特殊瓣膜病的治疗体会ppt课件

1、哈医大二院心脏外科一病房哈医大二院心脏外科一病房康凯康凯所谓所谓“复杂含义：复杂含义：儿童心脏瓣膜病。儿童心脏瓣膜病。其他心脏病合并瓣膜病变如冠心病其他心脏病合并瓣膜病变如冠心病、复杂先心病等。、复杂先心病等。特殊病因导致心脏瓣膜损害如白塞特殊病因导致心脏瓣膜损害如白塞氏病、外伤等。氏病、外伤等。对心脏瓣膜本身无器质性病变者以瓣对心脏瓣膜本身无器质性病变者以瓣膜成形为主。膜成形为主。对心脏瓣膜无法成型的患者，在进展对心脏瓣膜无法成型的患者，在进展瓣膜置换的同时应综合利用各种外瓣膜置换的同时应综合利用各种外科技巧。科技巧。特殊病例：特殊病例：小自动脉瓣环的自动脉瓣病患者小自动脉瓣环的自动脉瓣病患

2、者4例例：行扩展自动脉瓣环的自动脉瓣置换术：行扩展自动脉瓣环的自动脉瓣置换术年龄年龄病因病因术中测自动术中测自动术式术式并发症并发症随访时间随访时间心功能心功能脉瓣环直径脉瓣环直径NYHA6岁岁先天性自动脉瓣狭窄先天性自动脉瓣狭窄14mm自动脉瓣置换自动脉瓣置换术后合并术后合并AVB10月月34岁岁风湿性心脏病风湿性心脏病18mm自动脉瓣、自动脉瓣、无无2月月二尖瓣置换二尖瓣置换67岁岁风湿性心脏病风湿性心脏病17.5mm自动脉瓣、二尖瓣自动脉瓣、二尖瓣无无8月月置换、三尖瓣成型置换、三尖瓣成型39岁岁风湿性心脏病风湿性心脏病18mm自动脉瓣置换自动脉瓣置换无无27月月特殊病因所致的自动脉瓣病

3、：特殊病因所致的自动脉瓣病：白塞氏病白塞氏病所致的自动脉瓣病：所致的自动脉瓣病：3例例均为术后证明诊断。均为术后证明诊断。特点：特点：A发热史：术前均有长期发热发热史：术前均有长期发热病史；病史；B误诊率高：术前彩超均误诊为误诊率高：术前彩超均误诊为“感染性心内膜炎、自动脉感染性心内膜炎、自动脉瓣赘瓣赘生物构成；生物构成；C细菌培育：赘生物细菌培育均为细菌培育：赘生物细菌培育均为阴性阴性D复发率高：复发率高：1例术后例术后3月出现月出现AVB，安顿永久性起搏器，安顿永久性起搏器，1例例术后术后40余天因瓣周漏，急性左心衰余天因瓣周漏，急性左心衰行二次手术。行二次手术。阅历：阅历：对一例二次手术

4、者为防止再次出现瓣周漏对一例二次手术者为防止再次出现瓣周漏，采用自动脉透壁缝合技术，左冠瓣处，采用自动脉透壁缝合技术，左冠瓣处切开右房切开右房房间隔，在左房内进针房间隔，在左房内进针“U字缝合；其他部位那么在自动脉壁外字缝合；其他部位那么在自动脉壁外进针临近左右冠状动脉处仍为壁内缝进针临近左右冠状动脉处仍为壁内缝合。二次手术后随访合。二次手术后随访1年余，自动脉年余，自动脉瓣任务良好，患者心功能恢复至瓣任务良好，患者心功能恢复至级。级。对此类患者术后常规要运用免疫抑制剂。对此类患者术后常规要运用免疫抑制剂。经济条件允许，术前证明为该病，可思索经济条件允许，术前证明为该病，可思索行行Bental

5、l手术。手术。Stanford A型自动脉夹层所致的自动脉瓣封型自动脉夹层所致的自动脉瓣封锁不全：锁不全：22例例根据孙立忠教授教授提出的根据孙立忠教授教授提出的“自动脉夹层的自动脉夹层的细化分型细化分型*见见 中华外科杂志，中华外科杂志，2019，4318的原那么处置自动脉瓣。的原那么处置自动脉瓣。手术术式手术术式体外循环插管方式体外循环插管方式数量数量Bentall术术+升自动脉及自动脉全弓置换升自动脉及自动脉全弓置换股动脉股动脉-上下腔上下腔深低温停循环深低温停循环+脑顺灌脑顺灌3自动脉瓣成形自动脉瓣成形+升自动脉及自动脉全弓置换升自动脉及自动脉全弓置换股动脉股动脉-右房右房深低温停循环

6、深低温停循环+脑顺灌脑顺灌10+象鼻支架植入术象鼻支架植入术右腋动脉右腋动脉-右房右房深低温停循环深低温停循环+脑顺灌脑顺灌7Bentall术术+升自动脉及自动脉全弓置换升自动脉及自动脉全弓置换股动脉股动脉-右房右房深低温停循环深低温停循环+脑顺灌脑顺灌1+象鼻支架植入术象鼻支架植入术改良法一期自动脉全程置换改良法一期自动脉全程置换右腋动脉右腋动脉-右房右房半程体外循环半程体外循环+深低温停深低温停1循环循环+脑顺灌脑顺灌 阅历：阅历： 对术前彩超证明为自动脉瓣轻对术前彩超证明为自动脉瓣轻中度返中度返流的患者，均可采取自动脉瓣交界悬吊流的患者，均可采取自动脉瓣交界悬吊术处置自动脉瓣，我们的实际

7、证明：该术处置自动脉瓣，我们的实际证明：该方法简单、适用、有效，可使自动脉夹方法简单、适用、有效，可使自动脉夹层的手术获得简化，同时也最大限制的层的手术获得简化，同时也最大限制的维护了患者术后的生活质量。维护了患者术后的生活质量。我们的新技术：我们的新技术：1.不停跳下二尖瓣成形或置换术不停跳下二尖瓣成形或置换术优点：优点：a.防止了心肌缺血防止了心肌缺血再灌注损伤；再灌注损伤；b.无需降温、复温，缩短了手术时间；无需降温、复温，缩短了手术时间；2“双孔法二尖瓣成形术双孔法二尖瓣成形术优点：优点：a.手术操作简单，大大简化了二尖瓣成形的手术操作简单，大大简化了二尖瓣成形的操作；操作；b.顺应症

8、广：适用于各种病因所致的二尖瓣顺应症广：适用于各种病因所致的二尖瓣封锁不全，封锁不全，包括退行性病变，粘液样病变、心包括退行性病变，粘液样病变、心肌梗死等所致的二尖瓣封锁不全肌梗死等所致的二尖瓣封锁不全特殊病例：特殊病例：病例一：病例一：患者，男，患者，男，69岁。岁。入院查体：入院查体：BP：90/60mmHg,双下肢浮肿，双肺底广泛湿啰音。双下肢浮肿，双肺底广泛湿啰音。诊诊断：断：“冠心病，陈旧性心梗，不稳定性心绞痛，二尖瓣返流冠心病，陈旧性心梗，不稳定性心绞痛，二尖瓣返流11.2cm2，高血压病，高血压病2级级极高危组，急性左心衰，心功极高危组，急性左心衰，心功级，多发性腔隙性脑堵塞。级

9、，多发性腔隙性脑堵塞。胸胸片片示：示：双侧胸腔积液。双侧胸腔积液。彩超提示：彩超提示：左房左房67mm，左室，左室69mm，EF:32.1%，二尖瓣返流，二尖瓣返流11.2cm2冠脉造影证明：左主干病变，前降支、对角支、右冠均闭塞，盘旋支冠脉造影证明：左主干病变，前降支、对角支、右冠均闭塞，盘旋支75%狭狭窄。窄。2019年年7月月18为该患实施了为该患实施了“不停跳冠脉搭桥不停跳冠脉搭桥+并行体外循环不停跳下二尖瓣并行体外循环不停跳下二尖瓣成形术双孔法成形术双孔法患者术后恢复顺利，术后复查超声患者术后恢复顺利，术后复查超声LA:60mm,LV:58mm,EF:52%，患者心绞，患者心绞痛消逝

10、，心功恢复至痛消逝，心功恢复至级。级。特殊病例：特殊病例：病例二：病例二：患者，男，患者，男，10月月，体重，体重6.0kg。诊诊断：断：“先心病，室缺，重度肺高压，二尖瓣封锁不全，心功能先心病，室缺，重度肺高压，二尖瓣封锁不全，心功能级级术前彩超提示：术前彩超提示：左室左室45mm，肺动脉压：肺动脉压：80mmHg,二尖瓣返流：二尖瓣返流：7.0cm22019年年4月月16日为该患实施全麻体外下日为该患实施全麻体外下“室缺修补室缺修补+二尖瓣成形术双孔法二尖瓣成形术双孔法，患儿术后恢复顺利，术后复查彩超证明：，患儿术后恢复顺利，术后复查彩超证明：LV:21mm，二尖瓣返流，二尖瓣返流1.0c

11、m2特点：特点：多为功能性病变；多为功能性病变；跨瓣压差低，血流缓慢，易于跨瓣压差低，血流缓慢，易于构成血栓。构成血栓。与传导束毗邻，换瓣易于损伤与传导束毗邻，换瓣易于损伤传导束。传导束。*适于瓣膜成形而不适宜瓣膜适于瓣膜成形而不适宜瓣膜置换。置换。目前三尖瓣成形法的缺陷：目前三尖瓣成形法的缺陷：Kay二瓣化成形术改动了三尖瓣口的二瓣化成形术改动了三尖瓣口的自然解剖构造关系，术后容易引起瓣自然解剖构造关系，术后容易引起瓣环狭窄及剩余环狭窄及剩余TR或继续的三尖瓣环或继续的三尖瓣环扩张；扩张；DeVega瓣环成形术没有思索到功能瓣环成形术没有思索到功能性性TR的瓣环扩张并不均匀的病了解的瓣环扩张

12、并不均匀的病了解剖特点，强迫性将三尖瓣环均匀减少剖特点，强迫性将三尖瓣环均匀减少，致使缝线与瓣环接触处应力较大，致使缝线与瓣环接触处应力较大，如术后右心室压力未能下降或右心室如术后右心室压力未能下降或右心室仍继续扩展，能够会导致缝线松脱、仍继续扩展，能够会导致缝线松脱、断裂或割裂瓣环，致使断裂或割裂瓣环，致使TR复发，有复发，有报道显示报道显示DeVega瓣环成形术后远期瓣环成形术后远期TR的发生率高达的发生率高达22%-30%；C-E成形环那么限制了三尖瓣环的收成形环那么限制了三尖瓣环的收缩功能，影响右心室功能并导致血流缩功能，影响右心室功能并导致血流动力学异常和能够的瓣环断裂。动力学异常和

13、能够的瓣环断裂。C-E环成形术还能够会引起术后早期出现环成形术还能够会引起术后早期出现血栓、栓塞、感染性心内膜炎。另外血栓、栓塞、感染性心内膜炎。另外，昂贵的价钱也限制了其在临床上的，昂贵的价钱也限制了其在临床上的大规模运用。大规模运用。 我们的新技术我们的新技术 1“双孔法三尖瓣成形术：双孔法三尖瓣成形术： 优点：操作简单，效果确切。优点：操作简单，效果确切。 2“百褶裙法三尖瓣成形：百褶裙法三尖瓣成形： 优点：充分分散了部分应力，防止了由于缝线一处断裂优点：充分分散了部分应力，防止了由于缝线一处断裂或撕脱那么满盘皆输的缺陷；同时可根据各瓣环的扩张或撕脱那么满盘皆输的缺陷；同时可根据各瓣环的

14、扩张程度按比例进展环缩，最大限制地恢复三尖瓣的生理构程度按比例进展环缩，最大限制地恢复三尖瓣的生理构造。造。 3人造涤纶毡三尖瓣成形环：人造涤纶毡三尖瓣成形环： 优点：经济，一定程度上维护了三尖瓣环及右心室的顺优点：经济，一定程度上维护了三尖瓣环及右心室的顺应性。应性。 4上述三种方法的综合运用：上述三种方法的综合运用： 特殊病例：特殊病例： 病例一：病例一：患者，男，患者，男，35岁。岁。 诊诊断：断：“先天性三尖瓣发育不良，三尖瓣先天性三尖瓣发育不良，三尖瓣封锁不全封锁不全 术前彩超示：三尖瓣大量返流术前彩超示：三尖瓣大量返流43cm2，RA:120mm，RV:64mm 2019年年3月月日为该患行日为该患行“三尖瓣成形术包括三尖瓣成形术包括百褶裙法三尖瓣环环缩百褶裙法三尖瓣环环缩+C-E环植入环植入+双孔法三尖双孔法三尖瓣成形，术后复查瓣成形，术后复查TR:7.2cm2，RA:51mm，RV:50mm。特殊病例：特殊病例