神经危重病监测

1、LOGO神经危重病监测神经危重病监测 神经保护神经保护 颅内血流动力学颅内血流动力学 颅外血流动力学颅外血流动力学 气道和通气气道和通气 水钠平衡水钠平衡神经危重病监测神经危重病监测 血糖控制血糖控制 体温调节体温调节 根据假设进行的神经系统检查根据假设进行的神经系统检查 神经影像神经影像 凝血功能障碍凝血功能障碍神经危重病监测神经危重病监测 神经保护常见表现常见表现：无力、认知障碍、清醒水平下降合并无力、认知障碍、清醒水平下降合并/ /不不合并气道反射障碍、未被控制的癫痫、呼吸衰竭。合并气道反射障碍、未被控制的癫痫、呼吸衰竭。疾病疾病：蛛网膜下腔蛛网膜下腔/ /硬膜下硬膜下/ /脑内出血、缺

2、血性卒中、脑内出血、缺血性卒中、脑肿瘤、创伤性脑和脊髓损伤、癫痫持续状态、重脑肿瘤、创伤性脑和脊髓损伤、癫痫持续状态、重症肌无力症肌无力继发性脑损伤：继发性脑损伤：脑缺血和缺氧是最常见原因。脑缺血和缺氧是最常见原因。血流动力学特点：血流动力学特点：1 1、有时难以评估终末器官的灌注情况；、有时难以评估终末器官的灌注情况；2 2、缺乏能量储备，损伤至器官衰竭间隔更短；、缺乏能量储备，损伤至器官衰竭间隔更短；3 3、很小的局部损伤也可能导致灾难性后果。、很小的局部损伤也可能导致灾难性后果。 颅内血流动力学v 颅内顺应性颅内顺应性v 脑血流（脑血流（CBF）v 脑血流自身调节机制脑血流自身调节机制v

3、 组织氧运输组织氧运输v 氧摄取氧摄取v 影响影响ICP的药物的药物v 影响影响ICP的其他因素的其他因素A A 颅内顺应性颅内顺应性正常情况下颅内压（正常情况下颅内压（ICPICP）低于）低于10mmHg10mmHg，一过性升高至，一过性升高至30mmHg30mmHg时患时患者尚可耐受当者尚可耐受当ICPICP升高超过升高超过20mmHg20mmHg或脑灌注压（或脑灌注压（CPPCPP）低于）低于60mmHg60mmHg时，脑血流（时，脑血流（CBFCBF）可能将减少。）可能将减少。B B 脑血流（脑血流（CBFCBF）CVRMAPICPCPP脑灌注压脑灌注压脑血管阻力脑血管阻力颅内平均动脉

4、颅内平均动脉压压平均颅内压平均颅内压MAP50150mmHgCBF稳定稳定CPP6090mmHgCBFCBF=CPP/CVRCPP=MAP-ICPC C 脑血流的自身调节机制脑血流的自身调节机制颈动脉平均压颈动脉平均压在较大范围内波动时（50-150mmHg），CBF维持在相对稳定的水平；高碳酸血症高碳酸血症和低氧血症低氧血症时CBF；低碳酸血症低碳酸血症时CBF。急性脑损伤患者此机制常受损，CPP80mmHg时可能导致CBF，则发生血管源性脑水肿。D 组织氧运输v 脑的能量代谢依赖于持续组织供氧， 因此首要目的为保证适宜组织氧输送。v 在较大的温度和PH值范围内，氧输送 与氧饱和度、血红蛋白

5、含量和心输出 量成正比。v 当因脑或脊髓损伤并发低血容量、全 身性感染、心肌收缩功能障碍或心律 失常时，心输出量下降。E 氧摄取v 脑组织的能量需求巨大，因此需要氧输送 能够耐受突然发生的氧需增加（如癫痫） 或氧供下降（如低血压和低氧血症）。v 与其他器官不同，脑的“氧储备”是通过 改变氧摄取率来实现的。脑的氧摄取率可 从基础水平的30%提高至血流不足或低氧血 症时的70%。v 只有当CBF低于20ml（100gmin）时，细 胞的电活动和化学功能才受到影响，并出 现缺血症状。F 影响ICP的药物v 血管扩张剂血管扩张剂 肼苯哒嗪、硝普钠、硝酸甘油v -肾上腺素能受体阻滞剂肾上腺素能受体阻滞剂

6、 拉贝洛尔、普萘洛尔v 巴比妥类药物巴比妥类药物 硫喷妥钠、戊巴比妥v 儿茶酚胺儿茶酚胺v 低渗和等渗溶液低渗和等渗溶液 乳酸林格氏液、半张生理盐水G 影响ICP的其他因素v 中心静脉穿刺中心静脉穿刺 并发症可增加ICP，如：气胸、误穿入动脉、疼痛刺 激及体位等。v 恶性刺激恶性刺激 可导致ICP、CBF和脑代谢率升高 颅外血流动力学颅外血流动力学首要目标为降低首要目标为降低ICPICP，可同时应用药物提，可同时应用药物提高高MAPMAP。首选单纯。首选单纯肾上腺受体激动剂，肾上腺受体激动剂，如去氧肾上腺素。心缩力不足可加用正性如去氧肾上腺素。心缩力不足可加用正性肌力药物。肌力药物。单纯高血压

7、患者无单纯高血压患者无CBFCBF过多或心功能异常过多或心功能异常通常为急性脑缺血的生理反应，不必采取通常为急性脑缺血的生理反应，不必采取措施，降低血压反而加重缺血！措施，降低血压反而加重缺血！1 1、大面积脑卒中和蛛血可有、大面积脑卒中和蛛血可有STST段改变需排除心肌缺血；段改变需排除心肌缺血；2 2、脑损伤、脑损伤交感输出增加交感输出增加室性心律失常；室性心律失常；3 3、颈髓损伤、颈髓损伤心脏丧失交感支配心脏丧失交感支配缓慢心律失常缓慢心律失常ICP CPP下降下降 CPP过高过高 心律失常心律失常 气道和通气v 气管插管的适应症气管插管的适应症 肌萎缩侧索硬化、重症肌无力、格林巴利综

8、合征、危重病肌病可 发生神经肌肉性呼吸功能衰竭；v 气管插管的并发症气管插管的并发症 低血压、CBF降低、反常性ICP升高；v 允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症 为防止急性呼吸功能衰竭患者发生机械性肺损伤可允许高碳酸血 症，但须警惕ICP异常增高；v 自主或诱导过度通气自主或诱导过度通气 脑血管CO2反应性完好患者，过度通气可导致急性脑血管收缩， 导致ICP降低。若调节机制完好，则CPP使CBF恢复。 水钠平衡v 高渗性正常血容量高渗性正常血容量 脑复苏患者液体复苏的目的是维持高渗性正常血容量，可通过渗透性利尿剂和高渗静脉输液制剂实现。脑损伤可通过多种机制影响水钠平衡。 1、低钠血症低钠血症

9、a 脑损伤严重盐消耗，常见于蛛血后的血管痉挛。需补充NS或应用氢化可的松； b 抗利尿激素异常分泌综合征。输注NS并应用袢利尿剂； c 大剂量渗透性利尿剂反常性自由水潴留。可应用小剂量袢利尿剂。 2、尿崩症导致的高钠血症尿崩症导致的高钠血症 见于垂体瘤术后、颅脑创伤和脑疝综合征，可应用低张液体和血管加压素，监测每小时尿量和尿比重。 水钠平衡v 渗透平衡渗透平衡 1、血浆渗透压=（2Na+BUN/2.8+血糖/18） 正常范围：280290mOsm/kg 2、血浆渗透压高于正常48h后，若迅速纠正高渗将导致自由水进 入颅内间隙。一旦应用长效渗透性药物，必须逐渐减量； 3、应用甘露醇的治疗目标是使

10、渗透压 间隙达到或超过15； 4、高张盐水溶液可通过直接影响血浆 钠水平达到预期的血浆渗透压。需 经常监测血清钠水平，预防充血性 心力衰竭。 血糖控制局灶性神经局灶性神经系统损害系统损害高血糖高血糖200mg/L低血糖低血糖60mg/L静推高糖，同时予静推高糖，同时予100mg维生素维生素B1以以防止防止Wernicke脑病脑病后果后果处理处理v 急性脑和脊髓损伤后血糖升高，导致损伤组织及其周围酸中毒和水肿，并急性脑和脊髓损伤后血糖升高，导致损伤组织及其周围酸中毒和水肿，并 影响修复相关的内源性抗炎机制。控制目标：影响修复相关的内源性抗炎机制。控制目标：8080- -140mg/L140mg/

11、L。预后不良预后不良应用胰岛素应用胰岛素 体温调节脑损伤脑损伤发热发热兴奋性神兴奋性神经递质经递质血脑屏障血脑屏障破坏破坏预后恶化预后恶化v诱导性低体温对心脏骤停后全脑诱导性低体温对心脏骤停后全脑 缺血有神经保护作用，但对局灶性缺血有神经保护作用，但对局灶性 脑损伤如颅脑损伤、缺血性脑卒中和脑损伤如颅脑损伤、缺血性脑卒中和 脑出血无效。需预防电解质紊乱、心律脑出血无效。需预防电解质紊乱、心律 失常以及凝血障碍等并发症。失常以及凝血障碍等并发症。根据假设进行的神经功能检查根据假设进行的神经功能检查神经体检皮质功能脑干功能危重患者需记录皮质、脑干及脊髓功能危重患者需记录皮质、脑干及脊髓功能顺序：认

12、知功能顺序：认知功能颅神经颅神经肌力肌力感觉感觉深反射等深反射等先用最轻程度刺激，根据需要提高刺激强度先用最轻程度刺激，根据需要提高刺激强度脊髓功能根据假设进行的神经功能检查根据假设进行的神经功能检查神经体检皮质功能脑干功能几乎所有右利手和几乎所有右利手和85%左利手者语言功能区位于左半球，左利手者语言功能区位于左半球，注意力功能区位于右半球注意力功能区位于右半球危重病人出现注意力不集中（谵妄的标志）通常为药物或危重病人出现注意力不集中（谵妄的标志）通常为药物或代谢紊乱所致代谢紊乱所致皮质损害通常造成面部和上肢无力，由于这两部分功能区皮质损害通常造成面部和上肢无力，由于这两部分功能区面积较大面

13、积较大脊髓功能根据假设进行的神经功能检查根据假设进行的神经功能检查神经体检皮质功能脑干功能脊髓功能损伤水平损伤水平常见表现常见表现 解剖通路解剖通路 中脑中脑 瞳孔固定中间位置 眼肌麻痹 偏瘫，巴氏征 光反射通路 动眼神经核 大脑脚 高位脑桥高位脑桥 针尖样瞳孔,光反射存在 核间眼肌麻痹 面瘫 角膜感觉减退 交感神经纤维 内侧纵束 面神经 三叉神经 低位桥脑低位桥脑 水平凝视麻痹偏瘫，巴氏征 外展神经,水平凝视中枢皮质脊髓束,皮质延髓束 延髓延髓 呼吸紊乱 低血压,高血压,心律失常 呼吸中枢 血管运动中枢 脊髓半切综合征脊髓半切综合征中央脊髓综合征中央脊髓综合征脊髓前动脉综合征脊髓前动脉综合征

14、马尾综合征马尾综合征混合神经束综合征混合神经束综合征同侧运动和本体感觉消失，对侧痛温觉丧失同侧运动和本体感觉消失，对侧痛温觉丧失上肢肌力减弱较下肢明显，感觉、膀胱和肠道功能障碍差异较大上肢肌力减弱较下肢明显，感觉、膀胱和肠道功能障碍差异较大双侧对称性无力，感觉分离：痛温觉受损，本体感和振动觉正常双侧对称性无力，感觉分离：痛温觉受损，本体感和振动觉正常双下肢下运动神经元无力，下肢和骶尾部感觉丧失，肠道与双下肢下运动神经元无力，下肢和骶尾部感觉丧失，肠道与膀胱功能障碍膀胱功能障碍常见于脊髓损伤，需定位诊断判定损伤节段常见于脊髓损伤，需定位诊断判定损伤节段任何类型的脊髓损伤通常导致双侧肢体对称性损害，但从不引起面瘫但从不引起面瘫。应注意区分脊髓前柱功能（肌力、痛温觉）和后柱功能（本体感觉和振动觉）。脊髓功能典型表现典型表现 神经