，但CT或MRI显示骨破坏 骨扫描异常，平片正常，且CT或MRI未显示骨破坏 ECT异常的，X线（或是CT）证实的骨转移者 治疗骨转移所致的疼痛 对于存在骨转移高风险患者预防使用 第32页/共91页第33页/共91页第34页/共91页骨转移治疗：双膦酸盐骨转移治疗：双膦酸盐 双膦酸盐药物选择：双膦酸盐药物选择：目前临床应用的双膦酸盐体外活性差异很目前临床应用的双膦酸盐体外活性差异很大，但临床疗效相似。大，但临床疗效相似。第35页/共91页帕米膦酸二钠与唑来

7、膦酸治疗恶性肿瘤骨转移疼痛：疗效与安全性对比的Meta分析Journal of Clinical Rehabilitative Tissue Engineering Research June 25, 2010 Vol.14, No.26第36页/共91页帕米膦酸二钠与唑来膦酸治疗恶性肿瘤骨转移疼痛：疗效与安全性对比的Meta分析Journal of Clinical Rehabilitative Tissue Engineering Research June 25, 2010 Vol.14, No.26第37页/共91页帕米膦酸二钠与唑来膦酸治疗恶性肿瘤骨转移疼痛：疗效与安全性对比的Met

8、a分析结论：帕米膦酸二钠组与唑来膦酸组治疗恶性肿瘤骨转移疼痛的有效率无显著性差异Journal of Clinical Rehabilitative Tissue Engineering Research June 25, 2010 Vol.14, No.26第38页/共91页唑来膦酸和帕米膦酸二钠治疗乳腺癌骨转移或多发性骨髓瘤骨病的期、随机对照研究结论：帕米膦酸二钠与唑来膦酸减少骨相关事件无显著性差异Rosen LS et al. Cancer J 2001;7:377-387第39页/共91页骨转移治疗：双膦酸盐骨转移治疗：双膦酸盐 双膦酸盐药物选择：双膦酸盐药物选择：关注双膦酸盐的不良反

9、应，特别需要关注肾安全和颌骨坏死的风险第40页/共91页骨转移治疗：双膦酸盐的不良反应骨转移治疗：双膦酸盐的不良反应流感样症状（如发热、疲乏、寒战、骨关节痛和肌痛）胃肠道反应（如恶心、消化不良、腹痛和食管疾病）低磷血症（无明显临床症状）肾功能不良（监测肾功能）下颌骨坏死（唯一不可逆副反应，保持口腔清洁及慎行口腔外科治疗）第41页/共91页1、流感样症状1 焦磷酸类似物抑制焦磷酸合酶，影响细胞正常氧化呼吸功能，引起血中乳酸和丙酮酸升高，导致肌痛骨痛等。2、肾损害2 抑制肾小管内皮细胞分化并诱导其凋亡，导致肾小管损害。3、下颌骨坏死3 抑制血管内皮细胞分化诱导凋亡，内皮细胞损害后 利于血栓的形成,

10、导致营养骨的终小动脉发生闭塞, 形成骨坏死。1、中国医药报，第B04；2011-02-22；2、Jennie T.Chang ,et al .Renal failure with the of zoledronic acid pharm. D. The New Englang Journal of Medicine ,2006-10-23;3、房桂珍，李为民，刘东刚。双膦酸盐类药物引起的下颌骨坏死。中国肿瘤临床。2007.34（18）第42页/共91页骨转移治疗：双膦酸盐骨转移治疗：双膦酸盐 双膦酸盐药物选择：双膦酸盐药物选择：个体化的治疗原则：个体化的治疗原则： 建议根据患者的具体情况，如肾

11、功能、胃肠功能、患者意愿选择药物及给药途径。 恶性肿瘤骨转移及相关疾病临床诊疗专家共识，P18第43页/共91页骨转移治疗：双膦酸盐骨转移治疗：双膦酸盐 双膦酸盐药物选择：双膦酸盐药物选择：尽管所有的双膦酸盐都存在严重不良反应风尽管所有的双膦酸盐都存在严重不良反应风 险，但每个品种险，但每个品种 出现风险的出现风险的 概率并不相同。概率并不相同。SFDA，关于双膦酸盐药物的不良反应，2011年04月15日第44页/共91页骨转移治疗：双膦酸盐骨转移治疗：双膦酸盐 双膦酸盐药物选择：双膦酸盐药物选择：尽管所有的双膦酸盐都存在上述风险，但每个品种出现风险的概率并不相同。SFDA，关于双膦酸盐药物的

12、不良反应，2011年04月15日第45页/共91页双膦酸盐类药物的使用应关注肾安全性双膦酸盐类药物的使用应关注肾安全性.Jennie T.Chang ,et al .Renal failure with the of zoledronic acid pharm. D. The New Englang Journal of Medicine ,2006-10-23;第46页/共91页双膦酸盐类药物的使用应关注肾安全性双膦酸盐类药物的使用应关注肾安全性.1、在治疗骨转移的临床试验中，使用唑来膦酸的病人有9%-15%出现了肾功能减退;2、FDA不良事件报告系统2001年8月到2003年3月唑来膦酸引

13、起的肾功能衰竭72例，有27例需要透析治疗，且已有18人死亡，发生时间1-242天，给药次数1-7次。2003年年FDA11、加拿大卫生部警告唑来膦酸导致肾衰竭的危险；2、要 求患者在使用任何一种剂量 的唑来膦酸之前 ，医生应对其进行肾功能检 查 。对 于存在 严 重 肾功 能不 全 的患者 不 建议使 用。 2005年加拿大卫生部年加拿大卫生部21、Jennie T.Chang ,et al .Renal failure with the of zoledronic acid pharm. D. The New Englang Journal of Medicine ,2006-10-23;

14、2、 Chinese Journal of Pharamacovigilance 2006年1月第3卷第1期（总第7期）。第47页/共91页双膦酸盐类药物的使用应关注肾安全性双膦酸盐类药物的使用应关注肾安全性.1、唑来膦酸比其他栓磷酸盐类产生更多肾损害和肾衰竭；2、尽管唑来膦酸导致肾功能恶化通常表现为急性发作，但多数情况下并不与药物输注速度相关。2010年澳大利亚不良反应咨询委员会年澳大利亚不良反应咨询委员会31、使用双膦酸盐药物时应关注患者健康状况，应针对患者不同状况调整治疗方案，避免或减少不良后果的发生；2、尽管所有的双膦酸盐都存在上述风险，但每个品种出现风险的概率并不相同。2011年年S

15、FDA43、中国医学论坛报（2010年）；4、SFDA，关于双膦酸盐药物的不良反应，2011年04月15日。第48页/共91页第49页/共91页Ali SM, Esteva FJ, Hortobagyi G. J Clin Oncol. 2001. Guarneri et al, The Oncologist, 2005帕米膦酸和唑来膦酸两年安全性对比帕米膦酸和唑来膦酸两年安全性对比作者作者病例数病例数BPS BPS 治疗治疗中位治疗时中位治疗时 肾功能肾功能Ali 22 221818帕米膦帕米膦酸酸4 4 唑来膦唑来膦酸酸3.6 yrs 3.6 yrs ( (范围范围: 2.2-6.0):

16、2.2-6.0)血清肌酐无意义血清肌酐无意义 Guarner 57 573 3 帕米膦帕米膦酸酸11 11 唑来膦唑来膦酸酸43 43 两者两者3.5 yrs3.5 yrs( (范围范围:2-10):2-10) 血清肌酐血清肌酐 (G1) (G1) 有意义有意义12.2% 12.2% 表明：使用唑来膦酸对肾脏的影响高于帕米膦酸表明：使用唑来膦酸对肾脏的影响高于帕米膦酸第50页/共91页唑来膦酸与帕米膦酸对肾功能的影响2006美国临床肿瘤学会美国临床肿瘤学会第51页/共91页 仁怡对比唑来膦酸肾安全性优势（说明书）仁怡对比唑来膦酸肾安全性优势（说明书）主要项目主要项目唑来膦唑来膦酸酸1 1帕米膦

17、帕米膦酸酸2 2适应症适应症骨转移骨痛、高钙血症骨转移骨痛、高钙血症骨转移骨痛、高钙血症骨转移骨痛、高钙血症老年人老年人监测肾功能监测肾功能不需要不需要首次使用首次使用监测肾功能监测肾功能不需要不需要使用过程中使用过程中需水化需水化 不需水化不需水化肾功能损害肾功能损害常见（常见（1%-1%-10%）轻度、少见轻度、少见（0.1%-65岁，（2）曾发生脆性骨折或多处骨折：（3）接受增加骨质丢失/骨质疏松风险的抗癌治疗第73页/共91页恶性肿瘤治疗相关性骨疾病诊断恶性肿瘤治疗相关性骨疾病诊断增加骨质丢失/骨质疏松风险的抗癌治疗（1）乳腺癌芳香化酶抑制剂、去势治疗；（2）前列腺癌雄激素剥夺治疗；（

18、3）睾丸癌治疗后雄激素水平低下；（4）骨髓移值术；（5）影响骨代谢药物治疗（MIX,CTX ,IFO,ADM,IMTa ,糖皮质激素， INTa 甲状腺激素，甲状腺激素替代治疗）第74页/共91页抗肿瘤治疗引起的骨丢失抗肿瘤治疗引起的骨丢失Canver Treatment induced Bone loss应该引起重视的临床问题可以发生在老年患者、化疗后、激素治疗尤其是 卵巢功能抑制和芳香化酶抑制剂治疗后根据ASCO骨健康指南，检测BMD并根据结果考虑是否使用双膦酸盐药物第75页/共91页仁怡仁怡的简介的简介n 通用名：帕米膦酸二钠葡萄糖注射液帕米膦酸二钠葡萄糖注射液n 商标名：仁怡仁怡n 结

19、构式：n 分子式：C3H9NNa2O7P25H2O n 分子量：369.11 第76页/共91页仁怡的临床应用n 恶性肿瘤并发的高钙血症恶性肿瘤并发的高钙血症 n 癌性骨痛癌性骨痛n 预防和延迟各类肿瘤的骨转移引起的相关事件预防和延迟各类肿瘤的骨转移引起的相关事件n 骨质疏松骨质疏松第77页/共91页n 性状：为无色澄明液体为无色澄明液体n 规格：250ml:30mg， 非非-PVC软袋包装软袋包装n 贮藏：遮光、密闭保存遮光、密闭保存n 有效期：12个月个月n 批准文号：国药准字国药准字H20041166第78页/共91页仁怡仁怡 的用法用量的用法用量n治疗癌性骨痛及高钙血症：治疗癌性骨痛及高钙血症： 每月用药每月用药90-150mg90-150mgn防治溶骨性并发症（骨折等）的发生：防治溶骨性并发症（骨折等）的发生： 每月用药每月用药60-90mg60-90mg第79页/共91页仁怡仁怡不良反应不良反应n 轻度恶心、胸痛、胸闷、头晕乏力、偶见发热轻度恶心、胸痛、胸闷、头晕乏力、偶见发热 第80页/共91页热烈祝贺仁怡获得2007年度江苏省名牌产品医保目录乙类医保目录乙类第81页/共91页第82页/共91页第83页/共91页第84页/共91页第85页/共91页帕米膦酸二钠与唑来膦酸治疗恶性肿瘤骨转移疼痛：疗效与安全性对比的Meta分析Jou