糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识

1、糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识CONTENTS糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科中的应用吸入型糖皮质激素的疗效和安全性吸入疗法概述及常用给药技术吸入疗法发展史吸入疗法最早可追溯到4000年前的印度1。1956年pMDI的发明，吸入疗法从此广泛应用于临床。20世纪50年代以后，英国开始应用选用2受体激动剂治疗哮喘急性发作和使用ICS防治哮喘复发。吸入疗法嗣后被全美哮喘诊治规范、全球哮喘防治创议（GINA） 4.5 ，全球哮喘管理和预防策略等指南广泛推广使用。2003年起，我国儿童支气管哮喘防治常规和儿童支气管哮喘诊断与防治指南也把吸入疗法作为防治哮喘的首选疗法6.7。1997年，英国胸科协

2、会制定了雾化器治疗的最佳实践，2001年，欧洲呼吸疾病协会制定了雾化器使用的指南2,32011年，中国儿科专家制定了糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识8，并于2014年进行了修订吸入疗法是目前哮喘治疗中首选的给药方法1,2雾化吸入是常用的吸入方式之一 直径15 m的药雾微粒最为适宜 5 m的微粒，则绝大多数被截留在口咽部， 最终经吞咽进入体内吸入药雾微粒的形态也影响药物在气道内的分布，如雾化吸入布地奈德混悬液（Budesonide inhalation suspension，BIS）时，呈不规则形状的药雾微粒更易进入下呼吸道 3。 不同吸入给药方式的装置pMDI(气雾剂)pMDI+储雾

3、罐DPI(干粉剂)Nebulizer(雾化器)喷射雾化器超声雾化器滤网式（mesh）雾化 雾化吸入对患者的配合性、协同性要求少 与其他吸入装置相比，雾化吸入：对患者协同性无要求潮式呼吸即有效可使用高剂量可调整剂量不释放CFC可同时辅助供氧可实现联合药物治疗（若药物之间无配伍禁忌）与储雾罐+MDI相比，使用雾化器更易操作总错误率（%）主要错误率（%）24.815.915.68.5P0.001P0.001在154例1-6岁的哮喘患儿中调查吸入疗法的使用情况， 其中储雾罐+MDI组110例、雾化吸入组44例，结果表明，雾化吸入装置使用正确率更高哮喘再发风险的风险比95%可信区间相对风险降低雾化吸入布

4、地奈德治疗vs其他非雾化方式吸入激素治疗0.470.28 - 0.7853%在因哮喘导致急诊或住院的哮喘患儿（年龄8岁）中，非雾化方式吸入糖皮质激素相比，雾化吸入布地奈德混悬液显著降低哮喘再发风险一项纵向回顾性研究纳入10176例急诊或住院的哮喘患儿，回顾性调查其过去6个月的用药情况，并记录收治后30天内的用药情况，并据此分组，观察31-180天内患者再次急诊或住院的风险。结果表明，在因哮喘导致急诊或住院的哮喘患儿（年龄8岁）中，与其他哮喘治疗药物和非雾化方式吸入糖皮质激素相比，雾化吸入布地奈德混悬液治疗与哮喘再发风险的显著降低相关。CONTENTS糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科中的应用吸入型糖

5、皮质激素的疗效和安全性吸入疗法概述及常用给药技术 糖皮质激素的抗炎作用机制经典途经、非经典途径细胞外细胞质皮质类固醇延迟反应（基因/经典途径）快速反应（非基因/非经典途径）蛋白质合成ECmGRHsp90DcGRmRNADNAABLBDDBDLBDDBDRENF-BAP-1细胞核常用吸入型糖皮质激素的药理学指标水溶性（g/ml)相对受体亲和力局部相对变白效能血浆半衰期（h）组织分布容积（L/kg）清除率（L/kg）首过代谢后活性药物比例（%)二丙酸倍氯米松0.10.4*0.60.1-布地奈德141*12.3-2.82.7-4.30.9-1.46-13氟替卡松0.042.3*13.7-14.43.

6、7-8.90.9-1.31氟尼缩松1000.2*0.31.61.81.021曲安奈德400.5*0.41.52.11.222*：在人体肺组织，*：在大鼠胸腺，*：在大鼠骨骼肌，-：无发表的资料全身吸收溶解布地奈德具有适当的水溶性和脂溶性，可在气道中快速溶解于粘液 黏液纤毛转运 代谢 与受体相互作用 保留 摄取 气道动力学 全身吸收 沉积水溶性脂溶性ASL:黏液毯细胞膜布地奈德吸入后在气道中沉积，一部分被黏液的纤毛转运，一部分溶解在黏液中。布地奈德具有适宜的水溶性，能够溶解于黏液，快速通过黏液毯，同时，布地奈德还具有适当的脂溶性，可快速透过细胞膜，从而到达气道组织的炎症细胞内，发挥抗炎作用。布地

7、奈德布地奈德细胞核脂解作用酯化作用布地奈德复合物无活性糖皮质激素受体细胞膜长链脂肪酸布地奈德独特的酯化作用可延长药物在气道停留时间吸入型糖皮质激素是目前最有效的抗气道炎症药物药物类型吸入型糖皮质激素白三烯受体拮抗剂2受体激动剂控制炎症+降低气道高反应性+ #扩张支气管+ *+ +: 显著；+: 轻微；: 无； * 长期使用； # 气道稳定性效应三种药物对炎症、气道高反应性和支气管扩张的相对效应1与孟鲁司特比较，ICS可显著降低哮喘患者急性发作风险减少需要使用全身激素的急性加重的风险在1996年1月-2009年11月发表的18项前瞻性随机对照试验比较了吸入糖皮质激素和孟鲁司特用于治疗轻中度持续性

8、哮喘患者的疗效，其中有7篇研究比较了吸入糖皮质激素和孟鲁司特治疗组需要使用全身激素的急性发作风险的差异。结果表明，与孟鲁司特相比，吸入糖皮质激素可显著降低需要使用全身激素的急性发作风险（RR=0.83，P=0.01）。2012GINA1指出，长期低剂量ICS，甚至使用ICS治疗711年后2，对儿童各项生长发育无显著影响。雾化吸入糖皮质激素的安全性好ICS的剂量即使增加数倍，相对于全身糖皮质激素而言也是小而安全的。2012GINA指出，长期低剂量ICS，甚至使用ICS治疗711年后，对儿童各项生长发育无显著影响1-2ICS的剂量即使增加数倍，相对于全身糖皮质激素而言也是小而安全的用于儿童哮喘的其

9、他治疗药物（包括孟鲁司特）缺少这样的长期安全性研究数据雾化吸入布地奈德长期控制哮喘不影响儿童身高START研究1：一项为期5年的国际多中心研究纳入2938例5-15岁轻度持续性哮喘患者，11岁以下的儿童接受布地奈德干粉剂吸入200g治疗，11岁以上的儿童接受布地奈德400g治疗，每天一次。治疗3年后均接受布地奈德治疗，持续2年，观察患儿的身高。START研究结果：布地奈德治疗2年及5年后，患儿的身高与未用激素的同龄儿童相比均无显著差异。2012 GINA糖皮质激素吸入疗法的临床地位糖皮质激素是治疗气道炎症最有效的药物，推荐吸入疗法为哮喘防治的主要给药途径，并强调ICS是哮喘急性发作和哮喘长期控

10、制的一线药物1吸入型糖皮质激素是目前最有效的持续性哮喘的抗炎药物。研究表明，吸入型糖皮质激素可控制哮喘症状，改善生活治疗，提高肺功能，降低气道高反应性，控制气道炎症，减少急性发作的频次和炎症程度，并降低死亡率2BIS是目前美国食品药品管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准的唯一可用于4岁儿童的雾化ICS3CONTENTS糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科中的应用吸入型糖皮质激素的疗效和安全性吸入疗法概述及常用给药技术糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科中的应用支气管哮喘咳嗽变异性哮喘(CVA)感染后咳嗽（PIC）婴幼儿喘息肺炎支原体肺炎急性喉气管支气管炎支气管肺发育不

11、良（BPD）在气管插管术中和术后的用法和疗效家庭雾化吸入糖皮质激素治疗的应用和管理雾化吸入布地奈德用于哮喘的治疗急性期治疗预先干预治疗长期维持治疗哮喘治疗联用雾化吸入高剂量布地奈德混悬液作为起始治疗。联用高剂量短间隔雾化吸入布地奈德在哮喘急性发作可替代全身用糖皮质激素2,3，可减少全身糖皮质激素用量4 雾化吸入布地奈德用于哮喘急性发作期的缓解治疗轻度哮喘急性发作中重度急性发作2008年版 GINA指出联合吸入高剂量 糖皮质激素，比单用支气管舒张剂能更有效控制急性症状1。0.5%沙丁胺醇150g/kg0.025%异丙托溴铵1ml ( 250g ) 0.05%布地奈德2ml*0.5%沙丁胺醇150

12、g/kg0.025%异丙托溴铵 1ml ( 250g ) 生理盐水2ml每30min雾化吸入1次，连用3次吸入激素组（n=59）常规治疗组（n=54）雾化吸入布地奈德用于中重度哮喘急性发作患儿的研究113例5-15岁中重度哮喘急性发作患者注：沙丁胺醇最大量为5mg/次； 若3次雾化吸入后FEV1%仍70%，给予口服泼尼松龙1.5mg/kg po（40mg）； 若 3次雾化后至结束观察前FEV1%60%，则再次雾化吸入1次沙丁胺醇，剂量同上； 若FEV1%仍60%则收治入院*产品使用请参考中国批准的产品说明书：起始剂量、严重哮喘期或减少口服糖皮质激素时的剂量：成人：一次12 mg，一天二次。儿童

13、：一次0.51 mg，一天二次。吸入激素组治疗后第1小时和第2小时，FEV1改善量明显优于常规治疗组治疗后第2小时FEV1改善量（L）治疗后第1小时FEV1改善量（L）P=0.013P=0.001一项前瞻性、随机、双盲、对照，纳入中重度哮喘急性发作到急诊的5-15岁儿童哮喘患者113例，接受吸入激素（n=59），或常规治疗（n=54），高剂量雾化吸入布地奈德联合短效支扩剂治疗可使中重度哮喘急性发作的患儿得到显著改善。在非危及生命的哮喘患儿急性发作时，可采用高剂量雾化吸入ICS作为一线治疗方案。与常规治疗组相比，吸入激素组治疗后2小时的临床计分和完全缓解率均改善更明显治疗后2h临床计分平均值00

14、.5684.746.3治疗后2h完全缓解率（%）P=0.012P=0.004一项前瞻性、随机、双盲、对照，纳入中重度哮喘急性发作到急诊的5-15岁儿童哮喘患者113例，接受吸入激素（n=59），或常规治疗（n=54），高剂量雾化吸入布地奈德联合短效支扩剂治疗可使中重度哮喘急性发作的患儿得到显著改善。在非危及生命的哮喘患儿急性发作时，可采用高剂量雾化吸入ICS作为一线治疗方案。吸入激素组中需全身用糖皮质激素的患儿比例显著低于常规治疗组，同时需住院治疗比例也低于常规治疗组P=0.0115.118.5需住院治疗患者比例（%）一项前瞻性、随机、双盲、对照，纳入中重度哮喘急性发作到急诊的5-15岁儿童哮

15、喘患者113例，接受吸入激素（n=59），或常规治疗（n=54），高剂量雾化吸入布地奈德联合短效支扩剂治疗可使中重度哮喘急性发作的患儿得到显著改善。在非危及生命的哮喘患儿急性发作时，可采用高剂量雾化吸入ICS作为一线治疗方案。需全身用糖皮质激素患者比例（%）哮喘治疗应遵循长程、规范、个体化的原则雾化吸入布地奈德用于哮喘长期控制GINA和我国2008年版指南均明确指出：哮喘急性发作缓解后应序贯使用控制药物进行长程规范治疗，如ICS等，以完全控制症状不同剂量的雾化吸入布地奈德治疗均可显著改善哮喘患儿日间和夜间症状与对照组相比夜间哮喘症状评分自基线改变日间哮喘症状评分自基线改变一项多中心，随机，双盲

16、，平行对照研究纳入一项多中心，随机，双盲，平行对照研究纳入359例例持续性哮喘患儿，并分为不同剂量布地奈德治疗组（持续性哮喘患儿，并分为不同剂量布地奈德治疗组（0.25mg qd，91例；例；0.50mg qd，83例；例；1.0mg qd，93例）和安慰剂组（例）和安慰剂组（92例），治疗例），治疗12周，观察周，观察患者日间和夜间哮喘症状评分自基线的改变值。结果表明，与安慰剂组相比，不同剂量的雾化吸入布地奈德治疗均可显著改善哮喘患。结果表明，与安慰剂组相比，不同剂量的雾化吸入布地奈德治疗均可显著改善哮喘患儿日间和夜间症状。儿日间和夜间症状。雾化吸入布地奈德0.5mg和1.0mg每天一次用药

17、方案均可显著改善患儿的肺功能*与安慰剂组相比，P0.05FEV1自基线改变（L)一项多中心，随机，双盲，平行对照研究纳入359例持续性哮喘患儿，并分为不同剂量布地奈德治疗组（0.25mg qd，91例；0.50mg qd，83例；1.0mg qd，93例）和安慰剂组（92例）。结果表明，与安慰剂组相比，雾化吸入布地奈德0.5mg和1.0mg每天一次用药方案均可显著改善患儿的肺功能。雾化吸入布地奈德用于儿童持续性哮喘控制效果优于口服孟鲁司特一项为期52周的开放、随机、活性药物对照的多中心研究纳入202例2-4岁轻度持续性哮喘患儿，给予布地奈德混悬液（n=105）或孟鲁司特（n=97）。主要终点指

18、标是52周内首次发作需额外哮喘用药的时间。结果显示，雾化吸入布地奈德用于儿童持续性哮喘控制效果优于口服孟鲁司特，二组均耐受性良好。布地奈德混悬液(n=105)孟鲁司特(n=97)52周内不需要口服激素治疗的百分比（%）与口服孟鲁司特相比，雾化吸入布地奈德可显著减少哮喘急性发作所需的口服激素治疗时间（月）雾化吸入布地奈德用于哮喘的预先干预治疗出现先兆征象至急性喘息发作 通常有约5天的“机会窗”时间。预先干预治疗可有效预防后续 可能发生的哮喘急性发作1,2， 推荐1-2-7方案 3。雾化吸入布地奈德用于哮喘预先干预治疗的用药方案 导入期：2周治疗期：52周除呼吸道疾病期间*呼吸道“症状”期间*(1

19、39例）安慰剂每晚一次，沙丁胺醇按需用药安慰剂每晚一次布地奈德（1.0mg./d）a.m.布地奈德（1.0mg/d）p.m.仅用7天*根据患儿父母的调查，判断呼吸道疾病期间先于喘息发作的症状，并根据这些特定的症状确认儿童治疗开始时间，即呼吸道疾病开始出现症状或表现时，开始给患儿使用7天疗程的足剂量布地奈德治疗。雾化吸入布地奈德用于哮喘患儿预先干预治疗，可减少急性发作次数7.03.27患者一年内的急性发作次数*治疗后急性发作次数参照呼吸道疾病的治疗次数*一项随机、双盲、平行组研究在278例12-53月龄的反复气喘发作、哮喘预测指数阳性的患儿中，评价每日低剂量或间断足剂量应用ICS的有效性，结果显

20、示，雾化吸入布地奈德用于哮喘患儿抢先治疗，可减少急性发作次数及急诊次数。雾化吸入布地奈德用于哮喘患儿预先干预治疗，可减少急诊次数4.62.4患者一年内的急诊次数一项随机、双盲、平行组研究在278例12-53月龄的反复气喘发作、哮喘预测指数阳性的患儿中，评价每日低剂量或间断足剂量应用ICS的有效性，结果显示，雾化吸入布地奈德用于哮喘患儿抢先治疗，可减少急性发作次数及急诊次数。雾化吸入布地奈德在哮喘患儿治疗中的总结 支气管舒张剂联合吸入高剂量糖皮质激素可更有效地控制急性症状 雾化吸入布地奈德联合短效支扩剂治疗可使中重度哮喘急性发作的患儿得到显著改善急性发作期 ICS是目前首选的哮喘长期控制药物 雾

21、化吸入布地奈德用于哮喘患儿的长期控制疗效确切长期 控制 抢先治疗可有效预防后续可能发生的哮喘急性发作 推荐使用雾化吸入布地奈德1-2-7方案 预先干预治疗早期和规范化使用ICS可降低CVA发展为典型哮喘的风险3-5。咳嗽变异性哮喘（CVA）布地奈德混悬液治疗儿童咳嗽变异性哮喘疗效观察一项为期7周、共纳入903名患者(5岁)、全国多中心、开放性、非干预性的临床研究主要目的布地奈德混悬液治疗门诊5岁CVA患儿的疗效次要目的咳嗽变异性哮喘患者对ICS治疗的依从性ICS治疗后对患者夜间症状影响经ICS治疗后患者的生活质量研究者对ICS治疗CVA总体评价雾化吸入布地奈德治疗依从性好研究中的903例CVA

22、患儿违反医嘱天数都小于1d（未包括退出研究患儿），第7周时仍有87.49%的患儿依从性好。研究的7周内患儿的退出率日间症状评分值随着治疗的持续而持续下降，与治疗1周时的评分值相比，布地奈德治疗3周时的评分值明显降低，随着治疗的持续，CVA患者的日间咳嗽频度和严重度进一步得到改善， P0.0001。* *与前一次访视相比，与前一次访视相比，P0.0001雾化吸入布地奈德治疗儿童CVA，随着治疗持续可显著降低日间症状评分雾化吸入布地奈德治疗儿童CVA ，随着治疗持续可显著降低夜间症状评分*与前一次访视相比，与前一次访视相比， P0.0001夜间症状评分值显示，比治疗仅1周时的夜间咳嗽评分值相比，布

23、地奈德治疗3周时评分明显降低。随着治疗的持续，CVA患者的夜间咳嗽频度和严重度进一步得到改善，P0.0001 。 雾化吸入布地奈德治疗儿童CVA ，随着治疗持续可显著减少支气管舒张剂使用*与前一次访视相与前一次访视相比，比， P0.001治疗1周时有356 人（39.42%）患者使用过支气管舒张剂；在治疗7周时需要使用的患者数减少至27人 （2.99%），差异有显著性（P0.001）雾化吸入布地奈德治疗儿童CVA 研究者对患者病情评估：控制率高*与前一次访视时进行比较，P0.0001*与基线疾病控制情况比较，治疗1周后病情即得到有效控制，有效控制率达到83.5 %以上，与基线时的34%相比有显

24、著差异（P0.0001），第3周的有效控制率更是高达90%以上*雾化吸入布地奈德治疗儿童CVA 患者自我病情评估：控制率高*与前一次访视时进行比较，P0.0001*与治疗第1周相比，第3周时患者即能感知病情得到明显控制（P0.0001），其后每个访视点与前次比较，均有显著差异，P0.0001，并持续至第7周。 雾化吸入布地奈德治疗儿童CVA研究安全性报告雾化吸入布地奈德治疗CVA的用法感染后咳嗽（PIC）急性呼吸道感染、咳嗽症状超过4周可考虑为PIC1可能与气道广泛性炎症和气道上皮完整性受到破坏有关2。PIC症状严重者可考虑短期使用ICS等治疗1.2。BIS的推荐剂量为0.51mg/次，频次依

25、病情而定，疗程23周。婴幼儿喘息病毒感染所致反复喘息者并排除其他因素的喘息在婴幼儿的气道炎症反应中，黏液分泌增加、气道上皮细胞水肿引起气道阻塞、气道功能受阻是主要机制。中度喘息患儿急性期婴幼儿喘息治疗 原则：适量、有效、足疗程及规范用药 目的：消除非特异性炎症，改善通气、恢复正常呼吸功能急性期重症布地奈德混悬液（1mg/次）和支气管舒张剂（2RA、M受体阻滞剂）联合吸入。如病情需要可每20min一次，连续3次。同时给予全身糖皮质激素连续13d。随病情缓解，药物种类及剂量不变，但雾化吸入的间隔时间可逐渐延长为4h、6h、8h至12h。中度喘息布地奈德混悬液（1mg/次）和支气管舒张剂（2RA、M

26、受体阻滞剂）联合吸入，2次/d，连续23d。 缓解期年龄3岁，但预测可能发展成哮喘的高危儿，需尽量争取长期布地奈德混悬液的雾化吸入，剂量从1mg/d开始，逐渐减量，每13个月调整一次治疗方案，直至最小有效维持量（布地奈德混悬液为0.25 mg/d）。疗程个体化，酌情给予3、6、9或12个月吸入。肺炎支原体肺炎 支原体肺炎患儿雾化吸入布地奈德显著提升无症状天数及改善肺功能患儿治愈后3个月内无症状天数（天）治疗开始时3个月后潮气量(ml/kg)tPTEF/tE(%)VPTEF/VE(%)潮气量(ml/kg)tPTEF/tE(%)VPTEF/VE(%)治疗组745.701.8015.603.1922

27、.714.658.611.6225.123.1328.344.64对照组706.252.1918.903.2121.525.017.521.4123.553.5123.564.31T值1.600.460.653.465.586.75P值 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05一项纳入160例支原体肺炎患儿的研究，分别接受布地奈德雾化吸入3 个月（N=80）及对照组（N=80），结果显示，治疗组可改善肺功能，雾化吸入激素3个月减少停药后2年内喘息的发生。肺炎支原体肺炎治疗 急性喉气管支气管炎 急性喉气管支气管炎治疗 支气管肺发育不良BIS是婴幼儿BPD的多数选择2009年对德国223家儿科医院新生儿病区进行的调查显示，其中46%应用ICS预防和治疗早产儿BPD，且81%选择BIS。支气管肺发育不良治疗BIS在气管插管术中和术后的用法和疗效BIS的疗效明显优于吸入地塞米松气管插管术中和术后使用ICS 35d1。 插管前30分钟雾化吸入布地奈德1次。 拔管后每30 分钟雾化