乙型肝炎疑似病例个案调查表

1、乙型肝炎疑似病例个案调查表病例编号 （与大疫情网病例编号一致） 收卡日期：年月日一、患者基本惰况1、患者姓名： 联系方式：户主姓名： 家庭住址： 2、患者性别： （1）男 （2）女 3、患者出生日期： 年 月 日 4、与户主关系： （1）户主 （2）父子(女) （3）母子（女）（4）兄弟姐妹 （5）其他 5、患者职业： （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育员和保姆（6）餐饮食品业（7）公共场所服务人员 （8）商业服务 （9）医务人员 （10）工人（11）农民工（12）农民（13）牧民（14）渔民（15）海员及长途驾驶员（16）干部职员（17）离退人员（18）家务及

2、待业（19）不详（20）其他 6、初次发病时间： 年 月 日7、首次就诊时间： 年 月 日8.、本次就诊单位名称：8.1、本次就诊单位级别： （1）省级 （2）地市（区）级 （3）县市（区）级 （4）乡（镇）级 （5）村级 9、初步诊断：（1）急性乙型肝炎（2）乙型肝炎未分类（3）急性丙型肝炎（4）急性丁型肝炎（5）乙、丙型肝炎联合感染10、诊断依据： 10.1症状体征： （多选：用0和1表示是否选择该项。如某人选择1,3两项，则A10.1.1.和A10. 1.3 填写选项1，其他选项部分填0. 同时在A10.1.1.1处填写体温度数） （1）发热_ （2） 恶心 （3）呕吐 （4）腹痛 （5

3、）头痛 （6）纳差 （7）厌油 （8）皮肤巩膜黄染 （9）尿黄 10.2 肝功能： （1） 已做 （2）未做 检测结果 ALT_IU AST_IU 10.3 病毒感染标志：（1） 阳性 （2）阴性 （3）未检测检测结果（1）HBsAg （2）HBeAg （3）抗-HBc （4）HBV-DNA （5）抗-HCV（6）HCV-RNA阳性 （7）HDAg阳性 （8）HDV-RNA阳性 11、本次发病前是否是乙肝病毒携带者 （1）是 （2）不是 （3）不清楚 口12、本次发病前是否是丙肝病毒感染者 （1）是 （2）不是 （3）不清楚 口13、本次发病前是否是丁肝病毒携带者 （1）是 （2）不是 （3）

4、不清楚 口14、乙肝疫苗接种史： （1）有 （2）无 （3） 不清楚 乙肝疫苗接种时间： 第一针 年 月 第二针 年 月 第三针 年 月二、发病有关因素调查（以下项目仅调查既往无乙肝、丙肝、丁肝病史的初次发病的病人，发病前1个月至半年内情况）（一）接受医疗服务情况1、发病前半年是否患过其他疾病：（1）无 （2）有如患过其他疾病，记录病名： 2、住院： （1）有 （2）无 口 2.1住院时间： 年 月 日2.2出院时间： 年 月 日 2.3医疗单位： （1）省级 （2）地市（区）级（3）县市（区）级（4）乡（镇）级 口2.4住院科室： （1）内科 （2）外科（3）妇产科（4）小儿科（5）传染科（

5、6）其他 口3、手术： （1）有 （2）无 口3.1何种手术： 3.2手术时间:： 年 月3.3手术单位： （1）省级 （2）地市（区）级 （3）县市（区）级 （4）乡（镇）级 口4、受血史： （1）有 （2）无 口4.1受血次数： 次4.2累计受血量： ml4.3受血起止时间： 年 月 日至 年 月 日4.4输血单位： （1）省级 （2）地市（区）级 （3）县市（区）级 （4）乡（镇）级 口5、献血史： （1）有 （2）无 口5.1献血次数： 次 5.2献血单位： 5.3献血类型： （1）献全血 （2）献血浆 （3）两者均献 口6、静脉输液： （1）有 （2）无 口6.1医疗单位： （1）省

6、级 （2）地市（区）级（3）县市（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体） 7、针灸治疗： （1）有 （2）无 口7.1医疗单位： （1）省级 （2）地市（区）级（3）县市（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体） 8、肌肉、静脉注射： （1）有 （2）无 口8.1一次性注射器： （1）是 （2）否 （3）不清楚 口8.2一人一针一管： （1）是 （2）否 （3）不清楚 口8.3医疗单位： （1）省级 （2）地市（区）级（3）县市（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体）9、预防接种： （1）有 （2）无 口9.1一次性注射器： （1）是 （2）否 （3）不清楚 口9.2一人一针一管： （1）是 （

7、2）否 （3）不清楚 口9.3接种单位： （1）省级 （2）地市（区）级（3）县市（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体）10、口腔诊疗： （1）有 （2）无 口10.1次数： 次 10.2最近一次诊疗时间： 年 月 日10.3诊疗单位 （1）省级 （2）地市（区）级（3）县市（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体）（二）家庭接触情况1、家庭内是否有乙肝病人或乙肝病毒携带者：（1）有 （2）无 （3）不清楚 口与患者关系： （1）父子（女） （2）母子（女） （3）夫妻 （4）兄弟姐妹 （5）其他 口2、家庭内是否有丙肝病人或丙肝病毒感染者：（1）有 （2）无 （3）不清楚 口与患者关系： （

8、1）父子（女） （2）母子（女） （3）夫妻 （4）兄弟姐妹 （5）其他 口3、共用牙刷： （1）有 （2）无 口4、共用刷牙杯： （1）有 （2）无 口5、共用剃刀： （1）有 （2）无 口6、家庭成员中痔疮患者： （1）有 （2）无 口7、月经血污染物品： （1）有 （2）无 口（三）日常生活行为习惯：1、理发时刮面： （1）有 （2）无 2、纹眉或纹身： （1）有 （2）无 3、是否曾经打过耳洞： （1）有 （2）无4、是否曾经修脚： （1）有 （2）无三、病家处理情况：1、病人是否住院： （1）是 （2）否 2、是否指导消毒： （1）是 （2）否3、是否动员密切接触者接种乙肝疫苗：（1

9、）是 （2）否 密切接触者管理登记姓名性别年龄与患者的关系本次接种前乙肝检测结果*疫苗预约接种日期有无续发备注12345*HBsAg抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 选项（1）阳性 （2）阴性 （3）未检测）可续页四、复访情况：1、第一次复访（距首次访视一周后）：1.1时间 年 月 日 1.2最终诊断疾病名称： 2、第二次复访（距首次访视半年后）：2.1时间 年 月 日 2.2病人是否康复（指症、状体征完全消失）： （1）是 （2）否 2.3是否采血检测：（1）是 （2）否 2.4采血结果： （1）阴性 （2）阳性 （3）未查 指标结果指标结果ALT_IUAST_IUHBsAgHBV-DNA抗-HB