教学查房急性心肌梗死

1、教学查房急性心肌梗死病史摘要 患者:罗某某 性别:男 年龄:32岁 ；以“突发性心前区压榨性疼痛5小时”为主诉入院。政和县医院，查心电图：急性广泛前间壁梗死、心肌标志物：肌钙蛋白0.1ng /ml,：诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性广泛前壁心肌梗死 KillipI级”予“阿司匹林肠溶片 阿托伐他汀钙片 氢氯吡咯雷、比索洛尔片、杜冷丁”等对症治疗，胸痛程度较前有减轻，但仍然持续性疼痛，性质同前，为进一步治疗，转诊我院。否认“糖尿病、高血压病”病史，无烟、酒嗜好，体重90Kg。 第1页/共42页入院查体 ：体温 36.5 脉搏 116次/分 呼吸 20次/分 血压104/72mmHg。神志清

2、楚。颈静脉无充盈，无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音，叩诊心界无扩大， HR：116次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。双侧足背动脉搏动正常，无杵状指，双下肢水肿。 第2页/共42页辅助检查 辅助检查：心肌标志物（2013.03.19.23：48）第3页/共42页 术后复查心肌标志物（2013.03.22. 00：43）第4页/共42页术后复查心肌标志物（2013.03.20.02：45）第5页/共42页 术后7天复查心肌酶学（2013.03.27）第6页/共42页心电图第7页/共42页第8页/共42页第9页/共42页治疗 外院已予阿司匹林肠

3、溶片 300mg 、阿托伐他汀钙片20mg、 氢氯吡咯雷 300mg 、比索洛尔片2.5mg，入院后予硝酸甘油扩张冠状动脉，胺碘酮控制心室率。 积极做好急诊PCI的术前准备工作，加强术前强化他汀治疗及抗血小板治疗，行急诊PCI术。第10页/共42页第11页/共42页第12页/共42页问题 急性心肌梗死应如何诊断与分型？ 心肌梗死鉴别诊断？ 心肌梗死并发症？ 急性心脏梗死的处理原则有哪些？ 心肌梗死的再灌注治疗方法有哪些？ 溶栓治疗的指征、禁忌证和疗效判断。 冠心病的二级预防包括哪些？第13页/共42页心肌梗死诊断 典型临床表现 缺血性胸痛 特征性心电图 心肌酶/坏死性标记物的动态变化第14页/

4、共42页 心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一项即可诊断 1） 新出现的病理性Q波 2） ST-T动态改变 3） 典型胸痛症状 4） 心脏冠脉介入治疗后 新的新的AMIAMI诊断指南：诊断指南：第15页/共42页心前区疼痛病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（ACS）持续ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高第16页/共42页 心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 急腹症 急性主动脉夹层心肌梗死鉴别诊断第17页/共42页 乳头肌功能失调或断裂 高达50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全 心脏破裂 7

5、0岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者溶栓适应证溶栓适应证第25页/共42页溶栓禁忌证绝对禁忌证活动性内出血和出血倾向怀疑主动脉夹层长时间或创伤性心肺复苏近期脑外伤和出血性脑血管意外病史孕妇活动性消化性溃疡血压200/120mmHg糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病第26页/共42页常用药物及用法 尿 激 酶 ： 静 脉 给 药 ， 1 0 0 1 5 0 万 U ，30min1h滴注完重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完第27页/共42页冠状动脉再通指标 胸痛2h内迅速缓解或消失 2h内抬高的ST段迅速回降50%或恢复至

6、等电位 血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内 2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等） 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）第28页/共42页介入治疗 以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的 经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入术第29页/共42页 急诊PTCA（直接PTCA、补救性的PTCA）及支架术、延迟PTCA及支架术心肌梗死再灌注疗法 第30页/共42页心肌梗死再灌注疗法 第31页/共42页

7、再灌注治疗后肝素的应用 无论是溶栓还是PCI后，均需应用肝素治疗 尿激酶溶栓：12小时后 低分子肝素 R-tPA: 前7000U肝素, 后50007000U/小时 PCI: 低分子肝素的应用第32页/共42页 急性心肌梗死治疗流程图第33页/共42页二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面： A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） Antianginals 抗心绞痛硝酸类制剂 B Betaloe 预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure 控制好血压 C Cholesterol 控制血脂水平 Cigarette 戒烟 D Diet 控制

8、饮食 Diabetes 治疗糖尿病 E Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属） Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼第34页/共42页第35页/共42页入院查体 ：体温 36.5 脉搏 116次/分 呼吸 20次/分 血压104/72mmHg。神志清楚。颈静脉无充盈，无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音，叩诊心界无扩大， HR：116次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。双侧足背动脉搏动正常，无杵状指，双下肢水肿。 第36页/共42页术后复查心肌标志物（2013.03.20.02：45）第37页/共42页心电图第38页/共42页治疗 外院已予阿司匹林肠溶片 300mg 、阿托伐他汀钙片20mg、 氢氯吡咯雷 300mg 、比索洛尔片2.5mg，入院后予硝酸甘油扩张冠状动脉，胺碘酮控制心室率。 积极做好急诊PCI的术前准备工作，加强术前强化他汀治疗及抗血小板治疗，行急诊PCI术。第39页/共42页溶栓禁忌证绝对禁忌证活动性内出血和出血倾向怀疑主动脉夹层长时间或创伤性心肺复苏近期脑外伤和出血性脑血管意外病史孕妇活动性消化性溃疡血压200/120mmHg糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病第40页/共42页冠状