婴幼儿术后监护

1、LOGO婴幼儿术后监护要点婴幼儿术后监护要点LOGO婴幼儿不是成人的缩影婴幼儿不是成人的缩影不同点：不同点： 循环系统循环系统 呼吸系统呼吸系统 泌尿系统泌尿系统 消化系统消化系统 体温调节体温调节LOGO 循环功能循环功能 的维护的维护LOGO循环功能的临床监测指标循环功能的临床监测指标1、心电监护：心率、心、心电监护：心率、心2、有创压力监测：动脉血压、有创压力监测：动脉血压、CVP、LAP 3、心排量监测：、心排量监测：CO 4、末梢血氧饱和度：、末梢血氧饱和度：SPO2 5 、中心温度、外周温度、中心温度、外周温度 6、评价循环功能的重要指标、评价循环功能的重要指标心心排血量（排血量（

2、CO）LOGO影响心排血量的因素影响心排血量的因素v前负荷前负荷容量负荷容量负荷v后负荷后负荷阻力负荷阻力负荷v心率、心律心率、心律v心肌收缩力心肌收缩力LOGO前负荷前负荷容量负荷容量负荷临床监测指标临床监测指标v 左房压（左房压（LAP）左室前负荷。左室前负荷。是最直接的血容量指标是最直接的血容量指标v 右房压（右房压（CVP）部分反映右部分反映右心功能；部分反映有效循环血量心功能；部分反映有效循环血量LOGOLAP、CVP正常值正常值v一般左向右分流的病人一般左向右分流的病人 LAP：510mmHg CVP：812mmHgv一般紫绀先心病病人一般紫绀先心病病人 CVP：一般：一般15mm

3、HgLOGOLAP、CVP的正常值的正常值v跨环补片的手术跨环补片的手术F4、右室切口的、右室切口的F4v外管道手术：外管道手术：fontan、格林手术、格林手术、腔肺动脉连接手术、体肺分流手术动腔肺动脉连接手术、体肺分流手术动脉脉 CVP：1520mmHg (数值可参考术中台上测定值）数值可参考术中台上测定值）LOGOLAP、CVP的正常值的正常值 ASD、TAPVC、BEDING、TGA/IG等手术、左心室容积小、左等手术、左心室容积小、左心室发育差的心室发育差的 病人病人 CVP：一般：一般8mmHgLOGO前负荷不足的临床表现及处理前负荷不足的临床表现及处理1、血压低，脉搏弱，动脉波形

4、上升支、血压低，脉搏弱，动脉波形上升支迟缓迟缓2、脉压见系减少，血压波形尖，尤其、脉压见系减少，血压波形尖，尤其是舒张压的降低是舒张压的降低3、心跳代偿性增快、心跳代偿性增快4、末梢潮凉、掌心发白、末梢潮凉、掌心发白LOGO前负荷不足的临床表现及处理前负荷不足的临床表现及处理5、囟门凹陷、囟门凹陷6、中心静脉压下降（引流液过多、入、中心静脉压下降（引流液过多、入量过少）量过少）7、少尿或无尿、少尿或无尿(尿量尿量1ml/kg/h) 处理：补充血容量处理：补充血容量LOGO前负荷过重前负荷过重临床表现及处理临床表现及处理v临床表现：临床表现：1、中心静脉压增高；、中心静脉压增高；2、精神差、烦躁

5、、哭闹、不合作；、精神差、烦躁、哭闹、不合作；3、肝脏增大、囟门突起、颈静脉怒张、肝脏增大、囟门突起、颈静脉怒张（不明显）（不明显）v处理：强心利尿、腹膜透析处理：强心利尿、腹膜透析LOGO容量的补充容量的补充-补液原则补液原则 采取出多少补多少的原则采取出多少补多少的原则 总入量总入量=引流液量引流液量+尿量尿量 补血量补血量=引流液量引流液量LOGO容量的补充容量的补充补液成分补液成分1、红细胞压积、红细胞压积35%输全血；输全血；2、红细胞压积、红细胞压积3540%输全血输全血或血浆；或血浆；3、红细胞压积、红细胞压积 40%输血浆或输血浆或白蛋白；白蛋白；4、H:10克，新生儿克，新生

6、儿克；克；5、非紫绀患儿、非紫绀患儿B克克输血输血LOGO容量的补充容量的补充补液成分补液成分6、紫绀患儿紫绀患儿B克克输血；输血；7、体肺分流手术，、体肺分流手术，fontan的患儿常以的患儿常以输血浆或代血或白蛋白来代替输血可输血浆或代血或白蛋白来代替输血可防止因血液粘稠度增加导致的管道堵防止因血液粘稠度增加导致的管道堵塞。塞。LOGO补液注意事项补液注意事项1、婴幼儿有效循环血量少，容量过多、婴幼儿有效循环血量少，容量过多心脏负荷过重引起急性左心衰出现肺心脏负荷过重引起急性左心衰出现肺水肿。容量调节范围很窄，容量稍欠水肿。容量调节范围很窄，容量稍欠即可引起低血容量导致低心排；即可引起低血

7、容量导致低心排；LOGO补液注意事项补液注意事项2、补液时应选择深静脉管道，左房、补液时应选择深静脉管道，左房测压管不能输液或给药；新生儿或测压管不能输液或给药；新生儿或小婴儿每次采血量应计算在出量内，小婴儿每次采血量应计算在出量内，抽多少马上推多少；抽多少马上推多少； 3、给药量如抗生素、给药量如抗生素、NAHCO2、稀、稀 释后的药液应计算在入量内。释后的药液应计算在入量内。LOGO后负荷后负荷阻力负荷阻力负荷 后负荷是影响心肌功能的主要因素后负荷是影响心肌功能的主要因素 CPB周围血管阻力增加、低温周围血管阻力增加、低温低低CO、代谢性酸中毒、内环境紊乱。、代谢性酸中毒、内环境紊乱。LO

8、GO后负荷过重后负荷过重临床表现及处理临床表现及处理v临床表现：临床表现： 低心排、血压低、心率快、末梢凉低心排、血压低、心率快、末梢凉v处理：处理：补容量、游离钙离子、提心率纠补容量、游离钙离子、提心率纠心律、镇静、保暖、降温、纠酸、足心律、镇静、保暖、降温、纠酸、足够的通气、血管活性药：硝普钠、硝够的通气、血管活性药：硝普钠、硝甘、米力农、氨力农、甘、米力农、氨力农、PGE1、伟哥、伟哥、NO吸入、开搏通吸入、开搏通LOGO心肌收缩力心肌收缩力v重症及复杂先心病的患儿，首先应排重症及复杂先心病的患儿，首先应排除低血容量以及心包填塞；除低血容量以及心包填塞；v心室切口；心室切口；v术中因心肌

9、保护不良和灌注损伤导致术中因心肌保护不良和灌注损伤导致的心肌功能减低。的心肌功能减低。LOGO心肌收缩力低心肌收缩力低临床表现临床表现 主要表现为：低心排、血压低、主要表现为：低心排、血压低、心率增快、增高心率增快、增高v处理：处理：常用药物：多巴胺、多巴酚丁胺、付肾、常用药物：多巴胺、多巴酚丁胺、付肾、钙剂、地高辛。钙剂、地高辛。LOGO心率心率心律心律v婴幼儿术后每搏心输出减少，通过增婴幼儿术后每搏心输出减少，通过增加心率来维持心排血量加心率来维持心排血量v心率失常：室颤、室性早博、心率失常：室颤、室性早博、房室传导阻滞、阵发性室性及室房室传导阻滞、阵发性室性及室 上性心动过速上性心动过速

10、LOGO婴幼儿心率的特点（婴幼儿心率的特点（1）v婴幼儿心率较快，主要由于小儿新陈婴幼儿心率较快，主要由于小儿新陈代谢旺盛，身体组织需要更多的血液代谢旺盛，身体组织需要更多的血液供给，而每次的心搏量有限，只有靠供给，而每次的心搏量有限，只有靠增加心搏次数以补偿不足。增加心搏次数以补偿不足。v在心脏神经支配方面，婴幼儿以交感在心脏神经支配方面，婴幼儿以交感神经占优势，迷走神经兴奋性降低，神经占优势，迷走神经兴奋性降低，因此心跳加快。心率随年龄增长而逐因此心跳加快。心率随年龄增长而逐渐减慢。渐减慢。LOGO婴幼儿心率的特点（婴幼儿心率的特点（2）v 婴幼儿心率极不稳定，易受各种婴幼儿心率极不稳定，

11、易受各种因素的影响。如：活动、哭闹、发热、因素的影响。如：活动、哭闹、发热、疼痛、进食，因此必须在小儿安静时疼痛、进食，因此必须在小儿安静时测量。测量。LOGO婴幼儿心率的特点（婴幼儿心率的特点（3）v 婴幼儿的心脏经过手术的打击，婴幼儿的心脏经过手术的打击，心肌收缩力降低，为维持其心排出量，心肌收缩力降低，为维持其心排出量，心率增快，说明心脏代偿能力好，如心率增快，说明心脏代偿能力好，如果术中心肌保护差，术后缺氧，低温果术中心肌保护差，术后缺氧，低温或药物影响，引起心率减或药物影响，引起心率减 慢，应高度警惕。小儿心率突然减慢，应高度警惕。小儿心率突然减 慢可很快导致心跳停搏。心率宁快慢可很

12、快导致心跳停搏。心率宁快 勿慢。勿慢。LOGO婴幼儿各年龄段心率频率表婴幼儿各年龄段心率频率表单位：次分单位：次分新生新生儿儿1岁岁1岁岁岁岁岁岁正常正常较快较快较慢较慢甚快甚快甚慢甚慢LOGO影响心率的因素及处理（）影响心率的因素及处理（） 心率快的因素及处理：心率快的因素及处理：v药物的影响：体温高：药物的影响：体温高：。体温升。体温升高。心率增加次分予降温高。心率增加次分予降温v低心排、血压低，代偿性心率增快予低心排、血压低，代偿性心率增快予强心、利尿、补充容量强心、利尿、补充容量v心律紊乱：室上性心动过速予药物治心律紊乱：室上性心动过速予药物治疗（可达龙）疗（可达龙）v缺氧、酸中毒予保

13、证通气、合理供氧、缺氧、酸中毒予保证通气、合理供氧、检查呼吸机、调节吸气压力水平，纠正酸检查呼吸机、调节吸气压力水平，纠正酸中毒中毒LOGO影响心率的因素及处理（）影响心率的因素及处理（）v电解质紊乱：高血钾予停止补钾、电解质紊乱：高血钾予停止补钾、利尿、高糖加胰岛素、腹膜透析。利尿、高糖加胰岛素、腹膜透析。v体温过低予保暖生温。体温过低予保暖生温。v药物影响：地高辛过量等予停药。药物影响：地高辛过量等予停药。v传导阻滞：手术损伤传导束、手术水传导阻滞：手术损伤传导束、手术水肿牵拉予激素治疗、用药如肿牵拉予激素治疗、用药如、阿托品、异丙肾、安装起搏、阿托品、异丙肾、安装起搏器。器。LOGO呼吸

14、功能呼吸功能的维护的维护LOGO婴幼儿呼吸生理的特点婴幼儿呼吸生理的特点v婴幼儿呼吸道的特点婴幼儿呼吸道的特点v婴幼儿呼吸肌的特点婴幼儿呼吸肌的特点LOGO呼吸机选择呼吸机选择v选择适宜婴幼儿生理特点的、性选择适宜婴幼儿生理特点的、性能可靠，具有定容型、定压型、能可靠，具有定容型、定压型、定时限压持续气流、漏气补偿、定时限压持续气流、漏气补偿、随时同步触发的呼吸模式的呼吸随时同步触发的呼吸模式的呼吸机。机。LOGO通气模式确定通气模式确定同步间隙指令通气同步间隙指令通气SIMV/SIPPV压力调节容量控制压力调节容量控制PRVC双水平气道压力双水平气道压力BIPAP定时限压持续恒流定时限压持续

15、恒流Time cycled高频通气高频通气HFLOGO呼吸机参数呼吸机参数设定（设定（1）v呼吸频率（呼吸频率（RR） 新生儿：新生儿：35-40次次/分分 1岁：岁：30-35次次/分分 1-3岁：岁：25-30次次/分分v吸吸/呼比（呼比（I/E） 1 ：1.5或或1；2v吸气时间吸气时间 0.6秒秒LOGO呼吸机参数呼吸机参数设定（设定（2）v吸入氧浓度（吸入氧浓度（FIO2） 一般入室一般入室80%之后之后40%防止氧中毒失明、透明肺防止氧中毒失明、透明肺v潮气量潮气量=Kg x 10-15mlLOGO呼吸机参数呼吸机参数设定（设定（3）v吸气压力水平（吸气压力水平（PIP）：）：15

16、-20cmH2Ov呼气末正压（呼气末正压（PEEP）：）：4cmH2O 优点优点（1）减少肺内渗出减少肺内渗出 （2）使小气道和肺泡在呼吸周）使小气道和肺泡在呼吸周期持续开放防止小气道闭合和肺泡萎期持续开放防止小气道闭合和肺泡萎险险 （3）改善通气和血流灌注比率，）改善通气和血流灌注比率，增加增加 气体弥散，提高氧分压气体弥散，提高氧分压 LOGO气管插管的护理气管插管的护理固定固定 气管插管的护理气管插管的护理气体气体 加温湿化加温湿化LOGO气管插管的护理气管插管的护理吸痰（吸痰（1）注意点：注意点：（1）要严格无菌操作，洗手、戴口）要严格无菌操作，洗手、戴口（2）吸痰管软硬适中，）吸痰管

17、软硬适中，1/2气管插气管插管内经管内经（3）动作要轻柔，负压）动作要轻柔，负压0.04mpa（4）吸痰时间）吸痰时间10秒，置管时不用负秒，置管时不用负压压LOGO气管插管的护理气管插管的护理吸痰（吸痰（1）（5）吸痰管与玻璃接头连接紧密，避）吸痰管与玻璃接头连接紧密，避免脱落免脱落（6）吸痰管下至最深处上提）吸痰管下至最深处上提1cm旋转旋转上提吸引，不可上下反复吸引上提吸引，不可上下反复吸引（7）吸痰前、中、后皮球加压给氧，）吸痰前、中、后皮球加压给氧，增加氧储备增加氧储备LOGO气管插管的护理气管插管的护理吸痰（吸痰（2）v吸痰时注意观察末梢饱和度、心率、吸痰时注意观察末梢饱和度、心率

18、、血压变化血压变化v吸痰粘稠时可向气道内注入吸痰粘稠时可向气道内注入0.5ml生生理盐水理盐水v吸痰后及时清理口、鼻咽腔、后鼻道吸痰后及时清理口、鼻咽腔、后鼻道分泌物分泌物v吸痰前确认膨肺用氧气开关打开吸痰前确认膨肺用氧气开关打开LOGO气管插管的护理气管插管的护理吸痰（吸痰（2）v吸痰时严禁关呼吸机吸痰时严禁关呼吸机v进食后进食后4小时内不要吸痰，以免造成小时内不要吸痰，以免造成误吸误吸v吸痰后严密观察病人呼吸道有无出血吸痰后严密观察病人呼吸道有无出血及气道压力变化情况及气道压力变化情况LOGO气管插管的护理气管插管的护理吸痰（吸痰（3）禁忌症：禁忌症：（1）重度）重度PH（2）循环不稳定）

19、循环不稳定（3）对缺氧不耐受）对缺氧不耐受（4）气道高反应）气道高反应LOGO拔管后呼吸功能不全的原因拔管后呼吸功能不全的原因v气道水肿及痉挛气道水肿及痉挛v喉头水肿喉头水肿v主气管、声门下水肿主气管、声门下水肿v气道分泌物过多气道分泌物过多v新生儿呼吸中枢功能不健全新生儿呼吸中枢功能不健全v呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳v呼吸机依赖呼吸机依赖v隔神经麻痹隔神经麻痹LOGO呼吸功能不全的临床表现（呼吸功能不全的临床表现（1）v呼吸浅促、鼻煽、三凹征明显呼吸浅促、鼻煽、三凹征明显 上气道梗阻时可伴吸气性呼吸困难上气道梗阻时可伴吸气性呼吸困难 下气道梗阻时可伴呼气性呼吸困难下气道梗阻时可伴呼气性呼吸困难v心

20、率明显增快心率明显增快v血压不变或增高，严重呼吸障碍时血血压不变或增高，严重呼吸障碍时血压可降低压可降低 LOGO呼吸功能不全的临床表现（呼吸功能不全的临床表现（2）v喉头水肿：听到明显的喉喘鸣喉头水肿：听到明显的喉喘鸣v紫绀：可伴有末梢凉及皮肤花斑紫绀：可伴有末梢凉及皮肤花斑v肺部听诊可闻及痰鸣音、喘鸣音或双肺部听诊可闻及痰鸣音、喘鸣音或双肺呼吸音肺呼吸音LOGO呼吸功能不全的临床表现（呼吸功能不全的临床表现（3） 血气分析血气分析vPCO2升高时可出现呼吸性酸中毒升高时可出现呼吸性酸中毒 ，当严重缺氧时甚至合并代酸，当严重缺氧时甚至合并代酸，BE下降、下降、 PCO2升高、升高、PO2下降

21、、下降、PH值下降。值下降。vPCO2极度升高时可出现（极度升高时可出现（CO2麻醉）麻醉）v烦躁精神差反应低下，患儿越小表现烦躁精神差反应低下，患儿越小表现越明显越明显LOGO呼吸功能不全的护理（呼吸功能不全的护理（1）v摆好患儿体位，时气道开放摆好患儿体位，时气道开放v保证氧气的供给，严密观察患儿的呼保证氧气的供给，严密观察患儿的呼吸状态（吸状态（spo2监测监测)v令患儿保持安静，集中操作，减少刺令患儿保持安静，集中操作，减少刺激，减少耗氧激，减少耗氧v烦躁患儿可遵医嘱给予适量的不影响烦躁患儿可遵医嘱给予适量的不影响呼吸的镇静药物呼吸的镇静药物LOGO呼吸功能不全的护理（呼吸功能不全的护

22、理（2） 及时正确的呼吸道护理及时正确的呼吸道护理v因分泌物过多所致的呼吸障碍：以气因分泌物过多所致的呼吸障碍：以气管内吸痰为主。管内吸痰为主。v因喉头水肿及痉挛所致的呼吸障碍：因喉头水肿及痉挛所致的呼吸障碍：尽量减少吸痰或不吸痰，以体疗为主，尽量减少吸痰或不吸痰，以体疗为主，可适当清理鼻咽腔可适当清理鼻咽腔v体位：取半卧位，使隔肌下降，减少体位：取半卧位，使隔肌下降，减少腹压，增加胸腔容积，有利通气腹压，增加胸腔容积，有利通气LOGO呼吸功能不全的护理（呼吸功能不全的护理（3）v激素的应用：以缓解气道局部黏膜的激素的应用：以缓解气道局部黏膜的水肿。轻度喉头水肿可在水肿。轻度喉头水肿可在0.5

23、1小时小时后缓解后缓解v当症状无缓解或进行性加重：可给予当症状无缓解或进行性加重：可给予NCPAP强制通气，必要时紧急气管强制通气，必要时紧急气管插管；隔神经麻痹，行隔肌折叠插管；隔神经麻痹，行隔肌折叠LOGO电解质的维护电解质的维护 电解质电解质K+v血血K正常值：正常值：3.5-4mmol/Lv补补K公式公式所需所需K=（4-血清血清K测定值）测定值）x0.3xkgLOGO电解质电解质ca+v电解质电解质血糖血糖v电解质电解质mg+LOGO体温的监护体温的监护 婴幼儿体温的特点婴幼儿体温的特点v室温：室温：24-27C、湿度、湿度60%v常规常规: 术后当天每术后当天每1小时测体温小时测体温1次次 有条件可持续监测有条件可持续监测 术后第一天每术后第一天每2-4小时测体温小时测体温1次次v降温标准：降温标准：T38 C降温降温LOGO降温措施降温措施v 新生儿、新生儿、1岁婴幼儿忌用酒精擦浴岁婴幼儿忌用酒精擦浴v 1岁婴幼儿岁婴幼儿30-40%温热酒精擦温热酒精擦浴，忌擦前胸部位浴，忌擦前胸部位v忌用冰袋，可用水囊忌用冰袋，可用水囊v药物；百服宁口服液药物；百服宁口服液v体温体温39 C可给予冰水灌肠、