肠外营养处方设计与审核学习教案

1、会计学1肠外营养肠外营养(yngyng)处方设计与审核处方设计与审核第一页，共49页。1 营养支持分类2 肠外营养处方设计步骤(bzhu)3 肠外营养制剂选择4 不同疾病的处方特点5 肠外营养处方审核6 渗透压摩尔浓度计算第1页/共48页第二页，共49页。2. 2. 肠外营养处方肠外营养处方(chfng)(chfng)计算步骤计算步骤第2页/共48页第三页，共49页。第3页/共48页第四页，共49页。1.1.总能量总能量(nngling)(nngling)怎么算怎么算？Basal Energy ExpenditureHarris-Benedict 公式（公式（A：岁，：岁，H：cm，W：kg）

2、BEE男性（男性（kcal/day)=66.47+13.75W+5.0H-6.76ABEE女性（女性（kcal/day)=655.10+9.56W+1.85H-4.68ATotal Energy Expenditure(TEE)TEE=BEE应激系数应激系数活动系数活动系数应激系数应激系数大手术大手术1.1-1.2感染感染1.2骨折骨折1.2-1.4外伤外伤1.4-1.6败血症败血症1.6烧伤烧伤1.6-2活动系数活动系数卧床卧床1.2下床活动下床活动1.3第4页/共48页第五页，共49页。总能量简便总能量简便(jinbin)(jinbin)计算计算总能量简便计算无应激无应激25kcal/kg

3、轻度应激轻度应激28kcal/kg中度应激中度应激30kcal/kg重度应激重度应激30kcal/kg第5页/共48页第六页，共49页。BMIBMI与体重与体重(tzhng)(tzhng)的选择的选择BMI=实际体重（kg）/身高（m）/身高（m）中国(zhn u)正常成人：18.5-24营养不足24; 肥胖28理想体重=身高（cm）-105u 营养不足(bz)及正常：实际体重u 超重20%：校正体重=0.25（实际体重-理想体重）+理想体重第6页/共48页第七页，共49页。肥胖肥胖(fipng)(fipng)患者的患者的其他计算方法其他计算方法成人肥胖患者 Mifflin-St Jeor(M

4、SJ) 公式：Men（kcal/day）=5+10Weight(kg)+6.25Ht(cm)-5Age(y)Women（kcal/day)=-161+10Weight(kg)+6.25Ht(cm)-5Age(y)(Weight为实际体重）为实际体重）成人危重肥胖患者成人危重肥胖患者 Penn State University (PSU) 公式：公式：RMR (kcal/d)=MSJ(0.96)+Tmax（167）+VE（31）-6212RMR (kcal/d，60岁岁)=MSJ(0.71)+Tmax（85）+VE（64）-3085（VE=每分通气量（L/minute）；Tmax=24h前最高体

5、温摄氏度）A.S.P.E.N. Clinical Guidelines:Nutrition Support of Hospitalized Adult Patients With Obesity. J Parenter Enteral Nutr. 2013.08.23 第7页/共48页第八页，共49页。误区：总能量是否误区：总能量是否(sh fu)(sh fu)包含氨基酸包含氨基酸？l补充氨基酸的目的？l我们的意愿能否(nn fu)控制身体的代谢？l最终都要代谢第8页/共48页第九页，共49页。2.2.氨基酸需要多少氨基酸需要多少？氨基酸需要量估算正常正常0.8-1.0 g/kg/day轻度应

6、激轻度应激1.0-1.2 g/kg/day中度应激中度应激1.2-1.5g/kg/day重度应激重度应激1.5-2.0 g/kg/day肝性脑病肝性脑病0.8-1.0 g/kg/day肾损肾损0.6-0.8 g/kg/day第9页/共48页第十页，共49页。3.3.非氮热卡非氮热卡NPCNPC非氮热卡（非蛋白非氮热卡（非蛋白(dnbi)(dnbi)热卡）（热卡）（non protein calorienon protein calorie）= =碳水化合物和脂肪提供的能量碳水化合物和脂肪提供的能量= =总能量总能量- -氨基酸氨基酸g g 4 4卡氮比（热氮比）卡氮比（热氮比）=NPC:N(1

7、00-200)=NPC:N(100-200)N=AA/6.25N=AA/6.25第10页/共48页第十一页，共49页。4.NPC4.NPC的能量分配的能量分配非氮热卡非氮热卡30%30%脂肪脂肪(zhfng)(zhfng)（或（或40%40%）70%葡萄糖（或60%）脂肪超过(chogu)60%，无法代谢肿瘤(zhngli)患者恶液质50%呼吸系统疾病50%第11页/共48页第十二页，共49页。脂肪脂肪(zhfng)(zhfng)与与葡萄糖的量葡萄糖的量u 脂肪(zhfng)g=脂肪(zhfng)的能量/9u 葡萄糖g=葡萄糖的能量/3.4u 根据制剂浓度（w/v）推算出相应的体积ml无水葡萄

8、糖4kcal/g葡萄糖Detrose（右旋糖）3.4kcal/g第12页/共48页第十三页，共49页。5.5.液量的计算？液量的计算？液量ml=1500+20（体重(tzhng)kg-20）约30-50ml/kg/d该液量是患者一天(y tin)所需所有液量计算TPN液量时应刨除治疗药物液量（300-500ml）目标(mbio)：维持尿量1000-2000ml第13页/共48页第十四页，共49页。6.6.选择适当浓度的制剂选择适当浓度的制剂NPC能量(nngling)分配脂肪乳的能量(nngling)脂肪乳的质量(zhling)脂肪乳的体积ml葡萄糖的能量葡萄糖的质量总液量-氨基酸-脂肪乳选择

9、适当浓度的葡萄糖注射液（5%、10%、50%）通过葡萄糖满足患者液量需求第14页/共48页第十五页，共49页。7.7.处方其他成分处方其他成分氯化钠6-9g氯化钾3-4.5g硫酸镁1g甘油(n yu)磷酸钠1支（10mmol）微量元素1支水溶性维生素脂溶性维生素鱼油(y yu)脂肪乳丙氨酰谷氨酰胺门冬氨酸钾镁电解质维生素其他(qt)第15页/共48页第十六页，共49页。TNATNA组成组成(z chn)(z chn)制剂制剂 不推荐其他药物(yow)加入肠外营养液中!药物类别上市品种碳水化合物葡萄糖注射液脂肪乳脂肪乳注射液 、中/长链脂肪乳、结构脂肪乳、-3鱼油脂肪乳、多种油脂肪乳氨基酸复方氨

10、基酸注射液、小儿复方氨基酸、丙氨酰谷氨酰胺电解质氯化钾注射液、氯化钠注射液、葡萄糖酸钙注射液、氯化钙注射液、硫酸镁注射液、门冬氨酸钾镁注射液、甘油磷酸钠注射液、复合磷酸氢钾注射液微量营养素水溶性维生素、脂溶性维生素、复合维生素、多种微量元素水0.9%氯化钠、5%葡萄糖、葡萄糖氯化钠注射液、灭菌注射用水第16页/共48页第十七页，共49页。考虑考虑(kol)(kol)配制风险配制风险例子(l zi)：8.5% 复方氨基酸500ml20% 脂肪乳250ml50% GS 250ml5% GS 500ml10% NaCl 10ml 10支15% KCl 10ml 3支10% MgSO4 10ml甘油(

11、n yu)磷酸钠 10ml多种微量元素 10ml水溶性维生素 1支脂溶性维生素 10ml第17页/共48页第十八页，共49页。3. 3. 肠外营养肠外营养(yngyng)(yngyng)制剂选制剂选择择第18页/共48页第十九页，共49页。1. 1. 氨基酸的选择氨基酸的选择(xunz)(xunz)平衡型氨基酸（适合常规患者）疾病型（不能通过氨基酸数量推测类型(lixng)） 9AA（肾用：必需氨基酸） 15AA（肝用：支链氨基酸比例高） 3AA（肝用：纯支链氨基酸）（缬、亮、异亮）特殊（丙氨酰谷氨酰胺、儿童型）注: 丙氨酰谷氨酰胺、3AA不能单用第19页/共48页第二十页，共49页。2. 2

12、. 脂肪乳的选脂肪乳的选择择(xunz)(xunz)脂肪乳特点LCT不饱和脂肪酸含量高进入线粒体代谢需肉毒碱转运，氧化代谢速度慢MCT/LCTMCT对免疫系统影响小MCT较LCT有较高的氧化利用率具有一定的保护肝的作用可引发代谢性酸中毒（中链脂肪酸快速代谢）结构脂肪乳具有上述MCT/LCT优点动物试验较MCT/LCT引起代谢性酸中毒的概率小代谢更平稳对老年患者更具意义SMOF（多种油脂肪乳）-6：-3 =2.5:1抗炎、保护肝功-3 鱼油抗炎，不可单独使用 全合一脂肪乳剂又叫SMOF脂肪乳剂，“SMOF”的每一个字母代表一种脂肪来源，S代表大豆油（Soybean oil）、M代表椰子油来源的中

13、链甘油三酯（MCT）、O代表橄榄油（Olive oil）、F代表鱼油（Fish oil）。这种拼盘式的脂肪乳剂是上述(shngsh)4种甘油三酯按30:30:25:15的混合物，且额外添加了维生素E。在这个混合体系中，-6脂肪酸/-3脂肪酸的比值大约是2.5:1；且富含健康的单不饱和的-9脂肪酸和可迅速供能的MCT；维生素E含量充足而植物固醇含量较低。这种全合一脂肪乳剂不论在长期使用的耐受性还是在对肝功能的保护方面都显示出独特的优势。第20页/共48页第二十一页，共49页。3. 3. 维生素的选择维生素的选择(xunz)(xunz) 注射用水溶性维生素 脂溶性维生素注射液 注射用多种维生素第2

14、1页/共48页第二十二页，共49页。4. 4. 不同不同(b tn)(b tn)疾病的处方特点疾病的处方特点第22页/共48页第二十三页，共49页。不同疾病的处方不同疾病的处方(chfng)(chfng)特点特点肾功能衰竭患者低氮、高能量（e.g. 2%氨基酸、47%葡萄糖）NPC:N 约 500:1肝功能衰竭患者肝功能衰竭患者可选用肝病用氨基酸（15AA、20AA），20-40g/day如选择平衡型氨基酸应提供充足的NPC呼吸衰竭患者呼吸衰竭患者脂肪乳功能占NPC的40%-50%，低葡萄糖供能第23页/共48页第二十四页，共49页。不同不同(b tn)(b tn)疾病的疾病的处方特点处方特点

15、心功能衰竭患者限制总液量限制Na摄入胰腺炎患者胰腺炎患者普通PN处方EN选择低脂，空肠置管：AA、SP重症患者重症患者急性应激期：20-25kcal/kg/d稳定后：25-30kcal/kg/dLeon Shargel, et al. Comprehensive Pharmacy Review. Seventh Edtion.临床诊疗(zhnlio)指南肠外肠内营养学分册2008第24页/共48页第二十五页，共49页。5. 5. 肠外营养处方肠外营养处方(chfng)(chfng)审核审核第25页/共48页第二十六页，共49页。肠外营养处方肠外营养处方(chfng)(chfng)审核审核肠外营

16、养(yngyng)适应症必要组分有无缺失患者疾病、生理情况（可参考相关指南）能量合理性糖脂比相容性与稳定性第26页/共48页第二十七页，共49页。肠外营养处方肠外营养处方(chfng)(chfng)审核审核NRS 20023分预计持续5-10天不能正常进食肠道无法使用（无法进行肠内营养）A. 肠穿孔、肠梗阻、吸收不足或动力障碍B. 缺血性肠道疾病、重症胰腺炎、放射性肠炎、难治性呕吐(u t)C. 永久性的胃肠道异常（短肠综合征等）第27页/共48页第二十八页，共49页。营养风险及营养风险筛查工具营养风险筛查 2002临床应用专家(zhunji)共识 (2018版) 第28页/共48页第二十九页

17、，共49页。必要必要(byo)(byo)组分有组分有无缺失无缺失氨基酸脂肪乳葡萄糖电解质（钠、钾、钙、镁、磷、微量元素）维生素（脂溶性、水溶性）第29页/共48页第三十页，共49页。6. 6. 渗透压摩尔渗透压摩尔(m (m r)r)浓度计数浓度计数第30页/共48页第三十一页，共49页。等渗与等张等渗与等张等渗溶液 ：与血浆(xujing)渗透压相等（约280-310 mOsmol/L）等张溶液：与红细胞张力相等等渗溶液 ：0.9%NaCl、5%GS低渗溶液 ：灭菌注射用水高渗溶液 ：GNS、10%GS、50%GS第31页/共48页第三十二页，共49页。阳离子浓度阳离子浓度(nngd)(nn

18、gd)计算计算电解质分子式分子量解离数氯化钠注射液NaCl58.442氯化钾注射液KCl74.552硫酸镁注射液MgSO47H2O246.682葡萄糖酸钙注射液C12H22CaO14 H2O448.43第32页/共48页第三十三页，共49页。阳离子浓度计算阳离子浓度计算(j sun)(j sun)：标准处方：标准处方“一价一价阳离子阳离子”为例为例p处方(chfng)总体积：2.32Lp10%浓氯化钠30mL含Na：p 0.13058.441000=51.33mmolp5%葡萄糖0.9%氯化钠500mL含Na:p 0.00950058.441000=77mmolp15%氯化钾注射液30ml含K

19、:p 0.153074.551000=60.36mmolp一价阳离子浓度:（51.33+77+60.36）2.32=81.33mmol/L医嘱名称剂量单位8.5%复方氨基酸注射液 18AA-II500ML20% 丙氨酰谷氨酰胺注射液100ML20% 结构脂肪乳注射液250ML10% -3鱼油脂肪乳注射液100ML50% 葡萄糖注射液250ML5% 葡萄糖注射液500ML15% 氯化钾注射液30ML10% 浓氯化钠注射液30ML5% 葡萄糖0.9%氯化钠注射液500ML10% 硫酸镁注射液10ML10% 葡萄糖酸钙注射液20ML水溶性维生素粉针1西林脂溶性维生素注射液10ML多种微量元素注射液1

20、0ML甘油磷酸钠注射液10ML第33页/共48页第三十四页，共49页。阳离子浓度阳离子浓度(nngd)(nngd)计算：计算标准处方计算：计算标准处方“二价阳离二价阳离子子”p 10% 硫酸镁 10ml： 4.06mmolp 10% 葡萄糖酸钙 20ml： 4.46mmolp 二价(r ji)阳离子浓度：3.67mmol/L第34页/共48页第三十五页，共49页。渗透压摩尔渗透压摩尔(m r)(m r)浓度浓度计算：方法计算：方法1 1成分毫渗克分子（mOsm）葡萄糖5/g氨基酸10/g20%脂肪乳1.3-1.5/g电解质（阴阳）1/mEq电解质（阴阳(yn yn)）=阳离子浓度解离数氯化钠：

21、（51.33+77）2=256.66 mOsm氯化钾：60.362= 120.72 mOsm硫酸镁：4.062= 8.12 mOsm葡萄糖酸钙：4.463= 13.38 mOsm标准处方(chfng)：葡萄糖 175g（含双肽）氨基酸 62.5g脂肪乳 60g（含鱼油）电解质 398.88渗透压摩尔浓度：（1755+1062.5+1.460+398.88）2.32=854.69 mOsm/L第35页/共48页第三十六页，共49页。乐凡命丙氨酰谷氨酰胺 100ml：20g第36页/共48页第三十七页，共49页。结构甘油三酯是将等摩尔数的长链甘油三酯（LCT）和中链甘油三酯（MCT）混合后，在一定

22、的条件下，进行水解和酯化反应后形成(xngchng)的混合物，其中约75%为混合链甘油三酯，即甘油所结合的三分子脂肪酸，既有长链脂肪酸（LCFA），又有中链脂肪酸（MCFA）每袋中组分为：250ml 500ml精制结构甘油三酯 50g 100g精制卵磷脂 3g 6g甘油（无水） 5.5g 11gpH值 约8 约8渗透压 （mosm/kg.H2O） 约350 约 350能量 MJ（kcal） 2.05(490) 4.1(980)本品辅料为精制卵磷脂、甘油（无水）和注射用水，用适量(shling)氢氧化钠调节PH。结构(jigu)脂肪乳注射液(C624)（力文）说明书： 每日剂量：按体重一日输注本

23、品1ml-2ml/kg，相当于鱼油0.1g0.2g/kg。以体重70kg患者为例，其每日输注量为70ml140ml。最大滴注速度，按体重一小时的滴注速度不可超过0.5ml/kg，相当于不超过鱼油0.05g/kg。本品应与其它脂肪乳同时使用。脂肪输注总剂量为按体重一日12g/kg，本品所提供的鱼油应占每日脂肪输入量10%20%。通过中心静脉或外周静脉输注。 使用前应摇匀。在相容性得到保证的前提下，本品混合其它脂肪乳剂后，可与其它输液（如：氨基酸溶液、碳水化合物溶液）同时输注。本品连续使用时间不应超过4周。或遵医嘱。-3鱼油脂肪乳注射液 说明书： 本品辅料为甘油、精制卵磷脂、油酸钠和注射用水，用适

24、量氢氧化钠调节PH。100ml：10g（精制鱼油）：1.2g（卵磷脂）第37页/共48页第三十八页，共49页。渗透压摩尔浓度渗透压摩尔浓度(nngd)(nngd)计算：方法计算：方法2 2渗透压：液体中游离(yul)总粒子的毫摩尔浓度毫渗克分子（mOsm）体积（L）利用药品说明书例:8.5% 复方氨基酸 500mLmOsm=810500 1000=405累加TNA中所有药品的mOsm后除以总体积第38页/共48页第三十九页，共49页。渗透压摩尔渗透压摩尔(m r)(m r)浓度浓度900 mOsm/L 可通过外周静脉输注900 mOsm/L 应通过中心静脉输注中心静脉途径(tjng)锁骨下静脉

25、置管PICC输液港第39页/共48页第四十页，共49页。u 有效性u 安全性u 药物(yow)相互作用u 检测项目肠外营养药学肠外营养药学(yo xu)(yo xu)监监护护第40页/共48页第四十一页，共49页。有效性体重氮平衡EN：氮平衡（g/d）=氮摄入量-尿尿素氮（g/d）+经皮肤、粪便+未分解蛋白中的氮（3g）PN：氮平衡（g/d）=氮摄入量-尿尿素氮（g/d）+经皮肤、粪便中的氮（4g）感染发生率住院(zh yun)时长机械通气时间反映有效性的常用反映有效性的常用(chn yn)(chn yn)结局指标结局指标第41页/共48页第四十二页，共49页。反映蛋白质代谢的替代反映蛋白质代谢的替代(tdi)(tdi)指标指标指标来源半衰期备注总蛋白TP白蛋白（肝脏）免疫球蛋白（脾+淋巴）TP降低原因：肝功能障碍，烧伤等致血浆渗出，大出血，肾病综合征血清白蛋白ALB肝脏20天排除干扰因素（如肝功能障碍）后，ALB是判断蛋白质-能量营养不良的满意指标血清前白蛋白PA肝脏1.9天排除干扰因素（如肝功能障碍）后，PA可判断蛋白质急性改变转铁蛋白TFN肝脏8天能够较为敏感地反映蛋白质的变化，可用于贫血的诊断和对治疗的监测，在准确反映人群营养状态应用中有重要作用视黄醇结合蛋白RBP肝脏12h对应激变化灵敏，可作为肾近曲小管损害程度的判断，还可作为肝功能早期损害