胃癌的内科治疗与思考学习教案

1、会计学1胃癌的内科胃癌的内科(nik)治疗与思考治疗与思考第一页，共61页。化疗化疗(hu lio)靶向治疗靶向治疗(zhlio)手术手术(shush)其他（支架、造瘘、介入、抗其他（支架、造瘘、介入、抗HP）放疗放疗胃癌治疗第1页/共60页第二页，共61页。第2页/共60页第三页，共61页。4姑息(gx)性化疗1235新辅助(fzh)化疗辅助化疗同步放化疗(5-FU类为基础放疗增敏剂)腹腔灌注化疗（术中化疗）第3页/共60页第四页，共61页。降低肿瘤分期，提高R0切除率新辅助化疗新辅助化疗降低复发率，提高生存率辅助化疗辅助化疗缓解症状，提高生存质量姑息性化疗姑息性化疗第4页/共60页第五页，

2、共61页。第5页/共60页第六页，共61页。大肠癌大肠癌 胃胃 癌癌食管癌食管癌5-FU类奥沙利铂依立替康5-FU类铂类紫杉(z shn)类依立替康蒽环类5-FU类铂类紫杉(z shn)类依立替康蒽环类长春瑞滨吉西他滨第6页/共60页第七页，共61页。第7页/共60页第八页，共61页。第8页/共60页第九页，共61页。19852005年，开展了多项随机对照临床研究，符合循证医学方法，第一、二代方案(fng n)中大多数被淘汰，仅留下FP和ECF方案(fng n)。第9页/共60页第十页，共61页。第10页/共60页第十一页，共61页。第11页/共60页第十二页，共61页。第12页/共60页第十

3、三页，共61页。疗效(lioxio)并没有大幅的提高，只是使选择出现多样化第13页/共60页第十四页，共61页。弱者；或用于二线第14页/共60页第十五页，共61页。第15页/共60页第十六页，共61页。第16页/共60页第十七页，共61页。第17页/共60页第十八页，共61页。第18页/共60页第十九页，共61页。第19页/共60页第二十页，共61页。第20页/共60页第二十一页，共61页。术前化疗时间短，在严密观察下进行，一般不会在这么短时间内发生根本变化一线化疗疾病控制率达70%化疗无效者多是化疗原发耐药，也是预后不良者，即使手术可能也难以达到治愈的目标第21页/共60页第二十二页，共6

4、1页。1234q首方案无效的患者(hunzh)不在手术前再选择二线化疗q如患者一般情况(qngkung)允许，化疗停止三周左右手术为佳，可通过病理学来帮助判断化疗疗效q新辅助化疗多结合术后辅助化疗同时进行q新辅助化疗尽量及时评价，最好不超过6周第22页/共60页第二十三页，共61页。 紫杉醇+卡铂（1类） 紫杉醇或多西他赛+顺铂 卡铂+5-FU（2B） 伊立替康+顺铂（2B） 奥沙利铂+多西他赛+卡铂（2B）第23页/共60页第二十四页，共61页。术前选择化疗，原则是高效低毒的联合化疗方案，尽量避免单药。除去已有循证医学证据的化疗方案ECF或FP外，我们还可以选择在晚期胃癌化疗中已经证实优于或

5、不劣于上述方案的其他(qt)组合如：FOLFOX、XELOX、EOX以及紫杉类药物为基础的联合方案如：DCF、PCF、DX、PX。2011年教育年教育(jioy)专辑沈琳专辑沈琳第24页/共60页第二十五页，共61页。A A2009年ASCO会议上德国EORTC 40954试验结果：新辅助(fzh)化疗有降期获益，但长期随访结果：新辅助(fzh)化疗无明显生存获益B B新辅助(fzh)化疗有降期获益，能否带来真正远期生存获益，尚需更多期临床研究进行探讨。（2009年教育专辑：刘天舒）第25页/共60页第二十六页，共61页。第26页/共60页第二十七页，共61页。第27页/共60页第二十八页，共

6、61页。ACTS-GC（D2术后S1）CLASSIC（ D2术后希罗达+奥沙利铂）第28页/共60页第二十九页，共61页。/期胃癌D2术后接受S1辅助化疗(hu lio)降低死亡风险第29页/共60页第三十页，共61页。患者(hunzh)样本量不足?(每组不足90例)联合铂类?(SP或SOX)是否分期越晚、肿瘤负荷量较大患者(hunzh)，单药不足以 预防复发和远处转移（而XELOX有差异）31亚组分析亚组分析(fnx)第30页/共60页第三十一页，共61页。对于期，单药辅助化疗(hu lio)强度够不够？仅局限在日本，尚缺乏其他国家或地区的研究证据。（S1存在疗效种族差异）ACTS-GC质疑

7、质疑(zhy)？第31页/共60页第三十二页，共61页。XELOX组3年DFS显著高于观察组，降低复发风险44%2011年韩国和中国（包括台湾）参与III期临床研究1035例/期D2根治术后胃癌，术后6周内随机分成希罗达+奥沙利铂辅助化疗8周期或单纯手术组亚组分析：XELOX可使胃癌术后各类人群获益，无论年龄或分期， XELOX组DFS显著延长CLASSIC第32页/共60页第三十三页，共61页。第33页/共60页第三十四页，共61页。第34页/共60页第三十五页，共61页。化疗(hu lio)还是观察？第35页/共60页第三十六页，共61页。u低分化腺癌u溃疡型胃癌(wi i)，表面积较大，

8、超过22cm第36页/共60页第三十七页，共61页。第37页/共60页第三十八页，共61页。第38页/共60页第三十九页，共61页。第39页/共60页第四十页，共61页。早期胃癌是否行术后辅助早期胃癌是否行术后辅助(fzh)化化疗？疗？徐惠绵刘天舒应敏刚 早期胃癌原则上不需辅助化疗(hu lio)，我们研究发现淋巴结转移数量在4枚以上或伴有淋巴管癌栓的sm癌，具有较高的血行转移风险、预后相对较差，术后应严密随访对于早期局限性胃癌，手术治疗的5年存活率可达90%，如果没有淋巴结转移，不主张(zhzhng)进行手术前后辅助化疗早期胃癌如有淋巴结转移，则需化疗第40页/共60页第四十一页，共61页。

9、第41页/共60页第四十二页，共61页。 以6月为合适(hsh)? 最长不超过12月？胃癌术后辅助化疗胃癌术后辅助化疗(hu lio)的疗程（李小的疗程（李小燕）燕）l尚无一致尚无一致(yzh)(yzh)结论，欧美倾向于数月，日本多施行结论，欧美倾向于数月，日本多施行1 1年年l由于没有进一步的循证医学依据，部分专家建议沿用结肠癌的经验由于没有进一步的循证医学依据，部分专家建议沿用结肠癌的经验第42页/共60页第四十三页，共61页。术后辅助化疗术后辅助化疗(hu lio)时时间间术后辅助化疗在1月内开始，联合(linh)治疗不超过半年，单药不超过1年。3周方案6周期，2周方案8周期，腹腔灌注化

10、疗应根据病情实施68次。(2009年教育专辑：沈琳)第43页/共60页第四十四页，共61页。辅助化疗（术前未接受新辅助化疗）的价值中西方存在争议，对于或期患者中国(zhn u)专家组建议行辅助化疗新辅助化疗有降期获益，能否带来真正(zhnzhng)远期生存获益，尚需更多研究姑息性化疗能延长OS46月第44页/共60页第四十五页，共61页。第45页/共60页第四十六页，共61页。EXPANDAVAGAST第46页/共60页第四十七页，共61页。第47页/共60页第四十八页，共61页。对于转移性胃腺癌患者，如考虑使用曲妥珠单抗治疗，需确认HER2-neu检测结果赫赛汀赫赛汀曲妥珠单抗+化疗用于HE

11、R2-neu过表达(biod)的腺癌患者（联合顺铂+氟尿嘧啶类为1类，联合其他化疗方案为2B类，不推荐与蒽环类联合）第48页/共60页第四十九页，共61页。第49页/共60页第五十页，共61页。第50页/共60页第五十一页，共61页。第51页/共60页第五十二页，共61页。1来自24个国家3807 份肿瘤样本，中心实验室检测，3667份肿瘤样本被检，810 例 HER2 阳性，总的阳性率22.1%2HER2 阳性率在亚洲和欧洲人群中类似胃食管交界处肿瘤HER2阳性率高于胃癌（33.2%：20.9%）肠型胃癌高于弥漫型或混合胃癌（32.2%：6.1%/20.4%）3594例HER2 阳性患者按照

12、1:1的比例随机分成2组，6周期XP（5-FU或希罗达+顺铂）曲妥珠单抗（持续应用直到进展）ToGA第52页/共60页第五十三页，共61页。第53页/共60页第五十四页，共61页。局限性局限性HER2阳性(yngxng)只占21.7%价格昂贵价格昂贵需要需要(xyo)与与2药药化疗联合化疗联合有半数有半数HER2阳性使用曲阳性使用曲妥珠单抗无妥珠单抗无效效获益获益2.4月月HER2检测检测技术要求高技术要求高第54页/共60页第五十五页，共61页。化疗为晚期胃癌主要治疗方法化疗为晚期胃癌主要治疗方法(fngf)，但晚期胃癌联合化疗延长，但晚期胃癌联合化疗延长OS仅多仅多46月月手术为唯一可能根

13、治手术为唯一可能根治(gnzh)胃癌方法。但对于进展期胃癌，即使是胃癌方法。但对于进展期胃癌，即使是R0切除，中位无复发生存时间只有切除，中位无复发生存时间只有18月月胃癌全球常见恶性肿瘤，发病率居第胃癌全球常见恶性肿瘤，发病率居第4 4，死亡率居第，死亡率居第2 2未经治疗晚期胃癌中位生存期只有未经治疗晚期胃癌中位生存期只有3535月月直到直到2009年才真正有了胃癌第一个分子靶向药物：赫赛汀年才真正有了胃癌第一个分子靶向药物：赫赛汀第55页/共60页第五十六页，共61页。第56页/共60页第五十七页，共61页。胃癌胃癌(wi i)的治疗还有漫长的路要走的治疗还有漫长的路要走 第57页/共60页第五十八页，共61页。第58页/共60页第五十九页，共61页。第59页/共60页第六十页，共61页。NoImage