重症培训心血管疾病--急性心力衰竭诊断和治疗讲解学习

1、重症培训心血管疾病-急性心力衰竭诊断和治疗急性左心衰竭的常见病急性左心衰竭的常见病因因3急性血流动力学障碍：急性血流动力学障碍：(1)急性瓣膜大量反流和急性瓣膜大量反流和(或或)原有瓣膜反流加重，如感原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和染性心内膜炎所致的二尖瓣和(或或)主动脉瓣穿孔、主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和二尖瓣腱索和(或或)乳头肌断裂、瓣膜撕裂乳头肌断裂、瓣膜撕裂(如外伤如外伤性主动脉瓣撕裂性主动脉瓣撕裂)以及人工瓣膜的以及人工瓣膜的急性急性损害损害；(2)高血压危象；高血压危象；(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)主动脉夹层；主动脉夹层；(5)心包

2、压塞；心包压塞；(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。血压患者。(很常见很常见)急性左心衰竭的血流动力学障碍急性左心衰竭的血流动力学障碍1、心排血量心排血量(CO)下降，血压绝对或相对下降以及外下降，血压绝对或相对下降以及外周组织和器官篷注不足，导致出现脏器功能障碍和周组织和器官篷注不足，导致出现脏器功能障碍和末末梢循环障碍，发生心原性休克。梢循环障碍，发生心原性休克。2、左心室舒张束压和肺毛细血管楔压左心室舒张束压和肺毛细血管楔压(PCWP)升高，升高，可发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。可发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺

3、水肿。急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现1、基础心血管疾病的病史和表现、基础心血管疾病的病史和表现2、诱发困素、诱发困素3、 急性肺水肿急性肺水肿4、心心源源性休克性休克急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查l、心电图心电图 Q波波2、胸部胸部x线检查线检查 心影可以不大心影可以不大3、超声心动图超声心动图 EF可以正常可以正常4、动脉血气分析动脉血气分析 5、心肌坏死标志物心肌坏死标志物 TNT等等 有无有无心肌坏死心肌坏死6.、心心衰衰标志物标志物 BNP鉴别呼吸困难鉴别呼吸困难B 型脑钠肽（型脑钠肽（BNP ）和）和N末端末端B 型脑钠肽原（型脑钠肽原（N

4、T-proBNP）急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭心衰诊断和鉴别诊断：心衰诊断和鉴别诊断： BNP100pg/mL或或NT-proBNP 400pg/mL阴性预测值；阴性预测值； BNP400pg/mL；NT-proBNP1500pg/mL阳性预测值阳性预测值 评估心衰预后：该指标持续走高。提示预后不良评估心衰预后：该指标持续走高。提示预后不良 心心衰衰标志物标志物 BNP急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级主要有主要有Killip法法(表表1);Forrester法法(表表2);和临床程度分级和临床程度分级(表表3)三种三种Killip法分级法

5、分级Forrester法分级法分级临床程度分级临床程度分级急性左心衰竭的急性左心衰竭的诊断诊断流程流程11急急性心衰的性心衰的治疗目标治疗目标1 1控制基础病因和矫治引起心衰的诱因控制基础病因和矫治引起心衰的诱因；2 2缓解各种严重症状：缓解各种严重症状：利尿利尿缓解缓解呼吸困难呼吸困难；3 3. .稳定血流动力学状态，维持收缩压稳定血流动力学状态，维持收缩压90mmHg90mmHg； 4 4降低死亡危险，改善近期和远期预后降低死亡危险，改善近期和远期预后。急性左心衰竭的一般处理急性左心衰竭的一般处理1、体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿

6、下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷；2、吸氧吸氧；3、饮食饮食 少食多餐；少食多餐；4、出出入入量管理量管理 不宜太快，存在相对性血容量不足不宜太快，存在相对性血容量不足，出量出量入入量量5001000ml/d。急性左心衰竭的急性左心衰竭的药物治疗药物治疗1.利尿剂利尿剂(I类，类，B级级)2.血管扩张剂血管扩张剂3.正性肌力药物正性肌力药物利尿剂利尿剂 机制：降低心脏前负荷机制：降低心脏前负荷合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 （1 1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留（2 2）能更快

7、的缓解心衰症状）能更快的缓解心衰症状 血管扩张剂血管扩张剂 此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。类药是否适宜的重要指标。 收缩压收缩压1 10mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用；的急性心衰患者通常可以安全使用； 收缩压在收缩压在90110mmHg之间的患者应谨慎使用；之间的患者应谨慎使用； 收缩压收缩压90mmHg的患者则禁忌使用。的患者则禁忌使用。 血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂指征指征剂量剂量副作用副作用其它其它硝酸甘油硝酸甘油5-5-单硝酸盐单硝酸盐肺淤血肺淤血/ /水肿水肿BPBP90

8、mmHg90mmHg开始开始10-20g/min10-20g/min增至增至200g/min200g/min低血压低血压头痛头痛持续使用持续使用产生耐药性产生耐药性二硝酸异山梨醇酯二硝酸异山梨醇酯肺淤血肺淤血/ /水肿水肿BPBP90mmHg90mmHg开始开始1mg/h1mg/h增至增至10mg/h 10mg/h 低血压低血压头痛头痛持续使用持续使用产生耐药性产生耐药性硝普纳硝普纳高血压心衰肺淤血高血压心衰肺淤血/ /水肿，水肿，BPBP90mmHg90mmHg0.3-5g/kg/min0.3-5g/kg/min低血压低血压氰酸盐中毒氰酸盐中毒具有光敏性具有光敏性rhBNPrhBNP肺淤血肺

9、淤血/ /水肿水肿BPBP90mmHg90mmHg急入：急入：2g/kg2g/kg维持：维持：0.015-0.015-0.03g/kg/min0.03g/kg/min低血压低血压 rhBNPrhBNP 新型血管扩张剂，新型血管扩张剂，是一种内源性激素物质是一种内源性激素物质。人脑利钠肽（。人脑利钠肽（rhBNPrhBNP）与特异的利钠肽受体（该受体与鸟苷酸环化酶相偶）与特异的利钠肽受体（该受体与鸟苷酸环化酶相偶联）相结合，引起了细胞内环单磷酸鸟苷（联）相结合，引起了细胞内环单磷酸鸟苷（cGMPcGMP）的浓度）的浓度升高和平滑肌的舒张。作为第二信使，升高和平滑肌的舒张。作为第二信使，cGMPc

10、GMP能扩张动脉和能扩张动脉和静脉，降低前、后负荷，静脉，降低前、后负荷，在无直接正性肌力的情况下增加在无直接正性肌力的情况下增加心输出量心输出量。促进钠外排，改善血流动力学。促进钠外排，改善血流动力学, ,但可致低血压，但可致低血压，不能改善预后。不能改善预后。 血管扩张剂血管扩张剂正性肌力药物正性肌力药物 此类药物适用于低心排血量综台征，如伴症状性低血压或此类药物适用于低心排血量综台征，如伴症状性低血压或CO降低降低伴伴有循环淤血的患者，可缓解组织低灌注所致的症有循环淤血的患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。血压较低和对血管扩张药物状，保证重要脏器的血液供应。血压较低

11、和对血管扩张药物及利及利尿尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效. 促进和加速一些病理生理机制促进和加速一些病理生理机制，引起更严重的心肌损伤，引起更严重的心肌损伤. .增增加短期和长期的死亡率加短期和长期的死亡率 多巴胺多巴胺药药物物作用靶点作用靶点作用机制作用机制剂量剂量适应证适应证多多巴巴胺胺多巴胺受体多巴胺受体增加肾血流量、利尿增加肾血流量、利尿3g/(kgmin)5g/(kgmin)5g/(kgmin)多巴酚丁胺多巴酚丁胺药药物物作用靶点作用靶点作用机制作用机制剂量剂量适应证适应证多多巴巴酚酚丁丁胺胺 1 1受体受体 2 2受体受体增加心率、增加心率、增加

12、心肌收缩力增加心肌收缩力，小剂量时轻度扩小剂量时轻度扩管管大剂量时收缩血大剂量时收缩血管管2-2-20g/(kgmin)20g/(kgmin)用于外周低灌注（用于外周低灌注（低血压、肾功能下低血压、肾功能下降）伴或不伴有淤降）伴或不伴有淤血或肺水肿，使用血或肺水肿，使用最佳剂量的利尿扩最佳剂量的利尿扩管剂无效时管剂无效时磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 常用的药物：米力农常用的药物：米力农 临床应用临床应用 首剂为首剂为25g/kg，稀释后，稀释后，16-20分钟静脉注射，继之分钟静脉注射，继之0.375-0.75g/kg/min维持静脉点滴。维持静脉点滴。 药物代谢药物代谢 通过肾脏代谢，肾

13、衰竭时应减量通过肾脏代谢，肾衰竭时应减量 不良反应不良反应 低血压、心律失常，长期口服副作用大，增加远期低血压、心律失常，长期口服副作用大，增加远期 死亡率。死亡率。钙增敏剂钙增敏剂 左西孟旦左西孟旦-作用机制作用机制（1 1）在心脏直接与肌钙蛋白）在心脏直接与肌钙蛋白C C相结合，提高其对钙离子的敏相结合，提高其对钙离子的敏感性感性, ,以增强心肌细胞的收缩力，提高心脏输出量。以增强心肌细胞的收缩力，提高心脏输出量。（2 2）在外周血管，左西孟旦开放细胞膜）在外周血管，左西孟旦开放细胞膜ATPATP敏感钾通道敏感钾通道, ,扩张扩张冠状动脉和外周血管，达到降低心室前、后负荷以及抗心冠状动脉和

14、外周血管，达到降低心室前、后负荷以及抗心肌缺血的保护作用。肌缺血的保护作用。钙增敏剂钙增敏剂 左西孟旦左西孟旦VSVS传统非洋地黄类药物传统非洋地黄类药物 不增加细胞内钙离子浓度不增加细胞内钙离子浓度 不易导致恶性心律失常不易导致恶性心律失常 不引起心肌钙超载和耗氧量增加，不引起心肌钙超载和耗氧量增加， 不影响心室舒张功能不影响心室舒张功能 不增加远期死亡率不增加远期死亡率钙增敏剂钙增敏剂临床应用临床应用 失代偿性急性心力衰竭失代偿性急性心力衰竭 改善顿抑心肌的收缩功能改善顿抑心肌的收缩功能 心脏手术围手术期心功能与心肌保护作用心脏手术围手术期心功能与心肌保护作用 使用方法使用方法 负荷量负荷

15、量3-12g/kg，10 分钟内缓慢静脉注射，然分钟内缓慢静脉注射，然后以后以0.05-0.2g/kg/min 的速度滴注的速度滴注24 小时，滴小时，滴注速度可以增加直到血流动力学稳定。注速度可以增加直到血流动力学稳定。 收缩压低于收缩压低于100mmHg 的患者直接静滴，不要静的患者直接静滴，不要静推，避免低血压。推，避免低血压。急性心衰患者应用正性肌力急性心衰患者应用正性肌力药物的药物的注意事项注意事项急性心衰患者应用急性心衰患者应用正性肌力正性肌力药物药物全面权衡：全面权衡：(1)是否用药不能仅依是否用药不能仅依赖赖l、2次血压测量的数值，次血压测量的数值，必须综台评价临床状况，如是否

16、伴组织低必须综台评价临床状况，如是否伴组织低灌灌注的注的表现；表现；(2)血压降低伴低血压降低伴低CO或低灌注时应尽早使用，而或低灌注时应尽早使用，而在在器官灌注恢复和器官灌注恢复和(或或)循环淤血减轻时则应尽快循环淤血减轻时则应尽快停用；停用；急性心衰患者应用正性肌力急性心衰患者应用正性肌力药物的药物的注意事项注意事项 (3)药物的剂药物的剂量量和静脉滴注速度应和静脉滴注速度应根根据患者的临床据患者的临床反应反应作作调整，强调整，强调调个体化的治疗；个体化的治疗； (4)此类药可即刻改善急性心衰患者的血流动力学此类药可即刻改善急性心衰患者的血流动力学和临床状态，但也有可能促进和诱发一和临床状

17、态，但也有可能促进和诱发一些些不良的不良的病理生理反应，甚至导致心肌损伤和靶器官损害病理生理反应，甚至导致心肌损伤和靶器官损害，必须警惕；，必须警惕； (5)血压正常血压正常又又无器官和组织灌注不足的急性心衰无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用。患者不宜使用。急性心衰处理流程急性心衰处理流程不同基础疾病引起的不同基础疾病引起的急性急性左左心心衰衰一、缺血性心脏病所致的急性心衰一、缺血性心脏病所致的急性心衰二、高血压所致的急性心衰二、高血压所致的急性心衰三、心瓣膜病所致的急性心衰三、心瓣膜病所致的急性心衰四、非心脏手术四、非心脏手术围术围术期发期发生生的急性心衰的急性心衰五、五、急性重症心

18、肌炎所致的急性心衰急性重症心肌炎所致的急性心衰缺血性心脏病所致的急性心衰缺血性心脏病所致的急性心衰 (1)抗血小板治疗抗血小板治疗 ； (2)抗凝治疗抗凝治疗 ； （3）口服和静脉硝酸酯类药物口服和静脉硝酸酯类药物； (4)他汀他汀类类药物治疗药物治疗； (5)对于因心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰对于因心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰 可在可在积极控制心衰的基础治疗上慎重应用口服甚至积极控制心衰的基础治疗上慎重应用口服甚至静静脉注射脉注射受体阻滞剂受体阻滞剂；（6)对于对于T段抬高急性心肌梗死，在溶段抬高急性心肌梗死，在溶栓栓和急诊和急诊病病人治人治疗时间窗内就诊并有溶栓和介人治疗指征，

19、疗时间窗内就诊并有溶栓和介人治疗指征， 可予急诊介可予急诊介入治疗或静入治疗或静脉脉溶栓治疗。溶栓治疗。 高血压所致的急性心衰高血压所致的急性心衰 血压高血压高180120mmHg，X线胸片肺水肿。线胸片肺水肿。 应在应在1 h内将平均动脉压较治疗前降低内将平均动脉压较治疗前降低25，26 h降至降至160100110mmHg，2448 h内使血内使血压渐降至正常。压渐降至正常。 考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。哇塞考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。哇塞米等襻利屎剂静脉给予能起辅助降压之效。乌拉米等襻利屎剂静脉给予能起辅助降压之效。乌拉地尔适用于基础心率很快、应用硝酸甘油或硝普地尔适

20、用于基础心率很快、应用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而不能耐受的患者。钠后心率迅速增加而不能耐受的患者。非心脏手术非心脏手术围术围术期发期发生生的急性心衰的急性心衰 1.评估患者的风险，作出危险分层：评估患者的风险，作出危险分层： 根据可能发生急性心衰的风险，术前可作出危险分层。根据可能发生急性心衰的风险，术前可作出危险分层。 (1)高危：不稳定高危：不稳定 性心绞痛、急性心肌梗死性心绞痛、急性心肌梗死(7 d以内以内)、新近发、新近发生心肌梗死生心肌梗死 (7 d1个月个月)、失代偿性心衰、严重或高危心律失、失代偿性心衰、严重或高危心律失常、严重常、严重 心瓣膜病以及高血压心瓣膜病以及高血压

21、级级(180110mmHg)。 (2)中危：缺血性心脏病史、心衰或心衰失代偿史、脑血管病中危：缺血性心脏病史、心衰或心衰失代偿史、脑血管病(短暂性脑缺血发作、脑卒中短暂性脑缺血发作、脑卒中)、糖尿病以及肾功能不全。、糖尿病以及肾功能不全。 (3)低危：年龄低危：年龄70岁、心电图异常岁、心电图异常(左心室肥厚、完全性左束支左心室肥厚、完全性左束支传导阻滞、非特异性传导阻滞、非特异性ST-T改变改变)、非窦性心律以及未控制的高血、非窦性心律以及未控制的高血压。高危者应推迟或取消手术。中、低危者术前应做充分的预压。高危者应推迟或取消手术。中、低危者术前应做充分的预防治疗。多个低危因索并存，手术风险

22、也会增加。防治疗。多个低危因索并存，手术风险也会增加。非心脏手术非心脏手术围术围术期发期发生生的急性心衰的急性心衰 2评估手术类型的风险：不同类型的手术对心脏评估手术类型的风险：不同类型的手术对心脏的危险不同。对于风险较高的手术，术前要做充的危险不同。对于风险较高的手术，术前要做充分的预防治疗。分的预防治疗。 (1)心脏危险心脏危险5的手术：主动脉和其他主要血管的手术：主动脉和其他主要血管的手术、外周血管手术；的手术、外周血管手术； (2)心脏危险心脏危险15的手术：腹腔内手术、胸腔的手术：腹腔内手术、胸腔内手术、头颈部手术、颈动脉内膜切除术、整形内手术、头颈部手术、颈动脉内膜切除术、整形手术

23、、前列腺手术；手术、前列腺手术； (3)心脏危险心脏危险1的手术：内窥镜手术、皮肤浅层的手术：内窥镜手术、皮肤浅层手术、白内障手术、乳腺手术、门诊手术。手术、白内障手术、乳腺手术、门诊手术。 非心脏手术非心脏手术围术围术期发期发生生的急性心衰的急性心衰 3积极的预防方法：积极的预防方法： (1)控制基础疾病，如治疗高血压、改善心肌缺血、控控制基础疾病，如治疗高血压、改善心肌缺血、控制血糖、保护肾功能以及治疗已有的慢性心衰等；制血糖、保护肾功能以及治疗已有的慢性心衰等； (2)药物应用：围手术期药物应用：围手术期受体阻滞剂的应用可减少心受体阻滞剂的应用可减少心肌缺血和心肌梗死危险，并降低冠心病病

24、死；肌缺血和心肌梗死危险，并降低冠心病病死； (3)ACEI、ARB、他汀类和阿司匹林也有报告可减少、他汀类和阿司匹林也有报告可减少围手术期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的发生率，但围手术期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的发生率，但ACEI有诱发低血压倾向，应注意监测和纠正。有诱发低血压倾向，应注意监测和纠正。 (4)控制液体总量控制液体总量非心脏手术非心脏手术围术围术期发期发生生的急性心衰的急性心衰 4.围手术期的治疗：急性心衰的处理与前述相同。有围手术期的治疗：急性心衰的处理与前述相同。有报告左西孟旦可成功用于此粪心衰，包括围生期心报告左西孟旦可成功用于此粪心衰，包括围生期心肌病、术中和术后的急性

25、心衰与心源性体克。肌病、术中和术后的急性心衰与心源性体克。 5特殊装置的应用：有发生心源性休克和低血压倾特殊装置的应用：有发生心源性休克和低血压倾向的心衰患者，术前可安置向的心衰患者，术前可安置IABP或双腔起搏器；术或双腔起搏器；术中发生的急性心衰如中发生的急性心衰如IABP不能奏效，需要安装人工不能奏效，需要安装人工心脏泵，但这些装置的益处尚未在临床试验申得到心脏泵，但这些装置的益处尚未在临床试验申得到充分证实。充分证实。急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常合并心律失常 有新发房强伴快速心室率或慢性房颤的急性心率有新发房强伴快速心室率或慢性房颤的急性心率加快，或单纯窦性心动过速；室性心律失

26、常常见加快，或单纯窦性心动过速；室性心律失常常见有频发室性早搏、持续和非持续性室速；非阵发有频发室性早搏、持续和非持续性室速；非阵发性心动过建和房性心动过速伴性心动过建和房性心动过速伴AVB也可见到。也可见到。 无论原发心律失常诱发急性心衰，还是急性心衰无论原发心律失常诱发急性心衰，还是急性心衰引起快速性心律失常，其后果都是加重血流动力引起快速性心律失常，其后果都是加重血流动力学障碍和心律失常进一步恶化，成为急性心衰的学障碍和心律失常进一步恶化，成为急性心衰的重要死亡原因之一，因此急性心衰中快速心律失重要死亡原因之一，因此急性心衰中快速心律失常应及时纠正。常应及时纠正。急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常合并心律失常 心衰中新发房颤，心室率多加快，加重血流动力学障碍，出心衰中新发房颤，心室率多加快，加重血流动力学障碍，出现低血压、肺水肿、心肌缺血，应立即电复律现低血压、肺水肿、心肌缺血，应立即电复律(I(I类、类、C C级级) )； 如病情尚可或无电复律条件或电复律后房颤复发，则选用如病情尚可或无电复律条件或电复律后房颤复发，则选用胺碘酮静脉复律或维持窦性心律胺碘酮静脉复律或维持窦性心律(a(a类、类、C C级级) )； 急性心衰中慢性房颤治疗以控制室率为主，首选地高辛或急性心衰中慢性房颤治疗以控制室率为主，首选地高辛或毛花甙毛花甙C C静脉注