糖尿病肾病的诊治学习教案

1、会计学1糖尿病肾病糖尿病肾病(shn bn)的诊治的诊治第一页，共42页。KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis. 2007 Feb; 49(2 Suppl 2): S12-154. 第2页/共42页第二页，共42页。NKF. Am J kidney Dis. 2002; 39: S1-246. 慢性肾脏病（CKD）的定义第3页/共42页第三页，共42页。分期分期描述描述肾小球

2、滤过率肾小球滤过率（ml/min/1.73m2）1肾损害，肾小球滤过率正常或增加肾损害，肾小球滤过率正常或增加902肾损害，肾小球滤过率轻度下降肾损害，肾小球滤过率轻度下降 60-893肾小球滤过率中度下降肾小球滤过率中度下降30-594肾小球滤过率重度下降肾小球滤过率重度下降15-295肾衰竭（尿毒症）肾衰竭（尿毒症）30%30%第15页/共42页第十五页，共42页。第16页/共42页第十六页，共42页。第17页/共42页第十七页，共42页。第18页/共42页第十八页，共42页。第19页/共42页第十九页，共42页。GFR90ml.min-1.1.73m2已显已显示有明显的肾功能下降，肾活检

3、示有明显的肾功能下降，肾活检可能已有可能已有DKD证据，以下患者，证据，以下患者，DKD的危险性增高，如血糖控的危险性增高，如血糖控制差、病程长、高血压、视网膜制差、病程长、高血压、视网膜病变、病变、UAIb在正常值高限，非在正常值高限，非白种人种族、伴有高血压、冠心白种人种族、伴有高血压、冠心病、病、T2DM或或DKD家族史患者。家族史患者。：DM伴正常伴正常UAIb的患者可出的患者可出现现GFR下降，肾脏穿刺常显示糖下降，肾脏穿刺常显示糖尿病性肾小球病变，但在缺乏肾尿病性肾小球病变，但在缺乏肾脏病理学检查情况下，临床脏病理学检查情况下，临床(ln chun)诊断应考虑为诊断应考虑为DM伴伴

4、CKD，需进一步评估其病因。，需进一步评估其病因。GFR(ml.min-1.1.73m-2) CKD分期分期* 正常正常UAIb 微量微量UAIb 大量大量 UAIb 60 1+2 有DKD危险 # 有可能DKD DKD第20页/共42页第二十页，共42页。KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis. 2007 Feb; 49(2 Suppl 2): S12-154. 第21页/共

5、42页第二十一页，共42页。)Diabetes Care 2003;26 (Supp 1):594-598第22页/共42页第二十二页，共42页。第23页/共42页第二十三页，共42页。正常(zhngchng)白蛋白尿微量白蛋白尿 临床(ln chun)蛋白尿 肾功能不全 死亡 / 年2.0%2.8%2.3%1.4%3.0%4.6%19.2%Adle AI,et al. Kidney Int 2003,63: 225 尿白蛋白30-300g/mg肌酐20-200g/min30-300mg/24h尿白蛋白300g/mg肌酐200g/min 300mg/24h尿蛋白总量 0.5g/24h诱导细胞因

6、子释放激活补体（C5b-9）诱导炎症反应诱导氧化应激诱导肾小管间质转化尿蛋白加重DN进展的机制第24页/共42页第二十四页，共42页。蛋白尿3.5g/24h的患者平均肾存活期（22月）较蛋白尿3.5g/24h患者显著(xinzh)缩短（36月）。蛋白尿3.5g/24h 患者的1y, 2y, 3y肾存活率（79%、36%、18%）显著(xinzh)低于蛋白尿3.5g/24h患者（94%，84%、42%）。0 12 24 36 48 60 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 3.5g/24h3.5g/24h肾存活率时间(月)周建辉，陈香美，谢院生，等. 中华(Zhnghu)肾脏病杂志

7、, 2005; 21: 251-255 第25页/共42页第二十五页，共42页。IDF Global Guildline for Type 2 Diabetes.第26页/共42页第二十六页，共42页。第27页/共42页第二十七页，共42页。P=0.01P=0.006* P0.001事件(shjin)发生数强化(qinghu)治疗组标准(biozhn)治疗组(n=5,571)(n=5,569)相对危险下降 (95% CI)有利于强化治疗有利于标准治疗Hazard ratio0.51.02.0微血管事件526605 14% (3 to 23) 新发或恶化肾病事件230292 21% (7 to

8、34)大量白蛋白尿162231 30% (15 to 43) *The ADVANCE Collaborative Group，N ENGL J MED 2008，358：2560-72ADVANCE证实:一定病程的T2DMHbA1c达标显著减少肾脏事件第28页/共42页第二十八页，共42页。第29页/共42页第二十九页，共42页。降压药首选： ACEI、ARB、CCB 合理(hl)使用：利尿剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂 第30页/共42页第三十页，共42页。 T2DM中高血压/蛋白尿与死亡率关系(gun x)死亡率1,0005000P- H-P- H+P+ H-P+ H+P- H-P- H+P

9、+ H-P+ H+男性(nnxng)女性(nxng)Wang SL et al. Diabetes Care 1996;19:305-312.第31页/共42页第三十一页，共42页。UKPDS 38. BMJ, Sep 1998; 317: 703-713. UKPDS 33. Lancet, Sep 1998; 352(9131): 837-53. 糖尿病有关(yugun)终点糖尿病有关(yugun)死亡心血管终点(zhngdin)卒 中心血管终点糖尿病有关终点糖尿病有关死亡0-10-20-30-40-50-12%(p=0.0001)-10%(p=0.34)-25%(p=0.01)-25%(

10、p=0.005)-32%(p=0.019)-44%(p=0.013)-37%(p=0.009)UKPDS:严格血压控制 降低糖尿病死亡率和心脑血管事件发生率N=3,867, 10 year follow upHbA1c achieved: 7% vs 7.9%N=1148, 8.4 year follow upMean BP achieved: 144/82 vs 154/87 mmHg第32页/共42页第三十二页，共42页。Hansson L et al. Lancet 1998;351:1755-1762.0510152025908580主要(zhyo)心血管事件/1000病人-年Major cardiovascular events/1,000 patient-yearsp = 0.005 for trendmm Hg目标(mbio)舒张压Target Diastolic Blood Pressuren=1501, 随访3.8年第33页/共42页第三十三页，共42页。美国(mi u)JNC-VII，WHO/ISH第34页/共42页第三十四页，共42页。第35页/共42页第三十五页，共42页。第36页/共42页第三十六页，共42页。第37页/共42页第三十七页，共42页。*从微量白蛋白出现即开始应用*用药(yn yo)目的：降低系统高血压* 减少尿蛋白