糖尿病治疗指南学习教案

1、会计学1第一页，共249页。第1页/共248页第二页，共249页。糖尿病分型1型糖尿病（胰岛素细胞破坏导致(dozh)胰岛素绝对缺乏） A. 免疫介导性 B. 特发性2型糖尿病（胰岛素抵抗为主，伴有胰岛素分泌不足）其他特殊类型糖尿病 A. 细胞功能的遗传缺陷 B. 胰岛素作用的遗传缺陷 C. 胰腺外分泌病变 D. 内分泌腺病 E. 药物及化学诱导 F. 感染 G. 免疫介导的罕见病类 H. 伴糖尿病的其它遗传综合症妊娠糖尿病（）第2页/共248页第三页，共249页。需胰岛素以生存需胰岛素以控制无需胰岛素糖尿病IGT及或IFG正常糖耐量妊娠糖尿病*1型自身免疫性特发性2型胰岛素抵抗为主胰岛素分泌

2、缺陷 为主其他特殊类型*高血糖正常血糖 阶段类型* 少数患者可能需胰岛素以生存少数患者可能需胰岛素以生存第3页/共248页第四页，共249页。胰岛素分泌及（或）作用不足胰岛素分泌及（或）作用不足糖尿病糖尿病遗传因素遗传因素环境因素环境因素伴糖尿病的遗传综合征伴糖尿病的遗传综合征 细胞遗传缺陷细胞遗传缺陷 胰岛素作用遗传缺陷胰岛素作用遗传缺陷 2型糖尿病型糖尿病 1型糖尿病型糖尿病 非常见免疫中介型糖尿病非常见免疫中介型糖尿病 妊娠糖尿病妊娠糖尿病 内分泌腺病内分泌腺病 胰外分泌病胰外分泌病 药物药物 感染感染 第4页/共248页第五页，共249页。第5页/共248页第六页，共249页。第6页/

3、共248页第七页，共249页。 2型糖尿病往往是一系列的代谢异常相互作用的结果(ji gu)，包括了细胞功能障碍及胰岛素敏感性下降。胰岛素抵抗与胰岛细胞功能障碍相互作用导致IGT、2型糖尿病的发生。第7页/共248页第八页，共249页。胰岛素抵抗和b- 细胞(xbo)功能减退造成了2型糖尿病胰岛素抵抗胰岛素抵抗(dkng)(dkng)( (机体对胰岛素的反应机体对胰岛素的反应减退减退) ) 2型糖尿病型糖尿病 - -细胞功能减退细胞功能减退(jintu)(jintu)( (胰岛素生成不足胰岛素生成不足) )过早死亡,主要由心血管疾病引起第8页/共248页第九页，共249页。2型糖尿病代谢异常(

4、ychng)导致高血糖胰岛素抵抗(dkng)高血糖葡萄糖摄取(shq)减少胰腺胰岛素分泌受损肝糖原分解增加脂肪及肌肉组织Adapted from De Franz, Diabetes 1988; 37:667687.第9页/共248页第十页，共249页。急性物质代谢紊乱表现：酮症酸中毒、非酮症高渗综合征器官功能障碍表现：眼、肾、神经、心血管等感染：皮肤、泌尿生殖系统(shn zh x tn)、肺结核无任何症状，仅在常规健康检查、手术前或妊娠常规化验中被发现。糖尿病流行病学调查表明至少约一半糖尿病患者无任何症状，仅在检测血糖后确诊。第10页/共248页第十一页，共249页。胰岛素抵抗胰岛素抵抗(

5、dkng)肝糖肝糖(n tn)输出输出内源性胰岛素内源性胰岛素餐后血糖餐后血糖(xutng)空腹血糖空腹血糖IGT 4 7 年 “诊断糖尿诊断糖尿病病”Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000显性糖尿病显性糖尿病2型糖尿病的自然病程型糖尿病的自然病程微血管微血管大血管大血管第11页/共248页第十二页，共249页。香港24681012140捷克共和国巴基斯坦新加坡埃及古巴新西兰美国日本以色列匈牙利马来西亚韩国希腊印度波兰芬兰葡萄牙印尼土耳其委内瑞拉哥伦比亚南非挪威泰国秘鲁 英国阿根廷巴西伊朗菲律宾智利中国(PRC)第12页/共248页第十三页，共2

6、49页。糖尿病流行病学(li xn bn xu) World-wide prevalence of diabetes mellitus (DM) World-wide prevalence of diabetes mellitus (DM) estimated at 4%estimated at 4%1 1 and China and India will each face up and China and India will each face up to 50 million diabetes patients by 2025to 50 million diabetes patient

7、s by 20252 2 (WHO) (WHO) Prevalence of DM in China over the years - Prevalence of DM in China over the years - 19811981: 0.61% (n=304,537 subjects from 14 provinces & areas): 0.61% (n=304,537 subjects from 14 provinces & areas) 19891989: 2.02% (n=44,747): 2.02% (n=44,747) 19941994: 2.5% (n=2

8、24,251 subjects from 19 provinces & : 2.5% (n=224,251 subjects from 19 provinces & areas)areas) 19961996: age-adjusted prevalence of 3.63% (n=29,859 : age-adjusted prevalence of 3.63% (n=29,859 urban subjects of Shougang Corp.)urban subjects of Shougang Corp.)1 King H et al. Diabetes Care 19

9、98; 21: 14141 King H et al. Diabetes Care 1998; 21: 1414143114312 Cockram CS. HKMJ 2000; 6: 432 Cockram CS. HKMJ 2000; 6: 435252第13页/共248页第十四页，共249页。 两种血糖值单位(dnwi)的换算法： 用单位(dnwi)符号表示为： mg/dl 或 mmol/l 两种换算： mg/dl 18=mmol/l mmol/l18= mg/dl 第14页/共248页第十五页，共249页。糖尿病糖尿病: :空腹或空腹或 7.0 7.0 （ 126126）葡萄糖负荷后葡萄

10、糖负荷后2 2h/h/或随机或随机* * * 11.1 11.1（ 200 200 ）糖耐量低减（糖耐量低减（IGTIGT）：）：空腹（如果测定）和空腹（如果测定）和7.0 7.0 （126126）葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后2 2h h 7.87.8（ 140140）且且11.111.1（200200）空腹血糖受损（空腹血糖受损（IFGIFG）：）：空腹空腹 6.16.1（ 110110）且且7.07.0（126126）糖负荷后糖负荷后2 2h h（如果测定）如果测定）7.87.8（140140）参考-WHO咨询报告：糖尿病及其并发症的定义(dngy)、诊断和分类(1999)第15页/共248页

11、第十六页，共249页。糖尿病诊断(zhndun)标准 糖尿病症状随机PG11.1mmol/L(200mg/dl) 或 FPG7.0mmol/L(126mg/dl) 或 OGTT中 2hPG11.1mmol/L(200mg/dl)注： a.任意：一天中任意时间内，无论上次进餐的时间； b.空腹：至少8小时内无任何热量的摄入； c.OGTT：以75g脱水葡萄糖为负荷，溶于水后口服； d.糖尿病症状指急性或慢性糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱(wnlun)表现。 e.无急性代谢紊乱(wnlun)者择日按三个标准之一重复检测； f. 临床常规首选OGTT，流行病学调查首选 FPG。第16页/共248页第十七页

12、，共249页。i. ADA（1997）报告中建议流行病学调查中可仅采用空腹血糖值。以后WHO评议中认为，流行病学调查时可采用空腹及或OGTT后2小时血糖标准。如因任何原因不能采用OGTT,则可单用空腹血糖进行调查。但应注意，某些个体空腹血糖水平及OGTT后2小时血糖水平的判断结果可不一致，以致分别以此两水平调查所得的糖尿病患病率有时可有些差异。理想的调查是空腹及OGTT后2小时血糖值并用。 附：OGTT试验要求：试验前3日每日饮食需含碳水化合物至少150克以上；试验前1日晚餐后停止进食，禁食至少8小时以上；无水葡萄糖75克溶于300ml水中口服，5分钟饮完；空腹、服糖后30、60、120、18

13、0分钟取静脉血查血糖。本实验(shyn)用于糖尿病和妊娠糖尿病的确诊，对已确诊的糖尿病者，本实验(shyn)用于评价细胞储备功能状况及外周胰岛素抵抗程度。第17页/共248页第十八页，共249页。IFG impaired fasting glucose; IGT impaired glucose toleranceIGH impaired glucose homeostasis糖稳态受损期糖负荷糖负荷(fh)后血糖后血糖6.1mmol/L7.0mmol/L7.8mmol/L11.1mmol/LIFG/IGTIGTIFGT2DMIGT/IFG的诊断的诊断(zhndun)空空腹腹(kngf)血血糖

14、糖第18页/共248页第十九页，共249页。第19页/共248页第二十页，共249页。1型糖尿病临床(ln chun)特点 多在30岁前发病，起病急，症状明显，体型消瘦 自身免疫性胰岛炎和B细胞破坏(phui)减少 发病初ICA阳性60-85%，GAD抗体阳性80-90% 与HLA相关，孪生子一致率为35-50% 胰岛素水平低于正常 糖负荷后胰岛素及C肽水平低平 酮症倾向 必需胰岛素治疗 早期无并发症，糖尿病肾病为主要死因第20页/共248页第二十一页，共249页。LADA（latent autoimmune diabetes in adults）的诊断(zhndun) 20-48岁发病 多尿

15、、多饮、多食症状(zhngzhung)明显 体重下降明显，BMI25 空腹血糖16.5mmol/L 血浆C肽空腹小于0.4nmol/L，糖负荷后小于0.8 nmol/L ，曲线低平 GAD阳性 HLA-DQB链57位为非天门氡氨酸纯合子 伴甲状腺或胃壁细胞自身抗体 胰岛B细胞自身抗体阳性 排除线粒体基因突变和MODY第21页/共248页第二十二页，共249页。2型糖尿病临床(ln chun)特点 多在40岁后发病，起病(q bn)缓慢，症状相对轻或无 超重或肥胖，无自身免疫胰岛炎 发病初，ICA阳性小于5%，GAD阳性小于12% 与HLA无关联，孪生子一致率为95-100% 胰岛素水平可正常，

16、降低或高于正常 糖负荷后胰岛素分泌稍低，正常或 高于正常，高峰后延 无酮症倾向 诊断时即可有并发症，心血管病为主要死因 一般不需要胰岛素第22页/共248页第二十三页，共249页。MODY的临床(ln chun)特点 发病年龄轻，至少一个患病成员起病年龄25岁 3代或以上常染色体显性遗传，单基因突变 短期不用胰岛素，无酮症倾向 有胰岛B细胞功能障碍，但对糖代谢影响随突变基因不同而轻重不一 临床表现与一般2型糖尿病相似 肥胖较一般人群多，但比2型糖尿病少 血管并发症与2型糖尿病相似，与血糖控制(kngzh)水平有关 糖负荷后胰岛素分泌延迟或/和减低 存在胰岛素抵抗或胰岛素分泌减少 与HLA无关联

17、，ICA和GAD阴性第23页/共248页第二十四页，共249页。表现特点表现特点MODY1MODY1MODY2MODY2MODY3MODY3MODY4MODY4MODY5MODY5MODY6MODY6突变基因突变基因HNF- 4HNF- 4GCKGCKHNF- 1HNF- 1IPF-1IPF-1HNF-1HNF-1BetaA2/NBetaA2/NeuroD1euroD1病理生理病理生理细胞细胞功能功能异常异常异常异常异常异常异常异常异常异常异常异常对糖刺激对糖刺激反应低下反应低下胰岛素分胰岛素分泌减少泌减少细胞发细胞发育障碍育障碍胰岛素基胰岛素基因表达因表达 异常异常胰外器官胰外器官脂代谢脂代

18、谢改变改变肾糖域肾糖域降低降低先天胰发先天胰发育障碍育障碍多囊肾多囊肾发病年龄发病年龄较晚较晚较早较早( (儿童期儿童期) )青少年青少年青年青年35140/90mmHg 1.7mmol/L（150mg/dl） 男性男性0.9mmol/L（35mg/dl） 女性女性0.90；女性；女性0.85 BMI30kg/m2（亚洲人（亚洲人BMI25kg/m2 ） 尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率20ug/min或尿白蛋白或尿白蛋白 肌酐比肌酐比30mg/g 第30页/共248页第三十一页，共249页。胰岛素抵抗综合症 血脂异常血脂异常 心血管病心血管病高血压病高血压病 中心性肥胖中心性肥胖高胰岛素血症高胰

19、岛素血症胰岛素抵抗胰岛素抵抗高尿酸高尿酸微量微量白蛋白蛋白尿白尿2 2型糖尿病型糖尿病心血管病危险心血管病危险(wixin)(wixin)因素因素高血压高血压肥胖肥胖血脂紊乱血脂紊乱糖尿病糖尿病微量白蛋白尿或微量白蛋白尿或GFR60ml/minGFR5555岁，女性岁，女性(nxng)65(nxng)65岁）岁）早发心血管疾病家族史（男早发心血管疾病家族史（男性性5555岁，女性岁，女性(nxng)65(nxng)7.07.0非空腹：非空腹：4.4 - 8.04.4 - 8.0 10.0 10.0 10.010.0糖化血红蛋白糖化血红蛋白 6.57.57.5血压血压 mmHgmmHg130/8

20、0130/80-130/80-140/90 140/90140/90体重指数体重指数Kg/mKg/m2 2男性：男性：25252727 2727女性：女性：24242626 2626总胆固醇总胆固醇* *mmol/Lmmol/L4.51.11.11.1-0.91.1-0.90.90.9甘油三酯甘油三酯* *mmol/Lmmol/L1.51.52.22.2 2.22.2LDL-CLDL-C* * mmol/Lmmol/L 2.54.04.0注：胆固醇 mmol/L38.61=mg/dl 甘油三酯 mmol/L 88.5 =mg/dl 葡萄糖 mmol/L 18 =mg/dl*因这些数据与欧洲的人

21、群相关，体重指数和血脂水平应在各国自己人群的正常(zhngchng)范围内。第34页/共248页第三十五页，共249页。血糖血糖HbA1cHbA1c 7.0 7.0餐前血浆葡萄糖餐前血浆葡萄糖5.05.07.2 7.2 mmol/L(90130mg/dl)mmol/L(90130mg/dl)餐后高峰血浆糖餐后高峰血浆糖10.0 10.0 mmol/L(180mg/dl)mmol/L(180mg/dl)血压血压130/80 130/80 mmHgmmHg血脂血脂LDL-CLDL-C2.6 2.6 mmol/L(100mg/dl)mmol/L(100mg/dl)TGTG1.7 1.7 mmol/L

22、(150mg/dl)mmol/L(1.1 1.1 mmol/L(40mg/dl)mmol/L(40mg/dl)第35页/共248页第三十六页，共249页。糖尿病老年人预期寿限比非糖尿病老年人短。FPG控制在 8 mmol/L 2hPG控制在 11 mmol/L HbA1c 正常上限+1.5第36页/共248页第三十七页，共249页。什么(shn me)是标准体重标准体重（kg）= 身高（cm）- 105超过标准体重10为超重超过标准体重20为肥胖BMI（kg/m2）= 体重（ kg ） 身高 2 (m)WHO标准： BMI 25 超重 BMI 30 肥胖亚太地区标准： BMI 23 超重 BM

23、I 25 肥胖 BMI1岁 + 年龄（70-100）kcal / d （由年龄、胖瘦、活动量决定 ） 15岁 同成人 第39页/共248页第四十页，共249页。维 生 素 、 无 机 盐 要 充 足(chngz)饮食(ynsh)治疗营养素的热量分配蛋白质占15-20%0.8-1.2 g/kg脂肪(zhfng)占20-25% （20-30）碳水化合物占50-60% 控制总热能 饮食均衡 合理搭配第40页/共248页第四十一页，共249页。 总总量量早早 1/51/5午午2/2/5 5晚晚 2/52/5饮食(ynsh)治疗制定食谱1克碳水化合物产热克碳水化合物产热 4kcal1克蛋白质产热克蛋白质

24、产热 4kcal1克脂肪克脂肪(zhfng)产热产热 9kcal计算计算(j sun)出相应克出相应克数数第41页/共248页第四十二页，共249页。男性，年龄45岁，办公室工作，身高170cm, 体重(tzhng) 80kg，腰围128cm,臀围100cm, 单纯饮食控制，计算全日热量。饮食饮食(ynsh)治疗举例治疗举例第42页/共248页第四十三页，共249页。体重体重(tzhng)(tzhng)指数指数 = 80 = 80 1.702 = 27.7kg/m21.702 = 27.7kg/m2标准标准(biozhn)(biozhn)体重体重 = 170(cm) - 105 = 65 kg

25、 = 170(cm) - 105 = 65 kg总热量总热量(rling) = 65(kg) (rling) = 65(kg) 20(kcal/kg)= 20(kcal/kg)= 13001300千卡千卡蛋白质蛋白质 = 65( = 65(kg) kg) 1(g/kg)=65 1(g/kg)=65克克脂肪脂肪 = 1300 = 1300 25% 25% 9 = 36 9 = 36 克克碳水化合物碳水化合物 = 1300-(65 = 1300-(654+364+369 )9 )4= 1794= 179克克 （占（占55%55%）三餐分配比例为：三餐分配比例为： 早餐早餐 1/5 1/5 ，午餐，

26、午餐 2/5 2/5，晚餐，晚餐 2/5 2/5 。第43页/共248页第四十四页，共249页。中国食品交换(jiohun)份将食物按照来源、性质分成几大类。同类食物在一定重量内所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物和热量相似，不同类食物间所提供的热量也是相同的。 食物交换(jiohun)份的好处：易于达到膳食平衡 便于了解和控制总热能 做到食品多样化 利于灵活掌握第44页/共248页第四十五页，共249页。组别类别每份重量(克)热量(千卡)蛋白质(克)脂肪(克)碳水化合物谷薯组谷薯类25902.0 20.0菜果组蔬菜类50090 5.017.0 水果类200901.0 21.0肉蛋组大豆类25909

27、.04.04.0 奶制品160905.05.06.0 肉蛋类50909.06.0 油脂组硬果类15901.07.02.0 油脂类1090 10.0 中国(zhn u)食品交换份第45页/共248页第四十六页，共249页。热量(kcal)交换单位谷薯类菜果类肉蛋豆类浆乳类油脂类 重量单位重量单位重量单位重量单位重量单位1200143两61斤13两3250g1.52 汤匙21400164两81斤13两3250g1.52 汤匙21600185两101斤13两3250g1.52 汤匙21800206两121斤13两3250g1.52 汤匙22000227两141斤13两3250g1.52 汤匙2220

28、0248两161斤13两3250g1.52 汤匙2不同热量糖尿病饮食内容(nirng)举例第46页/共248页第四十七页，共249页。糖尿病患者(hunzh)的运动 作 用: 改善胰岛素敏感性 改善血糖(xutng)情况 降低体重 注意事项: 运动因人而异（根据年龄、体力等多种因素） 注意调整进食及药物，以防低血糖(xutng) 注意防护，避免损伤（特别是脚）第47页/共248页第四十八页，共249页。 养成良好的生活习惯，如多走、多登楼梯 每天至少30分钟的中等强度体力活动 每周至少2次力量训练，主要锻炼腹部(f b)、躯干、臀部及肩部肌肉 忌长时间静坐少动如看电视、上网等糖尿病患者(hun

29、zh)的运动第48页/共248页第四十九页，共249页。药物(yow)治疗 磺酰脲类药物(yow) 双胍类药物(yow) a -糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂 (噻唑烷二酮类药物(yow) 格列奈类药物(yow) 胰岛素 联合用药第49页/共248页第五十页，共249页。磺脲类苯甲酸衍生物增加(zngji)胰岛素分泌二甲双胍 减少肝糖异生及输出促进无氧糖酵解增加肌肉等外周组织对葡萄糖的摄取(shq)和利用抑制或延缓葡萄糖在胃肠道的吸收IIIIGGGIGGG阿卡波糖 延缓碳水化合物的消化和吸收噻唑烷二酮增强胰岛素在外周组织的敏感性，减轻胰岛素抵抗第50页/共248页第五十一页，共249页。磺脲类药物

30、（sulfonylureas, SU）作用(zuyng)机理： 主要刺激胰岛细胞分泌胰岛素与细胞膜上的SU受体特异性结合使K通道关闭，膜电位改变Ca2+通道开启，胞内 Ca2+升高，促使胰岛素分泌 胰外效应减轻肝脏胰岛素抵抗减轻外周(肌肉)胰岛素抵抗第51页/共248页第五十二页，共249页。 C. 胰岛素不敏感者可试加用SU，SU继发性失效后可与胰岛素联合治疗第52页/共248页第五十三页，共249页。发症或伴肝、肾功能不全时 D. 2型糖尿病有酮症倾向者 E. 哺乳期糖尿病患者第53页/共248页第五十四页，共249页。 磺酰脲类降糖药治疗(zhlio)效果大多数2型糖尿病患者开始应用时有

31、效空腹及餐后血糖可降低HbA1c可下降12随着疗程延长，效果渐差：磺脲类继发性失效（效差） 每年约10患者失效（效差） 5年后，约半数患者还能保持满意(mny)血糖控制 UKPDS：第1年，血糖明显下降，血胰岛素明显升高，以后血糖逐年上升，胰岛素逐年下降，至第6年两者恢复至用SU治疗前的水平第54页/共248页第五十五页，共249页。磺脲类药物第一代 氯磺丙脲（chlorpropamide） 甲苯(ji bn)磺丁脲（tolbutamide, D860）第二代 格列苯脲优降糖（glibenclamide） 格列吡嗪美吡哒（glipizide） 格列齐特达美康（gliclazide） 格列喹酮糖

32、适平（gliquidone） 格列波脲克糖利（glibornuride）第三代 格列美脲亚莫利（glimepiride） 非肥胖非肥胖(fipng)(fipng)的糖尿病患者的一线治疗的糖尿病患者的一线治疗药物药物第55页/共248页第五十六页，共249页。磺脲类药物 注意所有磺酰脲类药物都能引起低血糖对老年人建议用短效磺酰脲类药物轻度肾功不全者，格列喹酮更适合某些药物可增加低血糖的发生 促使与白蛋白结合(jih)的SU分离出来：阿斯匹灵、 降血脂药贝特类 抑制SU由尿中排泄治痛风的丙磺舒、别嘌呤醇 延缓SU的代谢：酒精、H2阻滞剂、抗凝药 本身具致低血糖作用：酒精、阿斯匹灵 肾上腺阻滞剂掩盖

33、低血糖的警觉症状并干扰低血糖时机体的升血糖反应第56页/共248页第五十七页，共249页。常用(chn yn)磺脲类降糖药第57页/共248页第五十八页，共249页。格列本脲(Glibenclamide,优降糖) 为第二代磺脲中第一个品种； 全球及我国广泛应用、价廉； 吸收较慢。半衰期较长，属长效SU； 降血糖作用明显(mngxin)，尤其降空腹血糖效果较佳； 从小剂量开始，每日一次，按需缓慢调整； 每日以15mg为限，分早晚二次服； 对年老、体弱者应减量，以免发生严重低血糖； 可有胃肠道反应； 国内生产的消渴丸，每10粒中含格列本脲2.5mg及中药第58页/共248页第五十九页，共249页。

34、格列齐特(Gliclazide,达美康) 为中效磺脲类； 欧洲广泛使用，我国亦应用多年； 可促进第一时相胰岛素分泌； 降糖作用较温和，较少引起严重低血糖； 一般早晚餐前各服一次； 在SU中，降低血小板聚集作用较明显(mngxin)； 有报道可延缓视网膜病变的发展。第59页/共248页第六十页，共249页。格列吡嗪(Glipizide,美吡哒、优达灵) 短效 吸收(xshu)迅速、完全； 为SU中速效、短效制剂； 降血糖作用较明显，较少引起严重低血糖； 可促进餐后胰岛素的快速释放； 常用量每日520mg，分早晚餐前二次服用。第60页/共248页第六十一页，共249页。 格列吡嗪控释片(Glipi

35、zide XL,瑞易宁) 为按特殊的胃肠道系统(GITS)设计的控释制剂； 日服一次，可使全天血药浓度维持在一个较稳定的水平； 不必餐前半小时服药，每天早餐时服一次即可； 每餐后可有血胰岛素峰值出现(chxin)； 可增加胰岛素的敏感性； 对空腹血糖的控制较速释格列吡嗪为优。第61页/共248页第六十二页，共249页。 迅速吸收而近于完全地吸收； 口服后23小时出现血药峰值； 属短效磺脲类； 主要在肝脏(gnzng)代谢, 约95%由胆汁排出； 少量(约5)由肾脏排泄； 对肾功能较差者可应用； 常用量每日3090mg，分23次服用。格列喹酮（Gliquidone，糖适平）第62页/共248页第

36、六十三页，共249页。 新一代磺酰脲类（Glimepiride,亚莫利） 与优降糖相比，降血糖作用快且持久，促胰岛素释放的作用更快 血浆半衰期9小时(xiosh)，每日用药一次即可 临床用于2型糖尿病，每日1mg;4mg;8mg, FBG, PBG,HbA1c皆明显改善 仅有轻度低血糖反应第63页/共248页第六十四页，共249页。磺脲类药物失效(sh xio) 原发性失效 未服过磺脲类的患者，严格控制饮食和运动，用至最大量，4-6周仍效果(xiogu)不佳，空腹大于14mmol/l，占5% 继发性失效 原用过药物有效控制，1-3年后失效者，每年5-10%第64页/共248页第六十五页，共24

37、9页。磺脲类失效(sh xio)原因 饮食控制不佳,体力活动少,精神紧张,间发疾病(jbng)(感染手术外伤急性心梗)合用糖皮质激素等药物因素 胰岛素抵抗进一步增加 B细胞功能进一步恶化 高血糖毒性作用：高血糖加强胰岛素抵抗，B细胞功能恶化 磺脲类抵抗性：与受体下调有关 未被识别的LADA第65页/共248页第六十六页，共249页。磺脲类药物失效(sh xio)的处理 改用另一种第二代磺脲类药物 改用或加用二甲双胍 加用葡萄糖苷酶抑制剂 加用胰岛素增敏剂 改用或联合应用胰岛素 磺脲类加中效胰岛素睡前或早餐前，或长效晚餐前，或中效混合早晚(zown)注射 LADA 尽量改用胰岛素第66页/共24

38、8页第六十七页，共249页。磺脲类药物的副作用低血糖反应皮肤过敏反应消化系统 消化道症状和肝脏损伤(snshng)血液系统 第一代可引起三系减少溶血，第二代少见心血管系统 高胰岛素血症和肥胖 阻断ATP敏感的钾通道第67页/共248页第六十八页，共249页。双胍类药物（biguanides）作用机制：抑制肝糖异生，减少肝葡萄糖输出；促进无氧糖酵解加强肌肉等外周组织对葡萄糖的摄取和利用；抑制或延缓(ynhun)肠道葡萄糖吸收；增强机体对胰岛素的敏感性；不刺激胰岛素分泌；增加纤溶作用，抑制纤溶激活物抑制物（PAI）；单独应用不引起低血糖。第68页/共248页第六十九页，共249页。双胍类药物（bi

39、guanides）适应证： 超重或肥胖2型糖尿病 SU治疗效果(xiogu)不佳者可加用双胍类 胰岛素治疗的糖尿病患者，包括1型糖尿病，加用双胍类有助于稳定血糖，减少胰岛素用量 原发性肥胖症，尤其伴多囊卵巢综合征的女性肥胖者。禁忌证： 酮症酸中毒、非酮症性高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、严重缺氧、心衰、严重肝病和肾病（血清肌酐1.5mg/dl）、妊娠、哺乳期第69页/共248页第七十页，共249页。双胍类（Biguanides） 苯乙双胍（降糖灵）我国以往(ywng)采用，目前已较少应用，应用不慎，可引起乳酸性酸中毒； 二甲双胍（格华止，美迪康，迪化糖定）为目前国际、国内主要应用的双胍类，引起乳酸性

40、酸中毒的机会较少，但仍应警惕。第70页/共248页第七十一页，共249页。二甲(r ji)双胍治疗效果 减轻空腹及餐后高血糖； 降低HbA1c 12； 与磺脲类效果相近(xin jn)； 降低极低密度脂蛋白(VLDL)、甘油三酯； 稍降低低密度脂蛋白(LDL)胆固醇、升高HDL胆固醇； 不增加体重，可伴体重轻度降低，可能与其轻微降低食欲作用有关。第71页/共248页第七十二页，共249页。二甲(r ji)双胍副作用 最常见的为胃肠道反应口干苦、金属味、厌食、恶心( xn)、呕吐、腹泻、腹胀； 最严重的为乳酸性酸中毒肾功能减退、老年人等情况应加警惕。 偶有过敏反应 皮肤红斑、荨麻疹等。第72页/

41、共248页第七十三页，共249页。二甲双胍用药(yn yo)方法 开始时用小剂量，每次250mg日服23次，餐中服告知病人有可能出现(chxin)消化道反应，经一段时间有可能减轻、消失； 按需逐渐调整剂量，每日以2000mg为度； 老年人减量。第73页/共248页第七十四页，共249页。葡萄(p to)糖苷酶(glucosidase)抑制剂阿卡波糖(Acarbose)、拜唐苹作用机理 抑制葡萄糖苷酶，此酶将小分子复合(fh)糖分解为单糖，主要为葡萄糖后，方能吸收； 延缓肠道碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖； 增加胰岛素敏感性 。第74页/共248页第七十五页，共249页。阿卡波糖适应症 用于2

42、型糖尿病治疗； 可单独应用(yngyng)； 也可与磺脲类或二甲双胍联合应用(yngyng)，提高疗 效，改善上二类药物的效果（UKPDS证明）； 对用胰岛素治疗的1型糖尿病血糖不稳定者，可合用阿卡波糖，可改善血糖控制，但二者应减量，并注意低血糖的发生。第75页/共248页第七十六页，共249页。 阿卡波糖禁忌症 对此药呈过敏反应； 肠道疾病：炎症、溃疡、消化不良、疝等； 肾功能减退，血清肌酐2.0mg/dl； 肝硬化； 糖尿病伴急性并发症、感染、创伤、手术、酮症酸中毒； 妊娠(rnshn)、哺乳； 合用助消化药、制酸药、胆盐等可削弱葡萄糖苷酶抑制的效果。第76页/共248页第七十七页，共24

43、9页。阿卡波糖治疗(zhlio)效果 可显著降低餐后高血糖； 空腹血糖亦可有轻度降低； HbA1c降低约1，与磺脲类合用HbA1c可降低约2； 不增高(znggo)血清胰岛素，反而使其稍降低； 不增加体重，少数病人体重可下降； 单独应用不引起低血糖；与其他降糖药或胰岛素合用有可能引起低血糖，如发生应采用葡萄糖治疗，其他糖类无效。第77页/共248页第七十八页，共249页。阿卡波糖用药(yn yo)方法 原则(yunz)：开始量小，缓慢增加； 在就餐时，先服药随即进餐，过早或过迟服药降低效果； 开始时每日23次，每次25mg以后逐步缓慢加量，最多增至每日100mg Tid； 老年人用量酌减。第7

44、8页/共248页第七十九页，共249页。阿卡波糖副作用 主要副作用为消化道反应，由于治疗初期碳水化合物在小肠内未完全吸收，到达结肠(jichng)时，在细菌作用下发酵所致腹胀，排气 增加、腹痛、腹泻； 经数周后，小肠中、下段葡萄糖苷酶被诱导出来，碳水化合物在整个小肠内逐渐吸收， 不到达结肠(jichng)， 消化道反应即减轻、 消失。第79页/共248页第八十页，共249页。胰岛素增敏剂噻唑(sizu)烷二酮，Thiotholidinediones，罗格列酮(Rosiglitazone) 降血糖作用机理： 减轻外周组织对胰岛素的抵抗； 减少肝中糖异生作用； 激活PPAR(过氧化物酶增殖体激活受

45、体，peroxisome proliferator activated receptor ) ：PPARr为核转录因子，可调控多种影响糖脂代谢基因(jyn)的转录； 促进外周组织胰岛素引起CLUT4介导的葡萄糖摄取。第80页/共248页第八十一页，共249页。 罗格列酮的适应症及效果(xiogu) 治疗2型糖尿病，单独(dnd)应用或与磺脲类、胰岛素合用； 降低空腹及餐后血糖； 单独(dnd)应用可降低HbA1c约1，与其他降血糖药合用，HbA1c下降更多。第81页/共248页第八十二页，共249页。罗格列酮用药(yn yo)方法 此药清除半衰期约为3.64-3.78小时。 剂量：临床试验常用

46、剂量：2-8mg/天 途径：口服(kuf) 次数：每日1或2次第82页/共248页第八十三页，共249页。罗格列酮副作用及禁忌症 常见副作用为头痛、头晕(tu yn)、水肿等。 与磺脲类合用，不增加低血糖的发生率。 曲格列酮应其肝毒性目前已被禁用。到目前为止，尚无罗格列酮具肝毒性的报道。第83页/共248页第八十四页，共249页。非磺酰脲类促胰岛素分泌(fnm)剂：瑞格列奈（Repaglinide) -Novonorm(诺和龙) 化学结构：非磺酰脲类，为苯甲酸衍生物 促进细胞分泌胰岛素的作用机理基本同磺脲类 与二甲双胍联合应用可取得良好降糖效果，明显优于二药合用 单独(dnd)应用时，低血糖发

47、生较少，且多轻微，与二甲双胍合用时则需注意避免较重低血糖 此药主要由肝脏CYP 3A4酶系代谢为非活性物，肝损害者血浆药物浓度升高第84页/共248页第八十五页，共249页。非磺酰脲类促胰岛素分泌(fnm)剂-瑞格列奈（Repaglinide) 瑞格列奈与SU有以下区别 与钾离子通道上分子量为36kD蛋白亚基特异性结合 不象SU类，如格列本脲与140kDa的SU受体结合 促胰岛素分泌作用较SU迅速，在就餐时服用即可，不必在餐前半小时服 单独应用(yngyng)于2型糖尿病，可使空腹及餐后血糖下降，HbA1c下降第85页/共248页第八十六页，共249页。非磺酰脲类促胰岛素分泌(fnm)剂-那格

48、列奈（Nateglinide) 化学(huxu)结构：非磺酰脲类，为苯丙安酸衍生物 作用方式基本同于磺脲类，促使KATP通道关闭，膜去极化，钙通道开放，钙离子内流，胰岛素颗粒移动，胰岛素分泌；但与KATP通道结合、离解的速度皆快、刺激胰岛素分泌的作用快速而短暂 KATP通道的组织选择性较SU好，对血管内皮细胞、心肌细胞KATP通道的结合较少 具快速降低餐后高血糖的作用，单独应用低血糖较少第86页/共248页第八十七页，共249页。InsulinHuman peptide sequence Pig and beef insulin differ by 1 (AlaB30Thr) and 2 (T

49、hrA8Ala, ileA10Val) amino acids respectively.Typical production by non-diabetic adult is 0.2-0.5 U/kg/dayTypical production by non-diabetic adult is 0.2-0.5 U/kg/dayApprox 50:50 split between basal and prandial (in response to meals)Approx 50:50 split between basal and prandial (in response to meals

50、)Short plasma t1/2 of 5-6 minsShort plasma t1/2 of 5-6 mins50% cleared through liver so portal venous systemic50% cleared through liver so portal venous systemic第87页/共248页第八十八页，共249页。胰胰岛岛素素结结构构图图第88页/共248页第八十九页，共249页。胰岛素的剂型(jxng)普通(ptng)胰岛素 R （短效）鱼精蛋白锌胰岛素 PZI （长效）普通(ptng)胰岛素 R （短效）速效胰岛素 诺和锐 优泌乐 中效胰岛

51、素 N detemir 长效胰岛素 来得时预混胰岛素 30R 50R 动物(dngw)来源基因合成第89页/共248页第九十页，共249页。各种( zhn)剂型胰岛素作用时间模式图0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 速 效 短 效 中 效 长 效 预 混胰岛素 detemir 甘 精第90页/共248页第九十一页，共249页。胰岛素来源： A8 A10 B30 人 苏 异亮 苏 猪 苏 异亮 丙 牛 丙 缬 丙纯度： 普通95%，胰升糖素、胰多肽、胰岛素聚合体、胰岛素原 单峰98%，胰岛素原含量小于10-50ppm 单组分99%，胰岛素原小于1ppm酸碱度：酸性

52、和中性作用(zuyng)时间：短，中，长效胰岛素类似物：Lyspro，B28为赖，B29为脯 Aspart，B28为天门冬氨酸第91页/共248页第九十二页，共249页。第92页/共248页第九十三页，共249页。皮下注射皮下注射鼻吸入静脉注射静脉注射腹腔内灌注腹腔内灌注R RR RR R任何(rnh)剂型第93页/共248页第九十四页，共249页。适用于 糖尿病急性合并症的救治 糖尿病人手术、外伤时 合并急性感染、发热 需从静脉补充营养(yngyng) 特殊人体功能试验静脉注射静脉注射第94页/共248页第九十五页，共249页。胰岛素静脉注射胰岛素静脉注射(jn mi zh sh)方法方法第

53、95页/共248页第九十六页，共249页。胰岛素静脉输注剂量胰岛素静脉输注剂量(jling)调整调整血糖监测水平血糖监测水平（mmol/lmmol/l）处处 理理 4.45.6 5.6 mmol/Lmmol/L后再开始滴注葡萄糖液后再开始滴注葡萄糖液（同时进行）（同时进行）4.4 4.4 6.7 6.7胰岛素滴速减慢，减少胰岛素滴速减慢，减少0.30.3U/hU/h6.7 6.7 10.0 10.0不变不变10.1-13.310.1-13.3增加增加0.30.3u/hu/h13.4-16.713.4-16.7增加增加0.60.6u/hu/h 16.7 16.7增加增加 1 1u/hu/h第96

54、页/共248页第九十七页，共249页。注射注射(zhsh)空针空针 注射注射(zhsh)笔笔 无针注射无针注射(zhsh)仪仪胰岛素泵胰岛素泵间断(jindun)注射持续注射 普通注射器：剂量普通注射器：剂量误差大，用量最大误差大，用量最大 胰岛素笔：剂量精确胰岛素笔：剂量精确度高，稳定性好，用量度高，稳定性好，用量相对减少相对减少 无针注射器：药剂吸无针注射器：药剂吸收快，起效快，用量减收快，起效快，用量减少少10%10% CSIICSII：更符合生理：更符合生理需要，节省胰岛素需要，节省胰岛素用量用量20%20%第97页/共248页第九十八页，共249页。各型胰岛素注射(zhsh)笔诺和笔

55、诺和英诺和灵特充第98页/共248页第九十九页，共249页。第99页/共248页第一百页，共249页。胰岛素泵的发展(fzhn)历史第100页/共248页第一百零一页，共249页。胰岛素注射(zhsh)泵第101页/共248页第一百零二页，共249页。福尼亚胰岛素泵丹纳胰岛素泵第102页/共248页第一百零三页，共249页。胰岛素分泌与血糖(xutng)的关系 3020100789101112123456789InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250Basal insulinBasal glucoseInsulin(U/mL)Gluco

56、se(mg/dL)Time of Day第103页/共248页第一百零四页，共249页。胰岛素皮下注射模式胰岛素皮下注射模式(msh)的的选择选择单用胰岛素胰岛素+口服(kuf)降糖药胰岛素注射方法胰岛素剂型？第104页/共248页第一百零五页，共249页。1 型糖尿病胰岛素治疗型糖尿病胰岛素治疗(zhlio)模式模式 单用胰岛素治疗单用胰岛素治疗(常用常用) 每日每日3-4次皮下注射次皮下注射(p xi zh sh)胰岛素胰岛素 胰岛素泵胰岛素泵(CSII, continuous subcutaneous insulin infusion) 每日每日 2 次皮下注射次皮下注射(p xi zh

57、 sh)胰岛素胰岛素(可可用用) 每日每日 1 次皮下注射次皮下注射(p xi zh sh)胰岛素胰岛素(少少用用) 胰岛素治疗胰岛素治疗+口服降糖药口服降糖药(可用可用)强化强化(qinghu)胰岛素治疗胰岛素治疗常规胰岛素治疗常规胰岛素治疗第105页/共248页第一百零六页，共249页。胰岛素强化(qinghu)治疗的禁忌症1.有严重(ynzhng)低血糖危险增加的病人 例如: 最近有严重(ynzhng)低血糖史者、对低血糖缺乏感知 者、Addison氏病、阻滞剂治疗者、垂体功能低下者2.幼年和高年龄患者3.有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外)4.有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况5.酒

58、精中毒和有药物成瘾者6.精神病或精神迟缓者7.多数 2 型病人不需要 第106页/共248页第一百零七页，共249页。1 型糖尿病胰岛素初始剂量型糖尿病胰岛素初始剂量(jling)估估算算全天初始用量估算：全天初始用量估算： 0.2 0.3 u/kg 体重体重 / 日日 每日每日4次注射次注射(zhsh) 30% 早餐前早餐前 RI 22.5% 午餐前午餐前 RI 22.5% 晚餐前晚餐前 RI 25% 晚睡前晚睡前 NPN每日每日3次注射次注射(zhsh) 52.5% 早餐前早餐前 RI+NPH 30% 早餐前早餐前 RI 22.5% 晚餐前晚餐前 RI 22.5% 午餐前午餐前 RI 25

59、% 晚睡前晚睡前 NPN 47.5% 晚餐前晚餐前 RI+NPH 第107页/共248页第一百零八页，共249页。胰岛素泵初始(ch sh)剂量的确定按病情轻重估计： 全胰切除病人日需要(xyo)4050单位； 多数病人可从每日1824单位。国外主张 1 型病人按0.50.8u/Kg体重,不超过1.0u； 2 型初始剂量按0.30.8u/Kg体重。初始剂量 40%持续低速皮下注射 早餐前追加20%, 中餐前和晚餐前各15% 睡前10%(可少量进食)第108页/共248页第一百零九页，共249页。胰岛素治疗胰岛素治疗(zhlio)+口服降糖药口服降糖药(常用常用) 每日每日 1 次皮下注射胰岛素

60、次皮下注射胰岛素+口服降糖药（原治疗口服降糖药（原治疗(zhlio)不变）不变） 每日每日 2 次皮下注射胰岛素次皮下注射胰岛素+口服降糖药口服降糖药(常用常用) 每日每日 3 次皮下注射胰岛素次皮下注射胰岛素+口服降糖药口服降糖药(少用少用) 每日每日 4 次皮下注射胰岛素次皮下注射胰岛素+口服降糖药口服降糖药(少用少用) 胰岛素泵胰岛素泵(CSII) +口服降糖药口服降糖药(少用少用) 单用胰岛素治疗单用胰岛素治疗(zhlio)(可用可用) 胰岛素泵胰岛素泵(少用少用)2 型糖尿病胰岛素治疗型糖尿病胰岛素治疗(zhlio)模式模式停用停用胰岛素胰岛素促泌剂促泌剂第109页/共248页第一百一十页，共249页。单次胰岛素