一例肺癌合并肺栓塞的病例分享

1、一例肺癌合并肺栓塞的病例分享病例简介 患者女 ,68 岁 , 农民， 1 月前受凉出现咳嗽、痰少，主要为白痰，偶有黄色痰，无发热，无皮疹，无痰血及咯血，患者自服相关药物（具体不详）后，症状未见明显好转，后就诊于当地卫生院行胸部 CT提示:考虑右肺上叶占位性病变伴远端实变，建议进一步检查，右侧胸腔积液，所示肝脏多发低密度影，建议进一步检查。今为求进一步诊治来我院，病程中患者神志清楚，精神可，无头晕及头痛，无盗汗，无吞咽困难，无胸痛心悸，无腹痛腹胀，无尿频、尿急及尿痛等，大小便正常，饮食稍差，睡眠尚可，近期体重未监测。【既往史】一般健康状况良好；否认高血压病史。否认糖尿病病史。否认冠心病病史。否认

2、慢性支气管炎病史。否认胆结石病史。否认胆囊炎病史。否认“肝炎、伤寒”等传染病病史。未发现药物、食物过敏史。有手术史【查体】神清，精神可，步入病房，反应可，言语清，查体合作，营养、发育一般。双瞳孔等大等圆直径约 3.0mm对光反射存在。颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张，右侧锁骨上窝可触及多枚大小不等的淋巴结，质韧，融合、活动度差，双肺呼吸运动不对称、语颤不对称，右上肺叩诊呈浊音，余肺叩诊呈清音，右肺呼吸音稍粗，双肺未闻及明显干湿啰音，左肺听诊未见明显异常；心率104 次 /分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平、软，肝脾肋下未及，无压痛、反跳痛。双下肢无浮肿，肌力正常；感觉均正

3、常。生理反射存在，巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。【辅助检查】当地卫生院胸部CT提示：考虑右肺上叶占位性病变伴远端实变，建议进一步检查，右侧胸腔积液，所示肝脏多发低密度影，建议进一步检查。【初步诊断】右肺占位性病变、右侧胸腔积液（少量）【诊断依据】患者因“咳嗽伴胸闷 1 月余”入院，查体：右侧锁骨上窝可触及多枚大小不等的淋巴结，质韧，融合、活动度差，双肺呼吸运动不对称、语颤不对称，右上肺叩诊呈浊音，余肺叩诊呈清音，右肺呼吸音稍粗，双肺未闻及明显干湿啰音，左肺听诊未见明显异常。辅检：当地卫生院胸部CT提示：考虑右肺上叶占位性病变伴远端实变，建议进一步检查，右侧胸腔积液，所示肝脏多发低密度影，

4、建议进一步检查。根据患者病史及检查，诊断为右肺占位性病变，入院后给予行胸部增强CT检查，必要时行纤维支气管镜检查明确.【鉴别诊断】1 咳嗽变异型哮喘以刺激性咳嗽为特征，灰尘、油烟、冷空气等容易诱发咳嗽，常有家庭或个人过敏疾病史。对抗生素治疗无效，支气管激发试验阳性可鉴别，根据患者病史及检查，不考虑该诊断。2 嗜酸细胞性支气管炎临床症状类似，X线检查无明显改变或肺纹理增加，支气管激发试验阴性，临床上容易误诊。诱导痰检查嗜酸细胞比例增加（A3%可以诊断，根据患者病史及检查，不考虑该诊断。3.肺结核常有发热、乏力、盗汗及消瘦等症状。痰液找抗酸杆菌及胸部X线检查可以鉴别，不考虑。4支气管肺癌多数有数年

5、吸烟史，顽固性刺激性咳嗽或过去有咳嗽史，近期咳嗽性质发生改变，常有痰中带血。 有时表现为反复同一部位的阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗未能完全消退。痰脱落细胞学、胸部 CT及纤维支气管镜等检查，可明确诊断，考虑该诊断的可能性大。5肺间质纤维化临床经过缓慢，开始仅有咳嗽、咳痰，偶有气短感。仔细听诊在胸部下后侧可闻爆裂音（ Velcro 啰音）。血气分析示动脉血氧分压降低，而二氧化碳分压可不升高，不考虑。6支气管扩张典型者表现为反复大量咯脓痰，或反复咯血。X线胸部拍片常见肺野纹理粗乱或呈卷发状。高分辨螺旋CT检查有助诊断，患者肺CT未见支气管扩张，不考虑。【诊治经过】入院后完善相关检查：2019-9-1

6、7 肺癌五项：细胞角蛋白19 片段测定27.54ng/ml T ,神经元特异性烯醇化酶 21.40ng/ml T ,癌胚抗原131.69 wg/L T ,糖基抗原1251331.02U/ml 血管内皮生长因子检测1692.600pg/ml腹部彩超提示：肝右叶低回声-Ca?建议进一步检查右肾上段条状强回声- 钙化灶可能绝经后子宫。心脏彩超提示：左室舒张功能减低各瓣膜少量返流（EF64%。胸水定位提示：右侧少量胸腔积液（约深 14mm。甲状腺及颈部腋窝淋巴结彩超提示：甲状腺双侧叶低回声-TI-RADS3 类右侧锁骨上窝及左侧颈部低 回声 - 肿大淋巴结可能，情况结合临床。胸水定位提示：右侧胸腔少量

7、积液。2019-9-18胸部CT平扫+ 双期增强：1.考虑右上肺中央型肺癌伴右上肺阻塞性肺不张，纵隔多发淋巴结转移，请结合临床及细胞学检查 2. 肝内多发低密度影，转移瘤可能，随诊3. 两侧部分肺动脉及其分支血栓可能，请结合临床，随诊。4. 右侧胸腔积液；5. 右侧肩胛骨、左侧部分肋骨及部分胸椎体骨质破坏，多骨转移。2019-9-20病理检查报告：（右侧颈部）符合腺癌。建议免疫组化标记：TTF1、NapsinA、P40 CK7 Ki67进步明确。肺动脉 CTA示：1.两侧多发肺 动脉栓塞，请结合临床，随诊；2. 系右上肺中央型肺癌伴右上肺阻塞性肺不张，纵隔多发淋巴结、肝内多发低密度影，转移可能

8、，随诊；3. 右侧肩胛骨、双侧部分肋骨及部分胸腰椎体骨质异常改变，考虑多骨 转 移 ； 4. 右 侧 胸 腔 积 液 。 2019-9-23 血 常 规 ： 白 细 胞 计 数 8.12*10八9/L ,中性粒细胞百分比76.60% 血凝：国际比值（INR） 1.11 , D-D二聚体3.89 wg/ml 2019-9-23双下肢血管彩超提示： 双下肢动脉粥样硬化伴多发点状斑块形成左小腿肌间静脉血栓形成。入院后行在彩超引导下颈部淋巴结穿刺活检病理及免疫组化提示肺 腺癌，建议患者化疗或基因检测行分子靶向药物治疗，家属拒绝。另外患者入院时D-二聚体明显升高，行肺动脉 CTA提示肺动脉栓塞， 因患者

9、无血流动力学障碍，给予抗凝治疗（低分子肝素及华法林）治疗。【临床诊断】右肺恶性肿瘤（腺癌、T4N3M1-IV期）伴肝转移、肺动脉栓塞【分析总结】1. 该患者老年女性，入院诊断为肺占位性病变，通过颈部淋巴结穿刺送病理及免疫组化，最终明确为肺腺癌，患者肺癌侵犯纵隔及存在区域淋巴结转移（右侧锁骨上窝及左侧颈部）且有远处转移（肝），按照肺癌TN除期标准为IV期（T4N3M1 ,为晚期肺癌，无手术适应 症，可以考虑化疗、放疗、分子靶向治疗等方案，因患者病变广泛且身体状态较好，PS=1 分，可以进行标准化疗或者通过基因检测行分子靶向药物治疗，患者家属因经济原因拒绝。2. 患者入院时存在胸闷及D-二聚体明确

10、升高，行肺动脉 CTA及双下肢血管彩超检查提示： 肺动脉栓塞及左小腿肌间静脉血栓形成，参考2011年AHA肺栓塞指南依据患者血流动力性、右心功能可分为大面积、次大面积、非次大面积3组。大面积组是指出现休克和低血压（收缩压90mmHg或较基础血压下降n 40mmHg持续时间超过15min,需排除低血容量 或新发生的心律失常，感染中毒等其他原因导致的血压下降），或表现为心跳呼吸骤停；次大面积组是指超声心动图检查提示右心功能障碍表现，或临床上出现右心功能不全，或存在心肌损害依据；如不符合上述情况则属于非大面积组。分析该患者，入院时血流动力性稳定，无右心功能不全表现，BNP肌钙蛋白I及心脏彩超均未提示心肌损害，按照指南属于非大面积组，给予单纯抗凝治疗。一般抗凝在肝素开 始 应 用 后 的 第 1-3 天 加 用 口 服 抗 凝 剂 华 法 林 ， 初