施工现场安全确认表

1、安全专项施工方案审查确认表（7）施工单位施工时间施工区域编制人确认内容（事项）：口编制依据文件清单齐全口采用的主要技术标准、规范清单齐全有效口工程概况简述口工程概要口工程特点口工程实施条件（含自然条件）口主要工程量清单口危险源辨识充分并制订了控制措施清单口安全、文明施工管理目标先进、科学、量化口施工工艺流程及方法科学合理口安全组织保证体系结构合理、人员符合要求口资源配置足够口劳动力配置计划口安全施工机具计划口安全施工资材计划口安全措施费计划口安全技术措施（依据重大危险源清单）口安全管理控制计划汇总表口构件运输安全技术措施口吊装作业安全技术措施口高处作业安全技术措施口脚手架搭设安全技术措施口临时

2、用电安全技术措施口机械安全技术管理措施现场防火技术管理措施口季节性施工（雨季、夏季、冬季）安全技术措施口环境文明技术管理措施口应急准备和响应预案口施工平面布置图审查确认意见审查确认人签字：审批意见批准人签字：备注拆除作业安全许可确认表项目部施工单位作业时间作业区域高度安全监护人班（组）长确认事项： 有专项施工（安全技术措施）方案，并经批准已逐项落实口向作业人员进行书面交底口拆除作业区域四周已设置围栏并挂设警告标志牌口各种管线已经拆除或迁移 指定专人监控口高处作业的人员已经体检合格 特种作业人员均持证上岗口已经落实了安全技术措施口配发的工器具和劳防用品符合岗位要求口高处作业人员经现场登高技能测试

3、（含双钩安全带使用）合格 风力（小于六级）及天气不影响露天攀登与悬空高处作业口安全防护设施（作业隔离平台、安全网、通道、栏杆、溜纯等）经逐项检查验收合格 起重设备、机具、设施（吊机、提升机、升降架、吊盘、吊笼、脚手架、梯子等），经逐项检查验收合格口局司S拆除作业，已搭设脚手架，并对不拆部分米取了加固措施口拆除中需采取爆破作业，已按国家标准爆破安全规程（GB6722）编制了作业方案拆除作业人员名单姓名年龄性别工种教育（持证）情况作业内容安全管理检查确认人（建设力、施工、监理）签字：确认意见确认时间：施工单位项目部安全负责人签字负责人签字备注注：作业人员名单在本表内填写不下时可附后。高处作业安全许

4、可确认表项目部施工单位作业时间作业区域高度安全监护人班（组）长确认事项：有专项施工（安全技术措施）方案，并经批准已逐项落实口向作业人员进行书面交底口高处作业的人员均持证上岗,并经体检合格口配发的工器具和劳防用品符合岗位要求口高处作业人员经现场登高技能测试（含双钩安全带使用）合格 风力（小于六级）及天气不影响露天攀登与悬空高处作业口安全防护设施（作业隔离平台、安全网、通道、栏杆、溜纯等）经逐项检查验收合格 起重设备、机具、设施（吊机、提升机、升降架、吊盘、吊笼、脚手架、梯子等），经逐项检查验收合格口井式架、门式架、脚手架，高度超过周围建筑物的，按规定安设了避雷装置 因作业需拆除安全防护设施时，经

5、施工负责人和安全经理批准，并有相应的可靠安全措施登高作业人员名单姓名年龄性别工种体检情况教育（持证）情况作业内容安全管理确认意见检查确认人（建设方、施工、监理）签字：确认时间：施工单位负责人签字项目部安全负责人签字备注注：作业人员名单在本表内填写不下时可附后脚手架安装作业安全许可确认表项目部施工单位作业时间作业区域安装图度安全监护人班（组）长确认事项：口由专业队伍进行脚手架安装作业口有专项施工（安全技术措施）方案，并经批准已逐项落实口作业人员经体检合格并持证上岗口配发的工器具和劳防用品符合岗位要求口夜间作业具有良好的照明设备口不在暴雨、强风大气卜进行脚手架安装作业口脚手架搭设作业前已进行场地平

6、整、障碍物清除、夯实基土、排水措施工材料（钢管、扣件、脚手板、安全网）已检查验收合格（原则上不得使用竹、木材料）口作业人员经现场登高技能测试（含双钩安全带使用）合格口安全防护设施（作业隔离平台、安全网、通道、栏杆、溜纯等）经逐项检查验收合格口起重设备、机具、设施（吊机、提升机、升降架、吊盘、吊笼、梯子等），经逐项检查验收合格口脚手架高度超过周围建筑物时，按规定安设了避雷装置口安装完工后的脚手架经过检查验收合格，并挂上合格证脚手架安装作业人员名单姓名年龄性别工种体检情况教育（持证）情况作业内容安全管理确认意见检查确认人（建设方、施工、监理）签字：确认时间：施工单位负责人签字项目部安全负责人签字备

7、注注：作业人员名单在本表内填写不下时可附后脚手架拆除作业安全许可确认表项目部施工单位作业时间作业区域安装图度安全监护人班（组）长确认事项： 由专业队伍进行脚手架拆除作业口有专项施工（安全技术措施）方案，并经批准已逐项落实 作业人员经体检合格并持证上岗口配发的工器具和劳防用品符合岗位要求口作业区域具有良好的照明设备口不在暴雨、强风天气下进行脚手架安装作业口拆除作业周围已设围栏或警戒标志口已落实专人指挥和监护 作业人员经现场登高技能测试（含双钩安全带使用）合格 经工程负责人检查、确认，脚手架上的材料、工具和杂物已清除口安全防护设施（作业隔离平台、安全网、通道、栏杆、溜纯等）经逐项检查验收合格 起重

8、设备、机具、设施（吊机、提升机、升降架、吊盘、吊笼、梯子等），经逐项检查验收合格口脚手架高度超过周围建筑物时，按规定安设了避雷装置脚手架拆除作业人员名单姓名年龄性别工种体检情况教育（持证）情况作业内容安全管理确认意见检查确认人（建设方、施工、监理）签字：确认时间：施工单位负责人签字项目部安全负责人签字备注注：作业人员名单在本表内填写不下时可附后。密闭环境作业安全许可确认表项目部申请单位作业时间作业区域安全监护人班（组）长确认事项：有专项施工（安全技术措施）方案，并经批准已逐项落实口向作业人员进行书面交底口配发的工器具和劳防用品符合岗位要求口配发的空气呼吸器符合岗位要求口作业区域周围已设围栏及警

9、戒标志口已落实专人指挥和监护口对密闭环境已经进行了气体测试，并符合作业条件口安装的通风、排气设施经检验合格申请单位负责人确认项目部安全负责人确认姓名年龄性别工种教育（持证）情况作业内容作业人员备注注：作业人员名单在本表内填写不下时可附后附表8:起重吊装作业安全许可确认表项目部施工单位作业时间作业区域高度安全监护人班（组）长确认事项： 有专项施工（安全技术措施）方案，并经批准已逐项落实口向作业人员进行书面交底口配发的工器具和劳防用品符合岗位要求口高处作业人员经体检合格口高处作业人员经登高技能测试（含双钩安全带使用）合格口特种作业人员持证上岗 已配备通讯工具、统L联络方式已落实专人指挥和监护口已勘

10、察并了解施工场地内及周边电缆、管道情况口吊索具选型计算，安全使用、报废标准 弄清作业现场内和各吊车作用点的地耐力并肩处理措施口地锚的设置方法和要求 不在暴雨Q强风（六级以上）大气卜进行起重吊装作业口起吊物稳定、就位、固定方法及措施口安全防护设施（作业隔离平台、安全网、通道、栏杆、溜纯等）经逐项检查验收合格 起重设备、机具、设施（吊机、提升机、升降架、吊盘、吊笼、梯子等），经逐项检查验收合格起重吊装作业人员名单姓名年龄性别工种教育（持证）情况作业内容安全管理确认意见检查确认人（建设方、施工、监理）签字：确认时间：施工单位负责人签字项目部安全负责人签字备注注：作业人员名单在本表内填写不下时可附后施

11、工连续作业安全许可确认表项目部申请单位作业时间作业区域安全监护人班（组）长连续作业原因安全保证措施申请单位项目部安全负责人确认负责人确认姓名年龄性别工种教育（持证）情况作业内容作业人员备注当班连续作业超过8个小时为连续作业。注：作业人员名单在本表内填写不下时可附后。施工临时用电安全许可确认表项目部施工单位作业时间作业区域高度安全监护人班（组）长确认事项：专项施工方案，并经批准已逐项落实口配发的工器具和劳防用品符合岗位要求口负责临时用电装置的安装、维修、搬迁、移动和拆卸的人员必须是电工，并已经受过专门培训、取得了特种作业操作证口所使用电气设备的负荷线、保护零线、漏电保护器，开关箱和肩关电气防护设施经逐项检验合格口建立用电档案并落实专人管理临时用电作业人员名单姓名年龄性别工种教育（持证）情况作业内容安全管理确认意见检查确认人（建设方、施工、监理）签字：确认时间：施工单位负责人签字项目部安全负责人签字备注注：作业人员名单在本表内填写不下时可附后。基坑作业安全许可确认表项目部施工单位作业时间作业区域开挖深度安全监护人班（组）长确认事项：有专项施工方案,并经批准已逐项落实口向作业人员进行书面交底口配发的工器具和劳防用品符合岗位要求特种作业人员持证上岗口已落实地下管线保护措施口地下管线分布情况已确认基坑四周按要求设置安全护栏，并挂设警告标志牌口按要求设置基坑上、下通道工机械已