一岗通培训—太平理赔常识

1、 运营服务部运营服务部2014年年 10月月 8 日日理赔常识理赔的基本概念理赔的基本概念太平理赔优势太平理赔优势理赔的流程理赔的流程理赔的基本概念理赔的基本概念什么是理赔？什么是理赔？理赔的内涵理赔的内涵 理赔是指应理赔是指应权利人申请权利人申请保险金的保险金的请求，保险人以法律规定和合同约定请求，保险人以法律规定和合同约定为为依据依据，审核认定保险责任并给付保，审核认定保险责任并给付保险金的行为。险金的行为。 理赔既是保险公司兑现销售保单理赔既是保险公司兑现销售保单时的承诺，履行保险合同义务的具体时的承诺，履行保险合同义务的具体体现，也是权利人获得实际保险保障体现，也是权利人获得实际保险保

2、障和实现其保险权益的重要途径。和实现其保险权益的重要途径。为什么理赔？为什么理赔？理赔的外延理赔的外延 理赔是保险的基本职能理赔是保险的基本职能（即经济（即经济补偿或给付）得到实现，公正、高效补偿或给付）得到实现，公正、高效的理赔对保险公司的信誉和形象有着的理赔对保险公司的信誉和形象有着关键的影响。关键的影响。 及时、准确、合理的理赔服务，及时、准确、合理的理赔服务，是业务员体现服务、展示专业技能的是业务员体现服务、展示专业技能的大好时机！同时，更可以使客户周围大好时机！同时，更可以使客户周围对保险持有怀疑态度的人信任保险！对保险持有怀疑态度的人信任保险！理赔的宗旨和原则理赔的宗旨和原则 11

3、理赔的宗旨理赔的宗旨 理赔的宗旨是：依据保险条款、现行有效的法律法规，正确、及时地兑现保险合同。 即通过快捷、便利、高效的服务来兑现承即通过快捷、便利、高效的服务来兑现承诺，诺，最大限度地落实客户应得的保障。最大限度地落实客户应得的保障。理赔理赔宗旨宗旨 2 2理赔的原则理赔的原则 从实原则 公平原则 效率原则太平的理赔优势太平的理赔优势太平的理赔优势太平的理赔优势品牌优势品牌优势理赔流程理赔流程理赔系统理赔系统理赔服务理赔服务 理赔流程理赔流程规范化规范化，申请理，申请理赔材料赔材料简洁方便简洁方便。从理赔受理，。从理赔受理，扫描，审核，结案，无问题件扫描，审核，结案，无问题件两日内即可结案

4、！两日内即可结案！理赔自动化流程理赔自动化流程理赔免审核流程理赔免审核流程q“前台专人接待前台专人接待后台专岗处理后台专岗处理”工作模工作模式式一岗通受理、总公司理赔人员集中作业的模式一岗通受理、总公司理赔人员集中作业的模式，既保证了理赔服务的高质量、高品质、高，既保证了理赔服务的高质量、高品质、高效率，又提高了客户满意度，总体提升了公效率，又提高了客户满意度，总体提升了公司的综合竞争能力。司的综合竞争能力。各司其职，保证理赔案件处理准确与快捷各司其职，保证理赔案件处理准确与快捷理赔流程优势理赔流程优势黔籍少女患重疾上京求诊黔籍少女患重疾上京求诊 太平人寿太平人寿“全国通全国通”跨地域理赔支付

5、跨地域理赔支付10万万元元北京分公司北京分公司 李斌、丁丹华（保险频道李斌、丁丹华（保险频道和讯网和讯网20110919） 张某（化名）是贵州某校的一名初中女生，却在如花的年纪患上恶疾张某（化名）是贵州某校的一名初中女生，却在如花的年纪患上恶疾尤文氏肉瘤，家人带她来尤文氏肉瘤，家人带她来京诊治，手术费用高昂急需筹钱治病，尽管家人之前为她买了太平人寿的重疾保险产品，可保险在贵州京诊治，手术费用高昂急需筹钱治病，尽管家人之前为她买了太平人寿的重疾保险产品，可保险在贵州投保的，能顺利在北京申请理赔为小张玲筹集医药费吗？然而，让张玲家人没有想到的是，这些麻烦的投保的，能顺利在北京申请理赔为小张玲筹集医

6、药费吗？然而，让张玲家人没有想到的是，这些麻烦的问题却被太平人寿全国通保通赔的服务优势轻松化解，孩子也及时得到了问题却被太平人寿全国通保通赔的服务优势轻松化解，孩子也及时得到了10万元救命钱。万元救命钱。 今年年初，张某右腿突然出现疼痛，在贵州当地医院就诊后，大夫怀疑是恶性疾病今年年初，张某右腿突然出现疼痛，在贵州当地医院就诊后，大夫怀疑是恶性疾病-尤文氏肉瘤，尤文氏肉瘤，建议到北京找专科医院进一步诊治。建议到北京找专科医院进一步诊治。 于是一家人来到了北京求医，并最终被确诊为尤文氏瘤。大夫为小张某拟定了手术于是一家人来到了北京求医，并最终被确诊为尤文氏瘤。大夫为小张某拟定了手术+化疗的联合治

7、疗化疗的联合治疗方案，但昂贵的治疗费用让张玲一家一筹莫展。张母猛然记起自己曾在方案，但昂贵的治疗费用让张玲一家一筹莫展。张母猛然记起自己曾在2009年年1月，在贵州给张某买过月，在贵州给张某买过太平人寿的重大疾病保险，保额是太平人寿的重大疾病保险，保额是10万元，可保险在贵州投保的，能顺利在北京申请理赔吗？情急之下，万元，可保险在贵州投保的，能顺利在北京申请理赔吗？情急之下，张母张母拨打了太平人寿全国统一客服电话拨打了太平人寿全国统一客服电话95589。 客服人员通过张母的身份信息查到了这张保单，并告知张母，他们无需回贵州申请理赔，太平人寿客服人员通过张母的身份信息查到了这张保单，并告知张母，

8、他们无需回贵州申请理赔，太平人寿的的“全国通全国通”已经实现了全国各地跨地域受理的便捷服务，张母只需要就近在太平人寿北京分公司办理已经实现了全国各地跨地域受理的便捷服务，张母只需要就近在太平人寿北京分公司办理相关手续即可。相关手续即可。 太平人寿北京分公司在接到理赔申请后太平人寿北京分公司在接到理赔申请后5日内日内，便根据张某的情况做出理赔决定：给付重大疾病保，便根据张某的情况做出理赔决定：给付重大疾病保险金险金10万元。万元。“太谢谢了，这可真是救命钱啊！太谢谢了，这可真是救命钱啊！”张某家人接到理赔款后，激动的表示。张某家人接到理赔款后，激动的表示。 据了解，很多保险公司由于服务网点不足，

9、一旦需要异地申请理赔，容易陷入窘境，耽搁时效。得据了解，很多保险公司由于服务网点不足，一旦需要异地申请理赔，容易陷入窘境，耽搁时效。得益于庞大的服务网络和益于庞大的服务网络和“全国通全国通”服务优势，太平人寿能够利用服务优势，太平人寿能够利用遍布全国遍布全国28个省份的个省份的800多家机构网点多家机构网点，迅速在各地同步实现手续办理及理赔操作，客户可以在任何一处享受同样的标准化服务，且迅速在各地同步实现手续办理及理赔操作，客户可以在任何一处享受同样的标准化服务，且不用支付任不用支付任何手续费，使人免去异地奔波何手续费，使人免去异地奔波的辛苦。的辛苦。q专业服务、后顾无忧专业服务、后顾无忧 客

10、户报案后可以得到理赔人员及时、专业的指导，全程协助客户完成理赔申请。客户报案后可以得到理赔人员及时、专业的指导，全程协助客户完成理赔申请。q集中审核，服务细化集中审核，服务细化 审核集中，作业规范化、流程简化、服务细化，让客户充分体会到公司优质的、审核集中，作业规范化、流程简化、服务细化，让客户充分体会到公司优质的、人性化的理赔服务。人性化的理赔服务。q依托科技，服务创新依托科技，服务创新 理赔结案短信第一时间发到客户及代理人手机中，全国联网，异地理赔无障碍。理赔结案短信第一时间发到客户及代理人手机中，全国联网，异地理赔无障碍。q转帐付款，省时省心转帐付款，省时省心 理赔转帐，降低了现金流转的

11、风险同时缩短了赔款领取周期。理赔转帐，降低了现金流转的风险同时缩短了赔款领取周期。q以人为本，高效理赔以人为本，高效理赔 小额现场给付减少了客户的等待时间；设置小额现场给付减少了客户的等待时间；设置VIPVIP通道，保证了高端客户的优质服通道，保证了高端客户的优质服务。务。理赔的流程理赔的流程理赔报案申请理赔结案受理审核报案期限报案期限致电理赔人员致电理赔人员上门上门9558995589电子邮件电子邮件报案方式报案方式报案内容报案内容报案人员信息：报案人员信息：姓名、联系电话、与被保人关系。姓名、联系电话、与被保人关系。被保险人信息：被保险人信息：姓名、保单号码、投保险种姓名、保单号码、投保险

12、种事故信息信息：事故信息信息：意外事故：意外事故：事故发生时间、地点、事故发生时间、地点、事件的起因、经过、结果，事件的起因、经过、结果，被保险人现状，诊治医院。被保险人现状，诊治医院。疾病疾病：病因，被保险人现状，：病因，被保险人现状，就诊医院就诊医院 。意外险事故发意外险事故发生当天报案为生当天报案为宜宜疾病疾病险险7日内日内报案为宜报案为宜两位学员分别扮演老张、小刘。两位学员分别扮演老张、小刘。业务代表小刘该如何处业务代表小刘该如何处理呢？理呢？互动环节互动环节客户老张客户老张胆结石手术住院胆结石手术住院致电业务代表小刘致电业务代表小刘2022-5-4回顾回顾业务代表的处理：业务代表的处

13、理：P有安抚的表示吗？有安抚的表示吗？P对出险信息要素都了解到了吗？对出险信息要素都了解到了吗？P事后是否及时把出险信息通知公司？事后是否及时把出险信息通知公司？O是否承诺或暗示了赔付的理赔结果？是否承诺或暗示了赔付的理赔结果？B如果你是这名业务代表，会如何处理？如果你是这名业务代表，会如何处理？ 2022-5-4通用材料通用材料（所有理赔申请都需要的材料）（所有理赔申请都需要的材料）保险保险合同（保单）合同（保单）理赔理赔申请书申请书受益人或法定监护人的结算账户受益人或法定监护人的结算账户存折存折复印件复印件被保险人被保险人身份证明身份证明；5. 5. 授权委托书授权委托书及受托人身份证明及

14、受托人身份证明2022-5-425理赔申请所需材料理赔申请所需材料分类材料分类材料（不同理赔事故各自需要有针对性的材料）（不同理赔事故各自需要有针对性的材料）常见理常见理赔类型赔类型医疗（费用类和津贴类）医疗（费用类和津贴类）重大疾病重大疾病意外伤残意外伤残1.门、急诊病历2.住院诊断书（出院证明）3.医疗费用结算收据原件（发票）4.医疗费用清单或双处方底联5.涉及意外事故，需要提交事故证明（如:交通事故、治安事件、工伤事故证明等）1.门、急诊病历2.住院诊断书、或者病情证明3.病理、血液及需要的其它检验报告4.其他相关资料身故索赔（疾病和意外）身故索赔（疾病和意外）1.诊治资料2.事故证明3

15、.死亡证明（由医院、警方等相关机构出具）4.丧葬/火化证明5.户口注销证明6.受益人身份证明。如为“法定”需提供关系证明，比如公证书。1.事故证明，比如：交通事故证明、工伤证明。2.诊治资料。3.相关检查检验报告4.如必要时，需提供残疾鉴定报告2022-5-4老张因病出院了，通知业务代老张因病出院了，通知业务代表小刘帮助他办理理赔。表小刘帮助他办理理赔。 要准备哪些理赔资料呢？要准备哪些理赔资料呢？2022-5-4 1.门诊病历门诊病历2 2.住院诊断书住院诊断书/ /出院证明出院证明/ /出院小结出院小结3.3.住院医疗费用结算收据（报销联原件）住院医疗费用结算收据（报销联原件）4.4.住院

16、费用清单住院费用清单5.5.理赔申请表、身份证理赔申请表、身份证6.6.银行存折银行存折/ /卡复印件卡复印件2022-5-4 张某驾驶汽车发生交通事故受张某驾驶汽车发生交通事故受伤住院，经住院救治出院。伤住院，经住院救治出院。 现通知业务代表办理理赔手续，现通知业务代表办理理赔手续，该理赔如何办理？该理赔如何办理？ 2022-5-4事故证明：道路交通事故责任认定书、损害赔事故证明：道路交通事故责任认定书、损害赔偿调解书等。偿调解书等。诊治资料包括：门诊病历、出院证明、费用发诊治资料包括：门诊病历、出院证明、费用发票、住院病历等。票、住院病历等。3.3.如必要时需提供残疾鉴定报告如必要时需提供残疾鉴定报告4.4.理赔申请表、身份证等常规资料理赔申请表、身份证等常规资料 出险后及时报案、慰问客户出险后及时报案、慰问客户初步了解事故经过初步了解事故经过提醒客户注意提醒客户注意索赔时效索赔时效、妥善保存资料、妥善保存资料切勿对客户作出任何形式理赔承诺切勿对客户作出任