心率血压双重管理

1、有效抑制高交感 心率血压双重管理昆明医科大学附属甘美医院昆明市第一人民医院心内科马娟仅供医药专业人士参考 审批编号：281.209,022 有效期至：2015/11/202013年高血压综合管理掀开新篇章年高血压综合管理掀开新篇章： 健康心率健康心率2013世界高血压日，呼吁健康心率管理！健康心跳，健康血压健康心跳，健康血压3心率增快通过各种病理生理机制参与并促进心血管事件发生心率 脉动切应力内皮功能障碍心脏去甲肾上腺素合成细胞凋亡不利的心室重塑动脉粥样硬化进展心脏衰竭恶化动脉弹性脉动负荷心肌耗氧量心肌缺血/梗死 舒张期时间 冠状动脉灌注时间 侧支灌注压 侧支血流 氧供需失衡斑块破裂冠脉血流受

2、阻交感神经 Arnold JM, et al. Can J Cardiol. 2008; 24(Suppl A): 3A8A.4目 录交感神经过度激活与高血压密切相关高血压心率高交感心率是衡量交感的窗口，与终点事件密切相关受体阻滞剂有效抑制交感，全面管理高血压患者1. 实用内科学(第13版).2. 吴学思. 中华内科杂志.2006;45(7):601-602.高血压发病的神经体液机制学说：精神、心理刺激1大脑皮质/下丘脑1交感神经过度激活1小动脉紧张性收缩1心率加快2高血压形成1交感神经过度激活是高血压发病的重要机制之一6与正常血压人群相比，高血压患者肌肉交感神经活性显著增加180060040

3、02000总去甲肾上腺素释放速率 (ng/分)NTEHP 0.01肌肉交感神经活性 (脉冲次数 / 100 心跳)100806040200NTEHNT：血压正常对照组EH：原发性高血压组与正常血压人群相比，高血压患者总去甲肾上腺素释放显著增加1P 0.05肌肉交感神经活性(MSNA) 2 ：应用钨丝微电极刺入腓神经，获得生物电信号，经放大、滤波后即为微神经电图。通过分析微神经电图波形可以评价肌肉交感神经活性，借此反应全身的交感神经活性。1. Schlaish MP. et al. Hypertension, 2004;43:169-175.2. 叶亮,等. 中国呼吸与危重监护杂志. 2009;

4、8(6):609-11. 高血压发生时，交感神经活性显著增加7常见的几种高血压类型患者中均存在交感神经过度激活MSNA bs/100hbMSNA bs/100hbMSNA bs/100hb40.355.668.245.570.873.543.558.676.8中度和重度高血压隐匿性和白大衣高血压反杓型和非杓型高血压MEH：轻度高血压；SHE：重度高血压；WCHT：白大衣高血压；MHT：隐匿性高血压NDHT：非杓型高血压：RDHT：反杓型高血压；NT1、NT2、NT3：正常血压对照组MEH v.s. NT1 p0.05SEH v.s. NT1 p0.02SEH v.s. MEH p0.02WCH

5、T v.s. NT2 p0.01MHT v.s. NT2 p0.01NDHT v.s. NT3 p0.01RDHT v.s. NT3 p0.01RDHT v.s. NDHT p0.05Grassi G et al. Hypertension. 2009;54(4):690-7. 正常血压正常血压正常血压轻度高血压重度高血压白大衣高血压隐匿性高血压非杓型高血压反杓型高血压本研究通过记录几种不同分型高血压人群的传出神经节后肌肉交感神经放电频率，发现交感神经激活显著影响高血压的严重程度，以及各种心血管事件。8交感神经过度激活交感神经突出前神经元释放NENE与血管平滑肌上的1受体结合外周及肾脏内血管收

6、缩、阻力增加肾血流下降加速高血压肾病进展1交感神经过度激活可导致高血压患者肾病进展肾脏NE释放速率 (ng/分)250200150100500NTEH高血压患者的肾脏NE释放增加2肾脏交感神经的兴奋与肾脏功能密切相关31. 赵燕茹, 等. 心血管病学进展. 2008;29(5):724-6.2. Schlaish MP,et al. Hypertension, 2004;43:169-175.3. DiBona GF. Am J Hypertens. 1989 Mar;2(3 Pt 2):119S-124S.UNaV：尿钠排泄 GFR：肾小球滤过率 RBF：肾血流量9交感神经过度激活可导致高血

7、压患者左室肥厚进展动脉去甲肾上腺素(mol/l)r=0.50 =0.043r=0.53 =0.028动脉去甲肾上腺素(mol/l) 左心室质量指数(g/m)左心室质量(g)Strand AH, et al. J Hypertens. 2006 May;24(5):905-13.随访20年，动脉去甲肾上腺素测于1984年，左心室质量测于2004年一项针对中年男性的为期20年的前瞻性研究该项目对基线动脉血浆儿茶酚胺和超声心动图测得左心室随访参数之间的关系进行了研究。10Kelly F. Psychosomatic Medicine 2004 ; 66:153164.交感神经过度激活可导致动脉粥样硬

8、化交感神经过度激活副交感神经抑制动脉内膜受损动脉粥样硬化心理高危因素心理压力A型行为愤怒生气焦虑抑郁社会支持不足动脉管腔动脉内膜平滑肌交感神经物质释放收缩舒张内皮因子交感神经过度激活可导致猝死郭继鸿. 临床心电学杂志. 2008;71(4):311-6.交感神经过度激活室颤阈值 心肌灌注 心脏电稳定性 心肌再损伤早后、迟后除极心肌细胞钙超载心脏的自律性、传导性、不应期改变冠脉阻力 血小板聚集 致命性室性心律失常猝死交感神经过度激活可导致各种事件发生需引起临床重视交感神经过度激活非心血管事件心血管事件猝死4高血压肾病进展1左室肥厚进展2动脉粥样硬化3赵燕茹, 等. 心血管病学进展. 2008;2

9、9(5):724-6.Strand AH, et al. J Hypertens. 2006 May;24(5):905-13.Kelly F. Psychosomatic Medicine 2004 ; 66:153164.郭继鸿. 临床心电学杂志. 2008;71(4):311-6.目 录交感神经过度激活与高血压密切相关高血压心率高交感心率是衡量交感的窗口，与终点事件密切相关受体阻滞剂有效抑制交感，全面管理高血压患者交感神经激活可引起患者多种主观不适症状，包括： 呼吸加快2 头痛、头晕3 发汗障碍3这些主观症状有助于我们判断患者是否存在交感神经激活但我们需要更为客观的反映交感神经激活的客观

10、标志！1. 中国高血压防治指南修订委员会. 中华高血压杂志. 2011;19(8):701-43.2. 范晓霞, 等. 心血管病学进展. 2011; 32(2):257-9.3. 崔斌昌, 等. 中国医学创新. 2009;6(33):46-7. 瞳孔散大、视物模糊3 牙龈增生1 脚踝水肿1交感神经激活状态下的患者的主观表象心率是交感神经活性的重要客观标识n=243r=0.380.0001HR (次/分)MSNA (bursts/min)NE (pg/m)HR (次/分）n=243r=0.380.0001HR:心率；MSNA：肌肉交感神经兴奋；NE：静脉血浆去甲肾上腺素Grassi G , et

11、 al. J Hypertens. 1998;16(11):1635-9.MSNA与心率显著相关NE与心率显著相关本研究共纳入243位年龄为50.0 12.1岁的受试者，其中38位是血压正常的健康对照，113位是未经治疗的严重高血压患者，27 位是血压正常的肥胖患者，65 位为充血性心衰患者。测量每位受试者在10分钟仰卧后的平均动脉压（手指血压），心脏速率（心电图），静脉血浆去甲肾上腺素（高效液相色谱法）和节后传出肌肉交感神经活性（位于腓神经的微神经）。高血压患者同血压正常者比，心率更快高血压患者同血压正常者比，心率更快 After controlling for other risk fac

12、tors, prevalent hypertensive subjects had higher heart rates than normotensive individuals in all groups.Gillum RF. Am Heart J.1988;116(1 Pt 1):163-74.校正其它危险因素后，高血压患者的心率较血压正常者相比，心率更快！美国国立健康调研HES（National health examination survey):纳入7710名18-79岁的美国人17心率 ( 次/分 )Gillman MW, et al. Am Heart J. 1993;125(

13、4):1148-54.经年龄校正后的2年死亡率 (/1000患者)男性高血压患者女性高血压患者Framingham研究纳入了4530名年龄在35-74岁，收缩压140mmHg或舒张压90mmHg且不使用降压药物的患者（男性n=2037，女性n=2493），跟踪随访36年，评估这些患者心率与心血管死亡和非心血管死亡风险之间的关系。高血压患者的各种死亡事件随心率增快而增加 2013 ESH/ESC指南：高血压综合管理掀开新篇章：高血压综合管理掀开新篇章： 健康心健康心率率 健康心跳，健康血压健康心跳，健康血压目 录交感神经过度激活与高血压密切相关高血压心率高交感心率是衡量交感的窗口，与终点事件密切

14、相关受体阻滞剂有效抑制交感，全面管理高血压患者高血压患者心率干预的靶点？心率84bpm与高血压患者的心血管和全因死亡率密切相关Okin PM et al. Eur Heart J.2010;31(18):2271-9. 高血压患者心率84bpm时，心血管死亡风险增加89%，全因死亡风险增加97%时间(月)心血管不良事件(%)心率84bpm心率84bpm89%心血管死亡风险时间(月)所有不良事件(%)心率84bpm心率11000患者的相关数据，评估心率与死亡率在高血压患者中的相关性。基线HR为患者首次就医时测量的HR；最终HR为患者就医3次后的HR。单纯性收缩压增高的老年患者心率79bpm，其全

15、因死亡风险增加1.89倍 Palatini P, et al. Arch Intern Med. 2002;162:2313-2321. 时间(月)死亡数/100个患者心率79bpm/min心率79bpm/minP0.001死亡率(%)心率(次/分)1.89倍全因死亡风险本研究在8年时间内共入组4682例单纯收缩压增高的老年患者，收缩压160219mmHg、舒张压80bpm与死亡风险显著相关应引起临床重视尽管很难明确界定静息心率升高的阈值，但当静息HR 80-85次/分应该予以临床重视。这篇review中强调：诸多研究已证实(见下表)，心率80次/分时，全因死亡风险和心血管死亡风险显著增加Co

16、urand PY, et al. Archives of Cardiovascular Disease. 2014;107:48-57.心率增快得到及时控制的患者，全因死亡率下降3364例高血压患者平均随访897天53.4%接受心率控制治疗87.5%应用BB心率始终增快的患者全因死亡率增加78%（p75次/分的中青年患者)目标血压140/90mmHg目标心率 6075次/分加用二氢吡啶类CCB或ACEI(或ARB)+利尿剂如患者可耐受受体阻滞剂，可逐渐增加受体阻滞剂剂量血压不达标受体阻滞剂或ACEI或ARB血压75次/分血压70次/分高血压合并心力衰竭患者心率70次/分目标静息心率 5060次

17、/分目标静息心率 5560次/分目标血压80次/分的高血压患者，积极开展心率管理，抑制其交感神经活性，是高血压患者综合管理的重要措施 受体阻滞剂(美托洛尔)是指南推荐的，有效降低血压心率并抑制交感神经兴奋的降压药物38MAPHY研究：美托洛尔可显著降低男性高血压患者的死亡风险原因相关性死亡率Wikstrand J , et al. JAMA. 1988 Apr 1;259(13):1976-82.MAPHY研究将3234例男性高血压患者用分层、随机、开放、对照的方法分为两组，分别接受美托洛尔（平均剂量为174mg/d，n=1609）或利尿剂（氢氯噻嗪平均剂量46mg/d或苄氟噻嗪平均剂量4.4

18、mg/d， n=1625）治疗，共随访4.2年。利尿剂美托洛尔P=0.028随访时间(年)0累计总死亡数9050030702010406080246810P=0.012P=0.048P=0.04322%死亡风险倍他乐克ZOK 简明处方资料适应症高血压，心绞痛。伴有左心室收缩功能异常的症状稳定的慢性心力衰竭。用法用量口服，一天一次，最好在早晨服用，可掰开服用，但不能咀嚼或压碎。高血压：47.5-95mg，一日一次，需要时可合用其它抗高血压药。心绞痛：95-190mg，一日一次，需要时可合用硝酸酯类药物或增加剂量。心功能II级的稳定性心力衰竭患者：推荐起始用量为23.75mg，一日一次，二周后可增

19、至47.5mg，一日一次。此后每二周剂量可加倍。长期治疗的目标用量为190mg，一日一次。心功能III-IV级的稳定性心力衰竭患者：上述剂量减半。最大可至190mg，一日一次。通常肾功能损害患者和肝硬化患者无需调整剂量。仅在肝功能损害非常严重（如旁路手术患者）时才需考虑减少剂量。其它用法用量请详见说明书。不良反应不良反应的发生率约为10%，通常与剂量有关。常见：疲劳、头痛、头晕、肢端发冷、心动过缓、腹痛、恶心、呕吐、腹泻和便秘。少见：胸痛、体重增加、心衰暂时恶化、睡眠障碍、感觉异常、气急、支气管哮喘等。罕见：多汗、血小板减少、心律失常、抑郁、皮肤过敏反应、氨基转移酶升高、视觉损害和耳鸣等。其它

20、不良反应请详见说明书。禁忌心源性休克。病态窦房结综合征。II、III度房室传导阻滞。不稳定的、失代偿性心力衰竭（肺水肿，低灌注或低血压），持续地或间隙性地接受受体激动剂正变力性治疗的患者。有症状的心动过缓或低血压。本品不可给予心率0.24秒或收缩压100mmHg的怀疑急性心肌梗死的患者。心力衰竭适应症患者,如果其平卧位收缩压在多次测量时均低于100mmHg,在开始治疗前应对其是否适用于本品进行重新评估。伴有坏疽危险的严重外周血管疾病患者。对本品中任何成份或其他受体阻滞剂过敏者。注意事项美托洛尔可能使外周血管循环障碍疾病的症状如间歇性跛行加重。对严重的肾功能损害、伴代谢性酸中毒的各种急症，及合用

21、洋地黄时，必须慎重。对变异型心绞痛患者，选择性1受体阻滞剂在使用时也必须慎重。对支气管哮喘或其他慢性阻塞性肺病患者，应同时给与足够的扩支气管治疗，2 受体激动剂的剂量可能需要增加。美托洛尔的治疗对糖代谢的影响或掩盖低血糖的危险低于非选择性受体阻滞剂。在罕见的情况下，原有的中度房室传导异常加重，可能导致房室阻滞。受体阻滞剂的治疗可能会妨碍对过敏反应的治疗,常规剂量的肾上腺素治疗并不总能得到预期的效果。嗜铬细胞瘤患者若使用本品，应考虑合并使用受体阻滞剂。禁用于症状不稳定的、失代偿的心力衰竭。本品应尽可能逐步撤药，整个撤药过程至少用二周时间，剂量逐渐减低至23.75mg，停药前最后的剂量至少给4天。

22、若手术前要停用本品，必须至少在48小时前停药，除非有特殊情况，如甲状腺毒症和嗜铬细胞瘤。运动员慎用。在需要集中注意力时，如驾驶和操作机械时应慎用。其它注意事项请详见说明书。仅供医药专业人士参考 详细处方资料备索如向阿斯利康中国报告不良事件，请通过以下方式沟通邮件：China.AZDrugS 或免费热线：400 820 8116 或直线电话：021-5838 5073；非工作时间紧急联系电话：021-5838507341倍他乐克 简明处方资料【药品名称】通用名称：酒石酸美托洛尔片商品名称：倍他乐克英文名称：Metoprolol Tartrate Tablets【成份】本品主要成份为酒石酸美托洛尔

23、【适应症】用于高血压，心绞痛，心肌梗死，肥厚型心肌病，主动脉夹层，心律失常，甲状腺功能亢进，心脏神经官能症等。今年来尚用于心力衰竭的治疗，此时应在有经验的医师指导下使用。【用法用量】口服。剂量应个体化，以避免心动过缓的发生。应空腹服药，进餐时服药可使美托洛尔的生物利用度增加40%。治疗高血压：每日100mg-200mg，分1至2次服用。急性心肌梗死：主张在早期，即最初的几小时内使用，因为即刻使用在未能溶栓的患者中可减少梗死范围、降低短期（15天）死亡率（此作用在用药后24小时既出现）。在已经溶栓的患者中可降低再梗死率与再缺血率，若在2小时内用药还可以降低死亡率。一般用法：可先静脉注射美托洛尔一

24、次2.55mg（2分钟内），每5分钟一次，共3次总剂量为1015mg。之后15分钟开始口服2550mg，每612小时1次，共2448小时，然后口服一次50100mg，一日2次。不稳定性心绞痛：也主张早期使用，用法用量可参照急性心肌梗死。急性心肌梗死发生心房颤动时若无禁忌可静脉使用美托洛尔，其方法同上。心肌梗死后若无禁忌应长期服用，因为已经证明这样做可以降低心源性死亡率，包括猝死。一般一次50100mg，一日2次。在治疗高血压、心绞痛、心律失常、肥厚型心肌病、甲状腺功能亢进等症时一般一次2550mg，一日23次，或一次100mg，一日2次。心力衰竭：应在使用洋地黄和（或）利尿剂等抗心力衰竭的治疗

25、基础上使用本药。起初一次6.25mg，一日23次，以后视临床情况每数日至一周一次增加6.2512.5mg，一日23次，最大剂量可用至一次50100mg，一日2次。最大剂量一日不应超过300400mg。【不良反应】常见疲劳、头痛、头晕，肢端发冷、心动过缓或心悸，胃肠道反应和便秘。少见胸痛，体重增加，心衰暂时恶化，睡眠障碍、感觉异常，气急、支气管痉挛。其他不良反应详见说明书。【禁忌】心源性休克、病态窦房结综合征。II度或III度房室传导阻滞。不稳定的、失代偿性心力衰竭（肺水肿，低灌注或低血压），持续地或间隙性地接受受体激动剂正变力性治疗的患者。有症状的或心动过缓或低血压。本片不可给予心率45次/分

26、，P-Q间期0.24s或收缩压100mmHg的怀疑急性心肌梗死的患者。伴有坏疽危险的严重外周血管疾病患者。对本品中任何成分或其他受体阻滞剂过敏者。【注意事项】肾功能损害者无需调整剂量。通常肝硬化患者剂量与肝功能正常者相同，仅在肝功能非常严重损害（如旁路手术患者）时才需考虑减少剂量。接受受体阻滞剂治疗的患者不可静脉给予维拉帕米。美托洛尔可能使外周血管循环障碍疾病的症状如间歇性跛行加重。对严重的肾功能损害、伴代谢性酸中毒的严重急症，及合用洋地黄时，必须慎重。在没有伴随治疗的情况下，本品不可用于潜在的或有症状的心功能不全的患者。非选择性受体阻滞剂不能用于变异型心绞痛患者，选择性1受体阻滞剂在使用时也必须慎重。对支气管哮喘或其他慢性阻塞性肺病患者，应同时给予足够的扩支气管治疗，2受体激动剂的剂量可能需要增加。美托洛尔的治疗对糖代谢的影响或掩盖低血糖的危险低于非选择性受体阻滞剂。在罕见的情况下，原有的中度房室传导异常可能加重（可能导致房室阻滞）。受