临床输血评估

1、临床用血评估体系构建临床用血评估体系构建解放军总医院输血科 汪德清序序o 输血三个阶段输血三个阶段n起步阶段：有啥补啥（全血输注）n发展阶段：缺啥补啥（成分血输注）n未来方向：缺多少补多少（量化输注）o 输血三个层次输血三个层次n强调安全：无输血反应n强调科学：补充某种成分n关注效果：有效治疗疾病主要内容主要内容o 背景介绍背景介绍o 国外评估体系构架国外评估体系构架o 我国临床输血评估我国临床输血评估o 评估体系构架评估体系构架o 应用举例应用举例背景背景o 医疗机构临床输血管理办法医疗机构临床输血管理办法o 全国等级医院评审全国等级医院评审o 学科发展需求学科发展需求o 血液资源稀缺血液资

2、源稀缺医疗机构临床输血管理办法医疗机构临床输血管理办法o 第九条第九条临床用血管理委员会或者临床用血临床用血管理委员会或者临床用血管理工作组应当履行以下职责：管理工作组应当履行以下职责：n （二）评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程； n （三）定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平； 医疗机构临床输血管理办法医疗机构临床输血管理办法o 第十四条第十四条医疗机构应当科学制订临床用血计划，医疗机构应当科学制订临床用血计划，建立临床合理用血的评价制度建立临床合理用血的评价制度，提高临床合理用血，提高临床合理用血水平。水平。o 第二十八条第二十八条医疗

3、机构应当建立临床用血医学文书医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。追溯。医师应当将患者输血适应证的评估、输血过医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；程和输血后疗效评价情况记入病历； o 第三十条第三十条医疗机构应当建立科室和医师临床用血医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公示制度。将临床用血情况纳入科室和医务评价及公示制度。将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。人员工作考核指标体系。 医疗机构临床输血管理办法医疗机构临床输血管理办法o 第三十二条第三十二条县级

4、以上地方人民政府卫生行政部门县级以上地方人民政府卫生行政部门应当建立应当建立医疗机构临床用血评价制医疗机构临床用血评价制度，定期对医疗度，定期对医疗机构临床用血工作进行评价。机构临床用血工作进行评价。 o 第三十三条第三十三条县级以上地方人民政府卫生行政部门县级以上地方人民政府卫生行政部门应当应当建立临床合理用血情况排名、公布制度。对本建立临床合理用血情况排名、公布制度。对本行政区域内医疗机构临床用血量和不合理使用等情行政区域内医疗机构临床用血量和不合理使用等情况进行排名，将排名情况向本行政区域内的医疗机况进行排名，将排名情况向本行政区域内的医疗机构公布，并报上级卫生行政部门构公布，并报上级卫

5、生行政部门。 o 第三十四条第三十四条县级以上地方人民政府卫生行政部门县级以上地方人民政府卫生行政部门应当应当将医疗机构临床用血情况纳入医疗机构考核指将医疗机构临床用血情况纳入医疗机构考核指标体系；将临床用血情况作为医疗机构评审、评价标体系；将临床用血情况作为医疗机构评审、评价重要指标重要指标。 等级医院评审等级医院评审o 检查项目检查项目4：严格掌握输血适应症，积极开：严格掌握输血适应症，积极开展成分输血和自身输血的临床应用；开展对展成分输血和自身输血的临床应用；开展对医务人员输血知识的教育与培训；医务人员输血知识的教育与培训；建立临床建立临床用血前评估和输血后治疗效果的评价制度，用血前评估

6、和输血后治疗效果的评价制度，促进临床安全、合理、科学、有效输血治疗促进临床安全、合理、科学、有效输血治疗。（。（19个检查要点）个检查要点）等级医院评审等级医院评审o2、输血科每月对医师合理用血情况进行评价、输血科每月对医师合理用血情况进行评价o3、主管部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并、主管部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定o5、医院有根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估的、医院有根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估的指标。指标。o6、医院有用血

7、后效果评价管理要求。、医院有用血后效果评价管理要求。o7、医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。、医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。o10有输血前评估指征或检测指标落实情况督导检查，有记录。有输血前评估指征或检测指标落实情况督导检查，有记录。o12异体输血量与上年度用血量比较，其增长率低于住院患者（或异体输血量与上年度用血量比较，其增长率低于住院患者（或手术台数）增长率手术台数）增长率o17.建立临床用合理有效用血治疗管理制度，在受血者病程记录中有建立临床用合理有效用血治疗管理制度，在受血者病程记录中有输血前受血者用血的评估记录，输血后有输血治疗效果评价

8、的描述。输血前受血者用血的评估记录，输血后有输血治疗效果评价的描述。输血科有对受血者的评估、评价记录。输血科有对受血者的评估、评价记录。学科发展需求学科发展需求o 患者患者n 安全n 适应征n 疗效o 医师医师n 输血医师n 医师输血o 医疗机构医疗机构n 医疗质量n 等级评审国外评估体系构架国外评估体系构架o 单病种用血评估单病种用血评估o 血液成分应用评估血液成分应用评估o 其他评估其他评估血液资源稀缺血液资源稀缺o 采血量与用血量采血量与用血量o 连年连年“血荒血荒”事件事件o 科学发展水平科学发展水平Evaluation of clinical appropriateness of b

9、lood transfusion Franco Verlicchi, Blood Transfus. 2010 Apr;8(2):89-93. ReviewoNo evaluation of clinical appropriateness of blood transfusions can be made without convincing clinicians that there are rules, albeit imperfect, which establish what is, and what is not, appropriate. In the absence of th

10、is shared awareness the pursuit of appropriateness risks being a theoretical, although time-consuming, exercise. In the absence of efforts to convince clinicians about the need to follow evidence, transfusion medicine physicians will not be able to be, as wished by Grazzini, the gatekeepers of clini

11、cal appropriateness of transfusion practices.o没有任何临床输血合理性评价离得开临床医师。离开总所周知没有任何临床输血合理性评价离得开临床医师。离开总所周知的认识而追求合理性只能是理论上的，并且这也是一项耗时的的认识而追求合理性只能是理论上的，并且这也是一项耗时的工作。离开临床医生对输血合理性规则的遵守，输血医师只能工作。离开临床医生对输血合理性规则的遵守，输血医师只能沦为输血医学实践合理性的守门员。沦为输血医学实践合理性的守门员。 Massive transfusion-evaluation of current clinical practice

12、 and outcome in two large teaching hospital trusts in Northern EnglandVox Sang. 2009 Oct;97(3):247-53. Epub 2009 Jun 3o Two hundred and four patients had a massive transfusion. Although only 1.3% of all transfused patients, the massive transfusion group used 10% of the total blood products. Their mo

13、rtality rate was 34%. Factors independently predictive of survival were: a ratio of fresh frozen plasma: red blood cells 1.1, OR 7.22 (1.95-26.68), and elective surgery, OR 4.56 (1.88-11.05). Factors independently predictive of death were: age (per year), OR 0.97 (0.95-0.99), liver disease, OR 0.25

14、(0.09-0.70), male gender, OR 0.41 (0.19-0.89), vascular surgery, OR 0.34 (0.12-0.96) and number of adult packs of platelets transfused, OR 0.69 (0.57-0.83). 我国临床输血评估我国临床输血评估o 血液成分应用血液成分应用n 红细胞n 血浆n 血小板o 专科用血专科用血n 心血管n 骨科n 普通外科o 临床医师用血临床医师用血红细胞疗效评估红细胞疗效评估o 成人患者按成人患者按:输入红细胞悬液单位数输入红细胞悬液单位数=体重体重Kg0. 08(

15、Hb期望值期望值g/L-输血前输血前Hb值值g/L)/50计算输注红细胞量，预约洗涤计算输注红细胞量，预约洗涤红细胞时为红细胞预约量的红细胞时为红细胞预约量的1.5倍。倍。o 输注红细胞后输注红细胞后24h内复查内复查Hb，并与输血前，并与输血前比较，在排除仍大量失血、溶血性输血反应比较，在排除仍大量失血、溶血性输血反应等原因后，若等原因后，若Hb未达到预期值，则判定为未达到预期值，则判定为红细胞输血疗效不佳。红细胞输血疗效不佳。 血浆输注疗效评估血浆输注疗效评估o 血浆输注的疗效判目前尚没有一定的标准；血浆输注的疗效判目前尚没有一定的标准；o 主要是临床观察出血的改善情况；主要是临床观察出血

16、的改善情况；o 实验室检查，评估方法主要有定量和定性两实验室检查，评估方法主要有定量和定性两类。类。n 定量测定主要是各凝血因子在体内含量的测定 n 定性测定主要包括PT、APTT、TEG、SCA等； 血浆输注原则血浆输注原则o 维持正常凝血状态需要达到正常人的维持正常凝血状态需要达到正常人的30%不稳定不稳定凝血因子浓度，其中凝血因子浓度，其中因子、因子、因子、因子、因子只须因子只须达到正常范围的达到正常范围的2025%即可；即可；o PT、APTT轻度延长一般不会发生出血，轻度延长一般不会发生出血，PT延长延长超过正常范围中间值的超过正常范围中间值的1.5倍或倍或APTT延长超过正延长超过

17、正常值高限的常值高限的1.5倍倍,并有临床病理性出血症状，才并有临床病理性出血症状，才考虑输注考虑输注 FFP。o FFP的输注剂量为的输注剂量为(1020)ml/kg时时,多数凝血多数凝血因子水平将上升因子水平将上升25%50%。o 通常通常FFP的首次剂量的首次剂量10-15ml/kg，维持剂量，维持剂量5-10ml/kg 。 血小板输注疗效评估血小板输注疗效评估o 血小板计数有上升、出血停止或明显减轻为血小板计数有上升、出血停止或明显减轻为显效显效; o 血小板计数无上升但出血症状有明显好转为血小板计数无上升但出血症状有明显好转为有效有效; o 血小板无上升、出血症状亦无好转为无效。血小

18、板无上升、出血症状亦无好转为无效。血小板输注疗效评估血小板输注疗效评估o 血小板计数增加校正指数（血小板计数增加校正指数（CCI)o CCI=(输血后血小板总数输血后血小板总数-输前血小板总数输前血小板总数）X体表面积（体表面积（M2 ）/输入血小板总数（输入血小板总数（1011）o 体表面积体表面积(m2)=0.0061身高身高(cm)+0.0128体重体重(kg) -0.01529。o 以以CCI为判断指标，若输注后为判断指标，若输注后1小时的小时的CCI7.5或输注后或输注后24小时的小时的CCI4.5，应考虑血小板输注无效；应考虑血小板输注无效；血小板输注疗效评估血小板输注疗效评估o

19、血小板恢复百分率血小板恢复百分率 （PPR）o PPR=（输后血小板计数（输后血小板计数-输前血小板计数输前血小板计数）全血容量）全血容量/（输注血小板总数（输注血小板总数P）100% o 血容量血容量=体表面积体表面积2.5，P=2/3 o 以以PPR为判断指标，输后为判断指标，输后1h的的PPR30%，输后，输后24h的的PPR20%，应考虑，应考虑血小板输注无效血小板输注无效.评估体系构架评估体系构架o 评估内容选择评估内容选择o 评估对象评估对象o 评估标准建立评估标准建立o 实施方法实施方法评估内容评估内容o 评估的基本原则评估的基本原则n 公正n 易操作o 评估侧重点评估侧重点n

20、单个病种n 血液成分n 用血医师n 综合评估评估内容评估内容o 主要评估内容主要评估内容n 用血概貌o医院o科室o医生o患者n 输血申请合理性n 输血适应症选择操作方式操作方式o 发布主体发布主体_业务主管部门业务主管部门o 实施主体实施主体_输血科输血科红细胞使用情况红细胞使用情况血浆使用情况血浆使用情况血小板使用情况血小板使用情况准入准入公示对象公示对象o 科室（病区）科室（病区）o 单病种单病种o 主诊医师主诊医师公示内容公示内容o 每月通报外科用血量前每月通报外科用血量前5名科室名单名科室名单n人均手术用血总量n人均手术红细胞用量n人均手术血浆用量n人均手术血小板用量o 每月通报内科用

21、血量前每月通报内科用血量前5名科室名单名科室名单n人均用血总量n人均红细胞用量n人均血浆用量n人均血小板用量外科用血情况外科用血情况人均手术用血总量人均手术用血总量人均手术红细胞用量人均手术红细胞用量人均手术血浆用量人均手术血浆用量 人均手术血小板用量人均手术血小板用量 公示内容公示内容o 每月通报人均用血量（包括手术用血和治疗用血）每月通报人均用血量（包括手术用血和治疗用血）前前10名主诊医师名单；名主诊医师名单；o 外科科室每月手术每台次用血量与上年度同期相比外科科室每月手术每台次用血量与上年度同期相比的增长率；的增长率；o 内科科室每月输血患者平均用血量与上年度同期相内科科室每月输血患者

22、平均用血量与上年度同期相比的增长率；比的增长率；o 血型差错情况；血型差错情况；o 手术备血、内外科用血规范性、合理性评价抽查结手术备血、内外科用血规范性、合理性评价抽查结果。果。内科用血量前内科用血量前5名科室名单名科室名单前前10名主诊医师名单名主诊医师名单 医师本人用血评估记录医师本人用血评估记录医师评估详情医师评估详情评价内容评价内容o 手术备血规范性评价手术备血规范性评价o 手术备血合理性评价手术备血合理性评价o 输血指征合理性评价输血指征合理性评价o 输注过程评价输注过程评价o 输血后疗效评估输血后疗效评估o 血型差错血型差错o 输血相关医疗文书完整性、规范性评价输血相关医疗文书完

23、整性、规范性评价应用实例应用实例o 手术备血规范性评价：术前不按照程序备血，强行手术备血规范性评价：术前不按照程序备血，强行上手术或认为手术风险小不备血而术中需要输血的上手术或认为手术风险小不备血而术中需要输血的，扣主诊医师目标考评分，扣主诊医师目标考评分2分分o 手术备血合理性评价：主诊医师每月用血量（按红手术备血合理性评价：主诊医师每月用血量（按红细胞、血浆、血小板分别进行计算）不超过计划用细胞、血浆、血小板分别进行计算）不超过计划用血量血量10%为可接受范围，不扣考评分；超过计划为可接受范围，不扣考评分；超过计划用血量用血量11%-15%（含）扣考评分（含）扣考评分0.5分；超过分；超过计划用血量计划用血量16%-20%（含）扣考评分